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Charles Miller Fisher原則

2012年4月，國(guó)際神經(jīng)病界巨匠，美國(guó)哈佛大學(xué)教授Charles Miller Fisher(以下簡(jiǎn)稱(chēng)CMF)逝世，終年99歲。CMF是神經(jīng)病學(xué)家和神經(jīng)病理學(xué)家，他在諸多方面的貢獻(xiàn)影響了當(dāng)代神經(jīng)病學(xué)，包括：對(duì)腔隙性梗死的臨床和病理學(xué)描述、對(duì)Miller Fisher綜合征的臨床和病理學(xué)描述、闡明動(dòng)脈夾層也是卒中的機(jī)制、闡明房顫導(dǎo)致卒中的機(jī)制、明確了丘腦和小腦出血的臨床和病理學(xué)表現(xiàn)、報(bào)道偏頭痛是老年人卒中樣事件的重要原因以及基于CT觀察建立了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣嚴(yán)重程度的Fisher評(píng)分。2012年第9期Arch Neurol雜志[1]發(fā)表了著名腦血管病學(xué)家Caplan、Mohr和Ackerman合寫(xiě)的紀(jì)念文章，介紹其生平、貢獻(xiàn)和工作特點(diǎn)。文末附Caplan教授對(duì)在1982年歡送Fisher正式退休慶典中與會(huì)的Fisher的同事和學(xué)生的談?wù)搩?nèi)容進(jìn)行的歸納，總結(jié)為Fisher原則。Fisher并未談到過(guò)這些原則，但從他的行動(dòng)和方法中大家均能體會(huì)到?，F(xiàn)摘要翻譯供讀者參考。

(1)臨床也是實(shí)驗(yàn)室，認(rèn)真研究患者。臨床觀察需要時(shí)間和耐心，其方法應(yīng)像實(shí)驗(yàn)室工作一樣嚴(yán)謹(jǐn)?？梢栽诓杉∈泛团R床觀察過(guò)程中產(chǎn)生假設(shè)，然后設(shè)計(jì)病床邊可行的實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)或推翻假設(shè)。

(2)在病床旁發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并立即解決。只要有可能，不要留下“可能”。也許明天患者的情況就可能大不相同，以致失去回答重要問(wèn)題的機(jī)會(huì)。但一個(gè)松散、不精確的臨床問(wèn)題通常無(wú)法被實(shí)驗(yàn)室研究所闡明或解決。

(3)做出假設(shè)然后盡可能去推翻它，或在接受它之前找到例外的情況。CMF對(duì)于一個(gè)概念或正式闡述總在提出這個(gè)概念多年才正式發(fā)表。在這段時(shí)間里，他會(huì)不斷檢驗(yàn)新概念的不足和缺陷。他同樣會(huì)很謹(jǐn)慎地談到一個(gè)沒(méi)有被時(shí)間和質(zhì)詢(xún)檢驗(yàn)過(guò)的概念。

(4)總是在做一件或幾件事，這將使每天的生活更有意義。假設(shè)一旦建立，在病床旁或診所收集數(shù)據(jù)的工作就開(kāi)始了。即便患者的病情與目前研究無(wú)關(guān)，也可以作為對(duì)照組。而且“正?！被颊吣芙探o我們通常怎樣完成臨床實(shí)踐，怎樣分析病史，怎樣解釋圖像?？梢栽谟龅降拿恳焕颊呱砩汐@取經(jīng)驗(yàn)。

(5)在做出一個(gè)診斷前，想想此病5個(gè)最常見(jiàn)的表現(xiàn)(包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果)。如果在這個(gè)患者不滿(mǎn)足其中的至少3個(gè)，那這個(gè)診斷很可能是錯(cuò)的。

(6)定量、精確描述。其他人需要從對(duì)一個(gè)患者口頭或手寫(xiě)的記錄中了解其情況。而且，當(dāng)患者數(shù)個(gè)月或數(shù)年后重新檢查時(shí)，你需要與你之前的記錄相比較?！捌脚P時(shí)，患者可以將腿抬高到6英寸并堅(jiān)持10 s”比簡(jiǎn)單地說(shuō)患者腿部有中度無(wú)力要直觀地多。

(7)病例的細(xì)節(jié)十分重要，能夠分析病例是專(zhuān)家與熟練工人的區(qū)別。例如，對(duì)卒中發(fā)病急緩的精細(xì)描述經(jīng)常能幫助區(qū)分出血和血管閉塞。

(8)收集臨床表現(xiàn)并歸類(lèi)；積累足夠的病例數(shù)后它們的機(jī)制和意義就會(huì)變清晰。在CMF的工作地點(diǎn)有數(shù)不清的文件夾，里面收集了少見(jiàn)癥狀、病史描述、或者獨(dú)特或費(fèi)解的觀察報(bào)告。這些文件的標(biāo)題可能是“寫(xiě)到紙外去的患者”、“行為間斷性中斷”、“語(yǔ)言無(wú)法理解”、“不能持續(xù)保持”、“言語(yǔ)困難”、“橢圓瞳孔”、“大腦病變同側(cè)異常運(yùn)動(dòng)”、“大笑癥”或“述及悲傷時(shí)微笑”。如果沒(méi)有隨手收集患者資料，日后就很難想起他們。

(9)只有親自檢驗(yàn)過(guò)聽(tīng)聞或見(jiàn)聞才能完全接受。只要可能，在你接受或引用別人的概念時(shí)檢驗(yàn)它們。醫(yī)學(xué)的著作和講義中充滿(mǎn)了道聽(tīng)途說(shuō)、部分正確和想象的東西。錯(cuò)誤的信息和經(jīng)不起推敲的“事實(shí)”經(jīng)常生搬硬套地一代傳一代。

(10)從你過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)，向他人(文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)豐富的同事)學(xué)習(xí)。CMF了解并重視一個(gè)概念的歷史以及他人對(duì)其的貢獻(xiàn)。正如Osler曾說(shuō)，“研究疾病不尋求書(shū)的幫助就像航海不帶地圖，而只看書(shū)不看患者則根本還沒(méi)出?！?。每晚在波士頓的各個(gè)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)CMF的身影。每一代人均不能重新回到神經(jīng)病學(xué)發(fā)展的年代，但可以利用過(guò)去已經(jīng)闡明的知識(shí)。

(11)說(shuō)教只對(duì)演講者一個(gè)人最有益，我們通過(guò)聆聽(tīng)、提問(wèn)和示教來(lái)學(xué)習(xí)。在學(xué)生們聽(tīng)過(guò)他的演講或者他與學(xué)生們一起進(jìn)行了很好的討論幾個(gè)月之后，CMF總會(huì)隨意地問(wèn)問(wèn)題，試圖測(cè)試學(xué)生們對(duì)談過(guò)的內(nèi)容記住了多少。通常，演講的要點(diǎn)都被忘掉或根本沒(méi)被掌握。我們對(duì)通過(guò)自己努力獲得的事實(shí)和概念的印象最深刻。

(12)認(rèn)真寫(xiě)，經(jīng)常寫(xiě)，讓別人從你的工作和想法中獲益。CMF樹(shù)立了每年至少寫(xiě)一篇大文章和兩篇小文章的目標(biāo)。這給他在時(shí)間上設(shè)定了目標(biāo)，他總是超過(guò)而極少拖延。

(13)特別注意已知診斷患者的細(xì)節(jié)，以后在未確診的患者發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象時(shí)會(huì)有幫助。許多醫(yī)生在診斷明確時(shí)即停止詢(xún)問(wèn)，對(duì)他們而言，看病就是為了診斷。聆聽(tīng)患者對(duì)細(xì)節(jié)的描述，例如已知偏頭痛患者的視覺(jué)癥狀或許在以后遇到一個(gè)不典型但有視覺(jué)癥狀的患者時(shí)有重要意義。將這個(gè)診斷未明的患者與100個(gè)偏頭痛伴視覺(jué)癥狀的病例進(jìn)行比較，看是否符合規(guī)律。

(14)做一個(gè)好的聆聽(tīng)者，即便聆聽(tīng)入行幾個(gè)月的初學(xué)者也能獲取智慧。CMF經(jīng)常詢(xún)問(wèn)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生和同事，并且耐心地聽(tīng)他們反饋，希望從中收集到新想法或新知。

(15)避免先入為主地把一個(gè)病例或異常狀態(tài)牽強(qiáng)地歸入某一診斷。讓它仍然保持未知能激發(fā)持續(xù)的思想和行動(dòng)。CMF有竅門(mén)來(lái)識(shí)別不很符合診斷原則的少見(jiàn)患者或少見(jiàn)表現(xiàn)。他也很明白目前醫(yī)療還有局限性。確認(rèn)特殊的病例可以促進(jìn)進(jìn)一步分析，并常能報(bào)道新發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)或變異型。

(16)患者總是在盡他所能。支持他們。不要對(duì)患者及家屬生氣。

(17)保持對(duì)患者及各種人的興趣。CMF還收集有特殊本領(lǐng)的人，如強(qiáng)壯到舉起一輛小轎車(chē)的男人、異常長(zhǎng)壽的家族、肥胖但十分健康的人以及在不尋常職業(yè)里成功的人。他對(duì)人的興趣也傳遞給了他的學(xué)生、住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和同事。他再忙也會(huì)抽出時(shí)間參與疑難病例討論、分享醫(yī)學(xué)新進(jìn)展或者簡(jiǎn)單聊聊今天的新聞?；蛟S他在醫(yī)學(xué)上的成功與他對(duì)人類(lèi)及其軌跡、磨難、成功和痛苦的普遍關(guān)注有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Caplan LR，Mohr JP，Ackerman RH. In Memoriam：Charles Miller Fisher，MD (19132012)[J]. Arch Neurol，2012，69：1208-1209.

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李海峰 供稿)