易立文

臨床研究

支氣管鏡治療心胸外科患兒術(shù)后肺不張的臨床價值

易立文

目的 觀察采用支氣管鏡治療心胸外科患兒術(shù)后肺不張的臨床價值。方法 2012年6月至2015年12月湖南省兒童醫(yī)院心胸外科收治手術(shù)后發(fā)生肺不張患兒30例，予以施行支氣管鏡檢查，探究其治療效果情況。結(jié)果 治療后確認(rèn)檢查痊愈18例(56.0%)，好轉(zhuǎn)11例(36.7%)，未愈1例(3.3%)，治療總有效率達(dá)96.7%，且無相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 采用支氣管鏡治療心胸外科患兒術(shù)后肺不張，效果較為理想，安全性高，值得推廣使用。

肺不張； 心胸外科； 支氣管鏡； 兒童

心胸外科患者手術(shù)后常常引發(fā)的一種并發(fā)癥叫做肺不張，臨床發(fā)生率較高，最高可達(dá)10%[1]。兒童心臟手術(shù)患者因其自身的支氣管管道較細(xì)、呼吸平滑肌無力以及多數(shù)難以很好地配合手術(shù)的施行等常規(guī)性因素，導(dǎo)致支氣管內(nèi)部痰栓和血栓無法很好的導(dǎo)出，最終引起肺不張，且發(fā)病率高[2-3]。一旦患兒發(fā)生肺不張，可引起呼吸急促困難、血氧含量降低、感染及相關(guān)并發(fā)癥加重，甚至危及生命[4]。本研究針對本院2012年6月至2015年12月于心胸外科接受手術(shù)后發(fā)生肺不張的患兒，予以施行支氣管鏡進行治療，探究其臨床效果和安全性等問題，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2015年12月湖南省兒童醫(yī)院心胸外科收治手術(shù)后發(fā)生肺不張患兒30例，其中男16例，女14例；年齡5～15歲，5～7歲6例，>7～9歲8例，>9～11歲10例，>11～13歲4例，>13～15歲2例；伴有先天性膈疝4例，先天性心臟病22例，膈膨升3例，支氣管部擴張1例；所選病例均確診為單葉或多葉性肺不張患兒；肺不張部位：右肺上葉5例，中葉4例，下葉和中下葉各3例，左肺上葉6例，下葉和全肺各4例，左上伴右下葉1例；出現(xiàn)肺不張現(xiàn)象均在手術(shù)后5 d內(nèi)，主要臨床癥狀有發(fā)熱伴體溫上升(>38.5 ℃,52.03%)、咳嗽咳喘伴有咳痰(71.35%)、呼吸急促困難(53.26%)，無明顯臨床癥狀(15.22%)以及多數(shù)患兒均伴有的中性粒細(xì)胞數(shù)目上升(92.59%)。所有患兒在吸氧狀態(tài)下血氧飽和度均高90%，心率每分鐘均<120次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用小兒呼吸病學(xué)》中肺不張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肺不張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡5～15歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對治療藥物過敏者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病者；(3)有精神疾病者；(4)肝腎功能不全者。

1.5 治療方法 所有患兒均于手術(shù)后給予常規(guī)性治療，治療時長4 d左右，部分患兒若癥狀緩解不明顯，可依照檢查結(jié)果決定是否進行支氣管鏡的檢查。施行支氣管鏡檢查前后，備好高濃度的氧氣，同時，操作過程中實時進行心電圖和血氧飽和濃度檢測。少數(shù)患兒配合度不高，可適度給予鎮(zhèn)靜劑(術(shù)前靜脈注射咪唑安定，劑量為0.05～0.07 mg/kg)。術(shù)中所有操作均嚴(yán)格按照相關(guān)操作指南進行。支氣管鏡型號為日本VP4400型纖維支氣管鏡。按操作次序的不同，嚴(yán)格對各級支氣管情況進行檢查，查明受阻的具體位置，取此處分泌物，采樣，送至細(xì)菌培養(yǎng)，同時注意反復(fù)多次地抽取該部位的分泌物[5]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：治療后3 d內(nèi)，對患兒進行檢查，肺部完全擴張，且臨床癥狀不明顯；(2)好轉(zhuǎn)：肺部擴張不完全，但臨床癥狀稍微明顯；(3)未愈：肺部既未擴張，癥狀也未減輕[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 檢查情況 本研究中所選患兒總施行支氣管鏡檢查次數(shù)共35次，其中施行3次檢查者2例，2次檢查者6例，1次檢查者17例。鏡下檢查顯示，病變位置豁膜后發(fā)生充血，后出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，管腔內(nèi)部有明顯的黏性分泌物形成；2例患兒支氣管發(fā)生輕微彎折、變形；所選患兒經(jīng)檢查后，均確診為發(fā)生感染。支氣管鏡手術(shù)中無相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生30例，出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降4例，均取出支氣管鏡并增加供氧濃度，血氧飽和度很快恢復(fù)正常。

2.2 病原學(xué)檢查 本研究中所有患兒均經(jīng)支氣管鏡抽取痰液送至病原學(xué)培養(yǎng)，計29例次。其中培養(yǎng)結(jié)果為陽性11例次，分離得到病原體12株。

2.3 支氣管鏡臨床療效 所有患兒經(jīng)治療后，確認(rèn)檢查痊愈18例(56.0%)，好轉(zhuǎn)11例(36.7%)，未愈1例(3.3%)，治療總有效率達(dá)96.7%，且無相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。確認(rèn)未愈的患兒術(shù)前檢查肺部發(fā)生相關(guān)感染，鏡下檢查3次，末次檢查后出院。

3 討論

肺不張臨床上多為感染性肺不張，是心肺手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一。兒童患者發(fā)病的主要原因[8-10]可歸結(jié)為：兒童支氣管管腔較細(xì)且狹窄，淋巴管較為豐富，比成人更容易引起阻塞；少數(shù)患兒不能很好地將痰液排除，引起分泌物集聚于管道，進而引起阻塞的發(fā)生；而伴有相關(guān)疾病如心臟病，或肺部發(fā)生相關(guān)感染情況的患兒在術(shù)后更容易導(dǎo)致肺不張；就心肺手術(shù)而言，其體外循環(huán)創(chuàng)傷性較大，手術(shù)麻醉時間久，麻醉結(jié)束時容易發(fā)生誤吸現(xiàn)象；同時，由于兒童患者的特殊性，多數(shù)治療時的配合度不高。若患兒發(fā)生較為嚴(yán)重的肺不張，處理的及時性與有效性是保證其能否治愈的關(guān)鍵性，若處理不夠及時，或采取的治療方法不得當(dāng)，則可能會危及到患兒的生命安全。綜上所言，采取合理、及時且有效的治療手段顯得尤為重要。本研究中30例患兒經(jīng)吸痰以及肺部灌洗后，2～3 d進行復(fù)查，總有效率達(dá)96.7%，提示經(jīng)支氣管鏡檢查對于患兒肺不張治療的臨床效果較為理想。

支氣管鏡檢查時，取鏡下所檢樣品，送至培養(yǎng)，不易造成污染低，可信度較高[11]，分析致病菌的檢查結(jié)果和藥物過敏的檢測結(jié)果進行用藥，提高療效的同時也減少了臨床治療的耗時。

采用支氣管鏡進行治療，對于兒童心肺手術(shù)后發(fā)生的肺不張相關(guān)性問題也應(yīng)著重考慮。有研究報道稱，采用支氣管鏡配合肺不張的臨床治療，并發(fā)癥的發(fā)生概率變少[12]。對于兒童患者而言，緩解其緊張情緒很重要。本研究中，筆者適當(dāng)?shù)夭捎眯┝康逆?zhèn)靜劑，同時注意氧氣的供給，并實時監(jiān)測各項指標(biāo)變化情況，效果較為理想。灌洗操作時，因小兒氣道和肺容量小的特點，每次灌洗時，灌洗液量不超過10 mL。另外值得注意的是，心肺手術(shù)和肺不張發(fā)生時，呼吸系統(tǒng)受到較明顯的影響，同時由于兒童患兒的特殊性，因而在血氧飽和度<低于80%時，應(yīng)終止操作并退出支氣管鏡，增加供氧量，待血氧飽和度升至90%，心率恢復(fù)到正常范圍后，重新進行插管操作。

綜上所述，支氣管鏡的采用對于心胸外科患兒手術(shù)后肺不張的臨床治療，具有理想的效果，安全性高，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical value of bronchoscopy in the treatment of postoperative pulmonary atelectasis in children undergoing thoracic surgery

YI Liwen.

Cardiothoracic Surgery, Hunan Provincial Children's Hospital, Changsha 410007，China

Objective To evaluate the clinical value of bronchoscopy in the treatment of postoperative atelectasis in children with cardiothoracic surgery.Methods From June 2012 to December 2015, 30 children with pulmonary atelectasis after surgery were admitted to Hunan Provincial Children's Hospital, and bronchoscopy was performed to investigate the therapeutic effect.Results After treatment, 18 cases(56.0%) were cured, 11 cases(36.7%) improved, and 1 case(3.3%) failed. The total effective rate was 96.7%. No adverse reactions occurred.Conclusion Bronchoscopy is a safe and effective treatment for postoperative atelectasis in children receiving cardiothoracic surgery. It is worthy of being popularized.

Atelectasis; Cardiothoracic surgery; Bronchoscopy; Children

410007 湖南 長沙，湖南省兒童醫(yī)院心胸外科

易立文(1980-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：兒童心胸外科疾病的治療，E-mail：thinkmail1@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.009

R563.4

A

1674-3865(2016)06-0581-03

2016-07-25)