黃金明

尿道下裂術(shù)后尿瘺的處理對(duì)策

黃金明

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 南陽(yáng) 473058）

目的 探究并總結(jié)尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺的處理措施，提高尿道下裂術(shù)后尿瘺的治愈率。方法 對(duì)19例尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺患者，分別采用連續(xù)縫合“U”形皮瓣多層包埋法及改良Thiersch尿道成形術(shù)進(jìn)行尿道修補(bǔ)，同時(shí)行恥骨上膀胱穿刺造瘺轉(zhuǎn)流尿液，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素及血栓通靜脈滴注進(jìn)行治療?；仡櫺苑治銎渑R床資料。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6月～6年。1次修復(fù)成功16例，成功率84.21%；3例多發(fā)尿瘺者術(shù)后再次發(fā)生尿瘺,但均較術(shù)前減輕，延期1年后再次修補(bǔ)獲得成功；4例合并不同程度尿道狹窄，經(jīng)序貫性尿道擴(kuò)張后改善。全部患者隨訪至今尿線有力，陰莖外觀滿意。結(jié)論 提高尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺修補(bǔ)術(shù)的成功率，需從其成因著手。關(guān)鍵在于充分游離血運(yùn)良好的皮瓣、多層次的縫合覆蓋和必要的術(shù)后尿轉(zhuǎn)流；術(shù)者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)掌握技巧，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，?guī)范精細(xì)的手術(shù)操作，亦不可或缺。

尿道下裂；尿瘺；皮瓣；修補(bǔ)術(shù)；血栓通

[KEY WORDS] Hypospadias；Urinary fistula；Skin flap；Repair operation；Xueshuantong

尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形,多需行外科手術(shù)修復(fù)。尿瘺是尿道下裂修復(fù)術(shù)后最常見和最重要的并發(fā)癥[1]。發(fā)生率可達(dá)4%～20%，至今尚無(wú)一種技術(shù)可以完全避免尿瘺的發(fā)生[2]。治療方法仍以手術(shù)修補(bǔ)為主。本文對(duì)2010年05月～2016年04月我院收治的19例尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究并總結(jié)尿瘺的處理技巧和注意事項(xiàng)，提高尿道下裂術(shù)后尿瘺的治愈率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

本組19例。年齡3～12歲，平均6.5歲。全部患者均在尿道下裂修復(fù)術(shù)后或前次尿瘺修補(bǔ)術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行治療， 6例曾在外院接受過(guò)1～2次瘺修補(bǔ)手術(shù)。15例為單個(gè)瘺，4例為多個(gè)瘺。瘺口位于冠狀溝處3例，陰莖體部12例，陰莖陰囊交界處4例?？偗浛?5個(gè)，直徑5mm以內(nèi)者13個(gè)，5～10mm者7個(gè)，10 mm以上者5個(gè)。

1.2 手術(shù)方法

全部患者術(shù)前以尿道探子檢查尿道,排除尿道狹窄及尿道憩室,明確尿瘺的位置、數(shù)量及大小。若瘺口太小，可用注射器經(jīng)尿道外口注入無(wú)菌生理鹽水，同時(shí)壓迫尿道球部，噴水處即瘺孔。對(duì)多發(fā)性尿瘺首先將所有瘺口之間的連接組織剪除,使之成為一個(gè)瘺口。

1.2.1 連續(xù)縫合“U”形皮瓣多層包埋法 對(duì)瘺孔直徑10mm以內(nèi)者采用該法。以尿瘺口為中心,“U”形切開瘺口兩側(cè)的皮膚, 修剪瘢痕及不良組織,分別向兩側(cè)充分游離掀起皮瓣，使之大小足可以覆蓋瘺口。環(huán)形游離瘺口一周,將尿道瘺口皮膚以7-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合,并皮下組織加強(qiáng)縫合一層。將一側(cè)掀起之皮瓣表皮去除,覆蓋于尿瘺修補(bǔ)創(chuàng)面而縫合于對(duì)側(cè)皮瓣下起始部。再將另一側(cè)皮瓣覆蓋于對(duì)側(cè)皮瓣上，嚴(yán)密縫合皮緣。

1.2.2 改良的Thiersch尿道成形術(shù) 對(duì)瘺孔直徑10mm以上者采用該法。標(biāo)尺精細(xì)測(cè)量后，沿瘺孔上、下及一側(cè)邊緣切開3/4，保留另一側(cè)1/4皮膚的連續(xù)性，以此為基底，向外側(cè)作半圓形切口，掀起形成一帶血管蒂皮瓣，其大小與瘺孔相當(dāng)。分離皮下組織，向瘺孔側(cè)翻轉(zhuǎn)，使皮瓣表皮層面向尿道，以7-0 可吸收線與瘺孔對(duì)緣縫合修補(bǔ)尿道。兩側(cè)陰莖深筋膜再加固縫合一層。在已取皮瓣一側(cè)的對(duì)側(cè)作弧形切口，形成一基底寬廣的推進(jìn)皮瓣，充分游離皮下組織，使之達(dá)到與取皮瓣側(cè)皮膚切緣縫合時(shí)無(wú)張力為止。其余皮膚切口作相應(yīng)的修剪，嚴(yán)密縫合，造成內(nèi)外兩層縫合線裂不在同一投影平面而形成包埋。

術(shù)中均同時(shí)行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。術(shù)畢以凡士林網(wǎng)紗適當(dāng)加壓包扎陰莖。術(shù)后尿道內(nèi)不留置任何引流管,均常規(guī)應(yīng)用抗生素及血栓通靜脈滴注進(jìn)行治療。術(shù)后10～12天拆線；術(shù)后2周夾閉膀胱造瘺管試排尿，然后拔除。

2 結(jié) 果

全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6月～6年。1次修復(fù)成功16例，成功率84.21%；其中采用改良Thiersch尿道成形術(shù)修補(bǔ)瘺孔直徑10mm以上的5例均1次成功。 3例多發(fā)尿瘺者術(shù)后再次發(fā)生尿瘺,但均較術(shù)前減輕，延期1年后再次修補(bǔ)獲得成功；4例合并不同程度尿道狹窄，經(jīng)序貫性尿道擴(kuò)張后改善。全部患者隨訪至今尿線有力，陰莖外觀滿意。

3 討 論

尿道下裂屬于先天畸形，對(duì)患者生理、心理健康具有顯著影響，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，使其與正常生理狀態(tài)相接近。但尿道下裂修復(fù)手術(shù)操作精細(xì)，視野小，且多數(shù)患者系幼年男童，圍術(shù)期治療配合差，術(shù)后并發(fā)癥較多，諸如術(shù)后切口感染、尿道狹窄、尿瘺等，其中尤以術(shù)后尿瘺最為令術(shù)者頭疼，多需再次或多次尿瘺修補(bǔ)手術(shù)治療，有時(shí)患兒家長(zhǎng)不理解，易造成醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致多數(shù)基層醫(yī)院不愿開展此項(xiàng)手術(shù)。與尿道下裂的治療類似，目前仍沒(méi)有一種尿瘺修補(bǔ)術(shù)的成功率達(dá)到令人完全滿意的水平。手術(shù)失敗率高達(dá)15.5%～47%[3]。并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及并發(fā)癥所導(dǎo)致的多次手術(shù)，對(duì)患者造成長(zhǎng)期的生理心理影響[4]。如何有效降低尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，提高尿瘺發(fā)生后的治愈率，是學(xué)者們研究總結(jié)的焦點(diǎn)。

作者分析尿瘺修補(bǔ)失敗與尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺的發(fā)生有相同的影響因素：①尿道下裂與瘺口處皮膚長(zhǎng)期尿液浸漬，繼發(fā)尿性皮炎及瘢痕化，血運(yùn)差，易感染，皮膚、皮下組織薄弱，缺乏對(duì)新成形尿道的屏障保護(hù)；②用于新尿道的轉(zhuǎn)移皮瓣血管蒂保護(hù)不足，導(dǎo)致成型尿道血運(yùn)較差。皮瓣游離不充分,縫合時(shí)張力較高;③術(shù)后尿液引流不暢，致使縫合創(chuàng)面過(guò)早浸泡尿液導(dǎo)致感染；④術(shù)后尿道引流管或尿道支架留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，管道本身刺激致分泌物增加且不易排出，更易導(dǎo)致感染，且管徑較大者有影響血運(yùn)之嫌；⑤手術(shù)操作不夠精細(xì)，縫線質(zhì)量不高,局部刺激反應(yīng)大；⑥反復(fù)膀胱痙攣或陰莖勃起致切口裂開等。

提高尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺修補(bǔ)術(shù)的成功率，則需從導(dǎo)致修補(bǔ)失敗的因素著手。實(shí)踐中有如下體會(huì)：①尿瘺修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇尤為重要，尿瘺修補(bǔ)應(yīng)在前次手術(shù)后6個(gè)月以上即瘺口成熟后進(jìn)行，此時(shí)瘺口周圍炎癥反應(yīng)消退，瘢痕軟化，皮膚滋養(yǎng)血管網(wǎng)形成，組織血供好，縫合后不易缺血，抗炎及愈合能力強(qiáng)。本組患者尿瘺修補(bǔ)均在前次手術(shù)后6個(gè)月后實(shí)施，1次修復(fù)成功率達(dá)84.21%。②切取帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)，精準(zhǔn)測(cè)量，精細(xì)解剖，大小足夠，縫合時(shí)無(wú)張力，蒂部寬大，盡量避免電灼，將對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響降到最低。③尿瘺修補(bǔ)術(shù)后常規(guī)尿流改道，恥骨上膀胱穿刺造瘺簡(jiǎn)單易行[5]。改變傳統(tǒng)尿道置管引流的概念,盡量少用或不用尿道置管，且盡量不作藥液沖洗。尿管或尿道支架增加對(duì)尿道的刺激，易誘發(fā)尿道膀胱痙攣，導(dǎo)致壓力增高，進(jìn)一步導(dǎo)致吻合口裂開；藥液刺激、滲濕敷料及浸漬皮膚切口影響組織愈合，且易將尿道分泌物沖入組織間隙，感染機(jī)會(huì)增加。④手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，最好組成專門的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。秉承謹(jǐn)小慎微、精細(xì)操作的原則。術(shù)前充分做好評(píng)估與預(yù)判，根據(jù)尿瘺的大小、多少、位置等選擇恰當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)方法。多發(fā)尿瘺修剪融合為單個(gè)瘺口；小瘺口采用連續(xù)縫合“U”形皮瓣多層包埋法；大瘺口則采用改良的Thiersch尿道成形術(shù)，轉(zhuǎn)移皮瓣可選用相鄰的血運(yùn)豐富的陰莖或陰囊皮膚；過(guò)于復(fù)雜的尿瘺，如多次尿瘺修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)、多個(gè)瘺口無(wú)法融合、合并尿道狹窄、憩室等，則行標(biāo)準(zhǔn)的尿道修復(fù)成形術(shù)[6]。本組采用改良Thiersch尿道成形術(shù)修補(bǔ)瘺孔直徑10mm以上的5例均1次成功。⑤修補(bǔ)時(shí)強(qiáng)調(diào)連續(xù)內(nèi)翻縫合瘺口皮緣、多層覆蓋、交錯(cuò)縫合。多層覆蓋技術(shù)可提供多層的組織覆蓋新尿道,類似多層的防水層，可有效減少術(shù)后尿瘺的發(fā)生[7]。交錯(cuò)縫合，則使各層縫合緣不在一個(gè)縱面上，張力分散，利于愈合。使用顯微器械，選擇吸收好、強(qiáng)度高、刺激反應(yīng)少、更細(xì)的可吸收縫合線。⑥術(shù)后保持膀胱造瘺管通暢引流，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，應(yīng)用托特羅定、衛(wèi)喜康等緩解膀胱尿道痙攣，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及雌激素等抑制陰莖勃起。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組3例患兒年齡幼小，術(shù)后配合差，情緒反應(yīng)劇烈，因疼痛或痙攣導(dǎo)致致切口裂開，再發(fā)尿瘺。

除上述操作注意事項(xiàng)外，近年來(lái)，我們圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用血栓通靜脈滴注，進(jìn)一步改善瘺口局部血液循環(huán)，提高愈合率。血栓通主要成分為三七，三七具有止血與活血化瘀的雙向調(diào)節(jié)作用，降低血液黏度，抑制血小板聚集，可為創(chuàng)口提供充足的血供，促進(jìn)傷口愈合，提高尿瘺的修復(fù)成功率[8]。

尿瘺的修補(bǔ)方法很多，本文對(duì)尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺的成因及處理措施作了初步探討，相信隨著臨床工作者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及創(chuàng)新操作方法，必將進(jìn)一步提高尿道下裂術(shù)后尿瘺的治愈率。

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Treatment of urinary fistula after hypospadias surgery

HUANG Jinming
(Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Henan Province 473058,China)

0bjective To explore and summarize the treatment measures of urinary fistula after hypospadias repair surgery, improve postoperative urinary fistula cure rate. Method A total of 19 patients with urinary fistula after hypospadias repair surgery, using continuous suture "U" shaped flap multilayer embedding method and modified Thiersch urethroplasty for urethral repair and suprapubic cystostomy bypass urine, postoperative routine use of antibiotics and intravenous Xueshuantong treatment. Retrospective analysis of clinical data.Result All patients were successfully completed surgery, followed up from June to 6 years. 1 repair was successful in 16 cases, the success rate of 84.21%; 3 cases of multiple urinary fistula after operation recurrence of urinary fistula, but were significantly reduced, delayed again after 1 years of successful repair; 4 cases with different degree of urethral stricture, urethral dilatation after sequential improvement. All the patients were followed up so far, the urine line was strong, and the penis appearance was satisfactory.Conclusion Fistulous neoplasty improves the success rate of hypospadias repair surgery, need to start from the origin. The key lies in the suture to fully free good blood supply of the flap, multi-level coverage and necessary postoperative urine bypass surgery; constantly sum up experience and skills, select the appropriate treatment program, standardized operation of the fine, are indispensable.

黃金明（1974-），漢族,河南南陽(yáng)人，男，大學(xué)本科畢業(yè)，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科結(jié)石、腫瘤等疾病的微創(chuàng)治療。