張杰，　劉凌萍，　楊芳，　張?zhí)柦q，　陳文娟

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院特檢科

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臨床研究

小兒繼發(fā)性腸套疊的超聲特征

張杰，劉凌萍，楊芳，張?zhí)柦q，陳文娟

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院特檢科

【摘要】目的總結(jié)小兒繼發(fā)性腸套疊的超聲表現(xiàn)，為臨床治療方案提供一定的依據(jù)。方法2011年1月至2014年1月湖南省兒童醫(yī)院特檢科檢查確診為繼發(fā)性腸套疊患兒43例，均在術(shù)前經(jīng)超聲診斷并行手術(shù)病理證實，總結(jié)不同原發(fā)病的兒童繼發(fā)性腸套疊的超聲表現(xiàn)。結(jié)果腸道淋巴瘤6例，腸息肉10例，腸源性囊腫8例，梅克爾憩室7例，克隆恩病3例，闌尾炎2例，過敏性紫癜3例，出血壞死性小腸炎2例，血管脂肪瘤1例，先天性小腸狹窄1例。結(jié)論對于小兒繼發(fā)性腸套疊，超聲可以發(fā)現(xiàn)及確診部分原發(fā)病，是尋找套疊原因的首選檢查方法，且嬰兒繼發(fā)性腸套疊的原發(fā)病以腸源性囊腫多見；學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童以腸息肉、梅克爾憩室多見，學(xué)齡兒童反復(fù)腸套患兒需排查腸道淋巴瘤、克隆恩病，新生兒腸套疊需排除先天性小腸狹窄。

【關(guān)鍵詞】繼發(fā)性腸套疊；超聲特征；兒童

腸套疊是兒童最常見的急腹癥之一，可分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊。繼發(fā)性腸套疊是指腸道本身的病變引起的腸道功能紊亂形成套疊，它有自行復(fù)位、反復(fù)復(fù)發(fā)、治療更棘手的特征，如果能提高術(shù)前繼發(fā)性腸套疊的診斷率，則可以盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變，使患兒得到及時的治療，從而減少患兒反復(fù)腸套疊及空氣灌腸所帶來的痛苦和放射線傷害。本研究擬對術(shù)前經(jīng)超聲診斷并行手術(shù)病理證實的43例繼發(fā)性腸套疊行病例資料進(jìn)行分析，總結(jié)不同原發(fā)病的腸套疊的超聲表現(xiàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月至2014年1月湖南省兒童醫(yī)院特檢科檢查確診為繼發(fā)性腸套疊患兒43例，其中男25例，女18例；年齡1個月至13歲，2歲以內(nèi)的18例，占41.9%；臨床表現(xiàn)均有腹痛、嘔吐、腹部包塊，有果醬樣血便18例；反復(fù)套疊3次以上的13例，占30.2%；行2次手術(shù)的1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用小兒外科學(xué)》中繼發(fā)性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合繼發(fā)性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～13歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)腸道腫瘤；(2)蛔蟲性腸梗阻、手術(shù)后腸粘連；(3)急性闌尾炎。

1.5檢查方法采用GE Vivid-E9彩色多普勒超聲儀，用2～5凸陣探頭及7～10 MHz線振探頭。先用低頻探頭常規(guī)掃查腹部發(fā)現(xiàn)腸套疊，再用高頻探頭重點掃查病灶區(qū)域。觀察并記錄包塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血運情況。

2結(jié)果

2.1超聲診斷結(jié)果43例橫斷面均呈“同心圓”征象，縱切呈“套筒征”，術(shù)前均確診腸套疊。進(jìn)一步觀察套入部頭端：(1)6例病變示同心圓包塊一端局部腸壁增厚，層次及邊界不清，回聲減低，呈極低無回聲，彩色下可見豐富的血彩(圖1，見封三)；有2例同時伴有多處小同心圓征，有2例套頭處可見融合的淋巴結(jié)聲像，回聲極低，淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)顯示不清(圖1，見封三)。(2)2例套頭處見多處花瓣放射狀分布的低回聲腫塊(圖2，見封三)；2例結(jié)節(jié)呈周邊低回聲，中間呈稍強回聲區(qū)，彩色下可見少許條狀血彩(圖3，見封三)；6例結(jié)節(jié)內(nèi)見細(xì)小囊腔，彩色下血彩豐富(圖4，見封三)；(3)8例套頭探及囊腫(圖5，見封三)；(4)3例套入腸管及周圍腸管壁腫脹，腸黏膜內(nèi)不光滑，回聲增強(圖6，見封三)；(5)7例套頭邊腸管內(nèi)可見一稍低回區(qū)，彩色下低回聲區(qū)內(nèi)可見豐富的血彩(圖7，見封三)；(6)2例套疊內(nèi)可見一管狀低回聲區(qū)(圖8，見封三)；(7)2例套頭內(nèi)可見不規(guī)則液暗區(qū)，套頭腸壁增厚，層次欠清(圖9，見封三)；(8)3例套入腸壁全層增厚，回聲減低，結(jié)構(gòu)層次模糊，伴有腹腔內(nèi)廣泛的腸壁增厚(圖10，見封三)。(9)1例套入腸腔內(nèi)可見的異常強回聲；(10)1例除同心圓征外伴腸管內(nèi)未見明顯腸氣回聲。

2.2手術(shù)及病理診斷結(jié)果腸道淋巴瘤6例，腸息肉10例，腸源性囊腫8例，梅克爾憩室7例，炎癥性腸病3例，闌尾炎2例，出血性壞死性小腸炎2例，過敏性紫癜3例，血管脂肪瘤1例，先天性小腸狹窄1例。23例患兒術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病占53%，其中18例準(zhǔn)確做出病理學(xué)診斷。10例術(shù)前超聲只診斷腸套疊，但未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病因，其中梅克爾憩室7例。

3討論

小兒繼發(fā)性腸套疊很少見，僅為腸套疊的5%，多為2歲以上的兒童[2-3]。小兒繼發(fā)性腸套疊是由于美克爾憩室、腸重復(fù)畸形、腸息肉等原因造成局部腸腔狹窄，作為起始點形成腸套疊，易反復(fù)發(fā)作[4]。本研究病理結(jié)果示腸道淋巴瘤致繼發(fā)性腸套疊，病理類型以B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤多見，患兒年齡3～13歲，本組超聲示腹腔多處腸壁實質(zhì)非均質(zhì)性腫塊，腸壁不均勻性增厚，腸壁結(jié)構(gòu)層次不清，腸腔狹窄，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)融合，回聲低，邊界清晰，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失或結(jié)構(gòu)模糊，腹膜后淋巴結(jié)腫大，彩色下可見腸壁非均質(zhì)性腫塊可見豐富的血彩(圖1)。有文獻(xiàn)描述腸道淋巴瘤超聲示腸壁明顯增厚，回聲減低、較均勻，呈環(huán)形、馬蹄形、半環(huán)形。彩色下增厚腸壁可見“血管瘤”樣血彩[5]。有文獻(xiàn)指出腸道淋巴瘤好發(fā)于5歲以上的患兒，且需與回腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤和回盲部類癌相鑒別[6]。腸息肉致繼發(fā)性腸套疊，患兒年齡2～10歲，病理類型有P-J綜合征3例，幼年型息肉5例，增生性息肉2例。P-J綜合征又稱黑色素斑-腸息肉綜合征，是以口周皮膚、唇、頰黏膜和指趾末端黑色素沉著及消化道多發(fā)息肉為特征的常染色體顯性遺傳性疾病[7]。本組超聲示套入腸腔內(nèi)見多處花瓣放射狀分布的低回聲腫塊，邊界清，內(nèi)回聲不均勻，低回聲結(jié)節(jié)似可見蒂并與腸壁相連(圖2)；幼年型息肉(病)的結(jié)節(jié)內(nèi)有多發(fā)細(xì)小囊腔(圖4)。二者彩色多普勒血流顯像均血供豐富(圖2、4)，且部分可見蒂結(jié)構(gòu)；增生性息肉的結(jié)節(jié)周邊低回聲，中間呈稍強回聲區(qū)，彩色下可見少許條狀血彩(圖3)。

腸源性囊腫致繼發(fā)性腸套疊，本組超聲示套頭上可見一囊性暗區(qū)，呈類圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，壁薄似腸壁肌層，張力高，彩色下液暗區(qū)周邊可見條狀血彩，液暗區(qū)內(nèi)無血彩(圖5)，有1例囊性暗區(qū)內(nèi)充滿了細(xì)小強光點。但有個別囊腫形態(tài)不規(guī)則，需要梅克爾憩室和腸壁壞死積液聲像相鑒別。

梅克爾憩室致繼發(fā)性腸套疊，本組患兒年齡在4個月至7歲，反復(fù)復(fù)發(fā)3次以上，空氣復(fù)位成功后仍有血便，伴有貧血。超聲直接診斷率較低，均在空氣灌腸后再行復(fù)查時診斷。梅克爾憩室是胚胎期卵黃管退化不全所遺留的一種較常見的小腸發(fā)育畸形，發(fā)病率2%[1，8]。本組超聲示套入腸管壁內(nèi)可見無結(jié)構(gòu)的低回聲區(qū)(圖7)，彩色下低回聲區(qū)內(nèi)可見豐富血彩，也有文獻(xiàn)提出憩室有異常增多的血流信號[8-9]。

克隆恩病致繼發(fā)性腸套疊，本組患兒年齡均在5歲以上，體型消瘦，排便習(xí)慣時而便秘時而腹瀉，腸套疊反復(fù)復(fù)發(fā)10余次，有1例患兒行手術(shù)治療2次，超聲直接診斷率低，本組均為空氣灌腸后復(fù)查時超聲顯示腸壁節(jié)段性均勻性，不對稱性增厚，腸壁僵硬，腸壁內(nèi)膜不光滑，回聲增強(圖6)，腸腔狹窄，常發(fā)生在回腸末端回盲區(qū)，彩色下增厚腸壁可見豐富的血彩，這與杭桂芳[10]的報道一致。

因此對于3歲以上反復(fù)多次腸套疊的患兒應(yīng)在套疊復(fù)位1周后，進(jìn)一步觀察回盲部及末段回腸情況，尋找誘因，排除梅克爾憩室、克隆恩病，避免漏診同時需與腸結(jié)核相鑒別。

腫大闌尾炎致繼發(fā)性腸套疊，患兒除了腹痛、嘔吐外，伴有發(fā)熱，無明顯便血，年齡在2歲以上，超聲示套入腸管內(nèi)可見管狀回聲，彩色下管狀回聲內(nèi)未見明顯血彩(圖8)。

出血壞死性小腸炎致繼發(fā)性腸套疊，均有便血，本組超聲示腸壁增厚，腸壁層次不清(圖9)，伴有腸管擴(kuò)張，腹腔積液。

過敏性紫癜致腸套疊，本組患兒5～7歲，有過敏性紫癜病史，均無便血，有明顯腹痛，體查時四肢可見紫癜，腹肌緊張。本組超聲示套入腸壁腫脹增厚，回聲減低，壁內(nèi)可見蜂窩狀細(xì)小囊性暗區(qū)，腸壁結(jié)構(gòu)模糊，套入腸壁間可見透聲差液暗區(qū)。彩色下顯示水腫增厚的腸壁血管增多、增粗，血流較周圍正常腸壁血流豐富(圖10)，這與胡原等[11]報道的腹型紫癜的腸壁改變一致。出血壞死性小腸炎與腹型紫癜所致腸套疊，均為腸壁出血壞死型，可通過病史相鑒別，且出血壞死性小腸炎所致套疊患兒年齡偏小。

血管脂肪瘤致腸套疊1例，本組超聲示套入腸腔內(nèi)可見異常強回聲區(qū)，彩色下可見豐富的血彩，同心圓腫塊活動度較大，套入的兩層腸管之間可見液體通過。病理結(jié)果示小腸漿膜層血管脂肪瘤，腫瘤致腸壁向腸腔突起呈息肉狀結(jié)構(gòu)，腸黏膜組織明顯水腫最終致套疊。

先天性小腸狹窄致腸套疊1例，本組超聲示小腸套疊，小同心圓征，直徑約30 mm，套入腸管及周圍腸管內(nèi)腸氣少或無。對于新生兒套疊在臨床極少見，需警惕。

總之，小兒繼發(fā)性腸套疊的原因多樣，超聲檢查時可以確診腸套疊及診斷部分繼發(fā)性腸套疊根本原因，為臨床診療提供一定價值的依據(jù)。

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(本文編輯：劉穎)

Sonographic features of children with secondary intussusception

ZHANGJie，LIULingping，YANGFang，ZHANGHaorong，CHENWenjuan.

HunanChildren′sHospital，Changsha410007，China.

【Abstract】ObjectiveTo summarize the sonographic findings of children with secondary intussusception and provide a basis for clinical treatment.MethodsThe sonographic features generated by the causes in 43 cases of secondary intussusceptions in children in Hunan Children′s Hospital from January 2011 to January 2014 were retrospectively analysed and summarized,which were diagnosed by preoperative ultrasound and confirmed by surgery and pathology.ResultsIntestinal lymphoma was found in 6 cases,and there were 10 cases of colon polyps and 8 cases of enterogenous cyst;the Meckler′s diverticulum was found in 7 cases,and there were 3 cases of Crohn′s disease,2 cases of appendicitis and 3 cases of allergic purpura;small hemorrhage necrotizing enteritis was found in 2 cases,blood vessel lipoma in 1 case,congenital intestinal stenosis in 1 case.ConclusionFor children with secondary intussusception,ultrasound can be used to confirm part of the primary disease,which could be the best option for detecting the cause of intussusception.In infants with secondary intussusception,often the primary disease is enterogenous cyst;in preschool children and school-age children,intestinal polyps and Merkel diverticulum are common;school-age children and children with recurrent intussusception need to be checked for the intestinal lymphoma and Crohn′s disease while congenital intestinal stenosis should be ruled out in intestinal stenosis.

【Keywords】Secondary intussusception;Ultrasonographic features；Children

作者簡介：張杰(1984-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒疾病的超聲檢查通訊作者：陳文娟，E-mail：zhangjieyisheng888@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.019

【中圖分類號】R726

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)02-0182-03

(收稿日期：2015-08-03)