趙璠，賀琳晰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房，沈陽 110004）

·短篇論著·

高頻機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患兒的護理體會

Nursing Experiencein the High Frequency Ventilation Treatmentof Children with Acute Respiratory Distress Syndrome

趙璠，賀琳晰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房，沈陽 110004）

回顧性分析9例小兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患兒高頻振蕩機械通氣的護理措施。結(jié)果7例患兒順利撤機，救治成功，另2例死亡。認為護理過程中應熟練掌握機械通氣的操作規(guī)程，隨時監(jiān)測病情，合理有效管理氣道，合理使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、營養(yǎng)支持及抗生素，這些措施都是ARDS患兒搶救成功的關(guān)鍵。

急性呼吸窘迫綜合征；高頻振蕩；機械通氣；護理

機械通氣（mechanical ventilation，MV）是用于搶救危重患者不可缺少的一種治療手段。高頻機械通氣（high frequency ventilation，HFV）是20世紀六七十年代得到實驗和臨床驗證的通氣技術(shù)，主要包括高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻射流阻斷通氣和高頻振蕩通氣。高頻振蕩通氣是目前所有高頻通氣中頻率最高的，為15～17 Hz，因在重癥急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）治療具有一定優(yōu)勢，近年來頗受關(guān)注［1］。本研究回顧性分析9例ARDS患兒高頻振蕩機械通氣的護理措施，探討小兒ARDS患者高頻振蕩機械通氣時的護理方法及效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院兒科重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）2013年12月至2014年4月收治應用高頻震蕩機械通氣患兒9例，其中男7例，女2例，年齡5個月～6歲，平均年齡24個月?；純壕?012年修訂的ARDS診斷標準（柏林標準）［2］。原發(fā)病主要為麻疹合并重癥肺炎及血液病繼發(fā)肺部感染，均合并ARDS。其中合并氣胸4例，合并皮下氣腫2例。HFV期間發(fā)生氣胸1例。7例患兒順利撤機，改為常頻機械通氣，后病情好轉(zhuǎn)順利出院；2例患兒死亡。死亡患兒也由HFV順利改為常頻機械通氣，但均為血液病繼發(fā)肺部感染出現(xiàn)感染性休克，最終因感染過重多臟器功能衰竭而死亡。9例患兒HFV時間為19～97.5 h，平均64.9 h。

1.2 方法

本組患兒均在常頻機械通氣維持正常氧供需要較高氣道壓力（一般在平均氣道壓＞12 cmH2O）時改用高頻振蕩機械通氣。初始參數(shù)設定范圍是：吸入氧濃度90%～100%，平均氣道壓28～30 cmH2O，吸呼比1∶2，振幅55～65 cm，頻率6～8 Hz。根據(jù)患兒病情變化及血氣分析變化進行呼吸機參數(shù)的調(diào)整。

2 護理

2.1 隨時監(jiān)測病情

HFV患兒需要嚴密監(jiān)測病情變化，及時給予相應處理。ARDS患者多在發(fā)病后24～48 h達到疾病高峰，是患者死亡的高發(fā)時間段，因此患兒進入PICU后的24～48 h至關(guān)重要［3］?；純簯?4 h床旁監(jiān)護，密切觀察呼吸、循環(huán)及意識情況，實時監(jiān)測患兒的心電圖、血氧飽和度、血壓、心率變化，定時監(jiān)測血氣離子分析、肝腎功能、心肌酶、凝血功能變化，并注意復查床旁胸片，及時評估患兒的臟器功能情況。

2.2 應用動靜脈留置針

HFV的ARDS患兒因病情較重，常常存在循環(huán)功能障礙，需要頻繁采集動脈血來監(jiān)測血氣分析，而且多數(shù)患兒需要動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，因此應留置動脈管針以減輕對患兒頻繁采集血液的刺激，減輕痛苦，降低交叉感染的風險。同時此類患兒用藥較多，靜脈輸液量較大，需要靜脈通路較多，而患兒本身循環(huán)較差，為了減少穿刺對患兒的刺激，減輕痛苦，常常進行中心靜脈置管。

2.3 氣道管理

2.3.1 管路：HFV患兒應在使用高頻呼吸機前檢查呼吸機管路是否連接正確，加溫濕化罐內(nèi)蒸餾水的量是否在標準刻度范圍內(nèi)，測試管路的密閉性，遵照醫(yī)囑設置參數(shù)。

2.3.2 體位：HFV患兒的體位很重要，床頭抬高20°～30°以減少返流及吸入性肺炎的發(fā)生，2 h變動體位1次，可按左側(cè)、右側(cè)、俯臥位順序進行變換。針對ARDS患兒特殊的生理特點，俯臥位通氣在臨床應用于輔助治療ARDS［4］。研究顯示［5］，俯臥位通氣不僅能顯著改善ARDS患兒的氧合狀況，且治療結(jié)束后8 h仍能維持較高氧合?，F(xiàn)在對應用俯臥位通氣最佳時間及持續(xù)時間上尚無統(tǒng)一標準，大多根據(jù)經(jīng)驗確定，一般俯臥2 h?；純悍頃r應嚴密觀察心率、血壓及血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢，防止管道扭曲、脫出和過度牽拉。

2.3.3 吸痰：有效吸痰是清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。當出現(xiàn)呼吸機高壓報警時，心電監(jiān)護提示血氧飽和度下降時，查體可見雙肺聽診聞及痰鳴音時以及患者咳嗽有痰時，均應立即吸痰。由于高頻振蕩通氣是在呼吸回路中產(chǎn)生了具有一定振幅和頻率的振動壓，使肺泡充盈并支持肺泡，避免由于肺部疾病塌陷。因此，在護理過程中應盡量避免呼吸機斷開，保持氣道的密閉性，故在高頻振蕩通氣患兒治療過程中應使用密閉式吸痰包。同時吸痰動作應迅速輕柔，每次吸引時間應＜15 s。吸痰過程中應嚴密觀察患兒的生命體征變化及耐受情況，并注意觀察痰液性質(zhì)及量，注意插入吸引管是否有阻力，做好交接班。

2.3.4 氣道濕化：氣道濕化的目的是保持氣道的溫濕度，保持氣道的生理功能及稀釋呼吸道分泌物，有利于痰液的咳出。有效濕化可以避免氣道分泌物干燥結(jié)痂而阻塞氣道，但是也要防止因濕化過度而引起分泌物過多，造成人機對抗［6］。一般呼吸機上均帶有加溫濕化器，可以調(diào)節(jié)監(jiān)控，保證患者吸入有一定溫、濕度的氣體。調(diào)節(jié)溫度顯示35～37℃，使接水瓶垂直位于管路的最低處，及時傾倒冷凝水以避免管路內(nèi)積水返流。注意隨時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水使其處于適宜水位。濕化滿意標準為痰液Ⅰ～Ⅱ度。

2.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑

機械通氣時部分患兒因不能耐受氣管插管及人工吸痰等操作，往往會出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、恐懼等表現(xiàn)，故在HFV時常常需靜脈給予持續(xù)鎮(zhèn)靜肌松處理。本研究中，9例患兒均應用咪達唑侖聯(lián)合羅庫溴銨持續(xù)靜脈輸液治療。

2.5 加強基礎(chǔ)護理

應用HFV患兒多處于鎮(zhèn)靜劑和肌松劑聯(lián)合作用下，因此，口腔分泌物較多、口腔清潔度下降、口腔內(nèi)微生物增加，易發(fā)生口腔感染，加重肺部炎癥。因鎮(zhèn)靜、肌松作用，患兒排尿功能會受到影響，泌尿系感染發(fā)生概率明顯升高。因此，每天要做好口腔、會陰及皮膚的護理。同時要每日更換氣管插管位置，左右口角交替，避免口唇破潰及感染。同時ARDS患兒機體組織處于高分解狀態(tài)，加強營養(yǎng)支持至關(guān)重要。長期營養(yǎng)不良、能量攝入不足會導致患兒免疫功能和抵抗力的下降，因此要盡量保證能量供給，盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

綜上所述，與常規(guī)機械通氣比較，高頻振蕩通氣在改善氧合和防止肺損傷發(fā)生方面具有潛在優(yōu)勢，是搶救ARDS危重患兒的一種重要通氣方式，合理的呼吸機模式及參數(shù)調(diào)節(jié)是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。優(yōu)質(zhì)的護理是提高患兒生存率、改善患兒生存質(zhì)量的重要手段。對ARDS患兒進行HFV時，有效的綜合臨床護理可以顯著提高患兒的治愈率，減少不良預后的發(fā)生。護理過程中病情的隨時監(jiān)測、動靜脈留置針的應用、合理有效的氣道管理、鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的合理使用、感染的預防、營養(yǎng)的支持及抗生素的合理使用，都是搶救成功的關(guān)鍵，值得在臨床中推廣應用。

［1］詹慶元.高頻振蕩通氣在治療急性呼吸窘迫綜合征中的地位［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（10）：740-741.

［2］Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533

［3］王建云，胡成平.急性呼吸道窘迫征診治及護理進展［J］.現(xiàn)代護理，2005，11（2）：98-100.

［4］夏玲華，薛筷明.急性呼吸窘迫綜合征在肺灌洗后行俯臥位通氣的療效觀察［J］.護理與康復，2008，7（7）：485-486.

［5］李曉嵐，高景利，閏秀縱，等.俯臥位機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥的研究［J］.疑難病雜志，2008，7（8）：460-462.

［6］劉艷娟.小兒機械通氣護理體會［J］.按摩與康復醫(yī)學，2012，3（10）：96.

（編輯 武玉欣）

R725.6

A

0258-4646（2016）02-0167-02

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.017

趙璠（1979-），女，護師，本科.

賀琳晰，E-mail：helx@sj-hospital.org

2015-09-23

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