田晉帆，呂樹錚，戴敬，宋現(xiàn)濤，葛長江，張東鳳，張閩，許鋒

· 綜述 ·

血栓抽吸對急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注及預(yù)后的影響

田晉帆1，呂樹錚1，戴敬1，宋現(xiàn)濤1，葛長江1，張東鳳1，張閩1，許鋒1

斑塊破裂，斑塊侵蝕及其繼發(fā)的血栓形成所致的血流中斷是急性冠脈綜合征發(fā)生的常見原因。冠狀動脈急性血栓性閉塞是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要特征。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）挽救壞死心肌，減少患者死亡率是急性STEMI患者的首選治療策略。然而，開通心外膜血管并不意味著獲得最佳心肌灌注，即無復(fù)流現(xiàn)象[1,2]。對于冠狀動脈造影顯示血栓負(fù)荷過重的患者，單純PCI治療不僅無法清除冠狀動脈內(nèi)已形成的血栓，還可導(dǎo)致病變處血栓碎裂脫落，流向遠(yuǎn)端血管造成微循環(huán)栓塞、心肌灌注不良，降低了PCI治療的獲益，也增加了術(shù)后主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。心電圖持續(xù)ST段抬高，低心肌呈色（MBG），低TIMI分級及增加的校正TIMI幀數(shù)是心肌灌注不良的標(biāo)志[3]。

血栓抽吸可減少STEMI患者冠狀動脈內(nèi)血栓，因此被認(rèn)為可減少遠(yuǎn)端栓塞，改善心肌灌注，改善預(yù)后。目前關(guān)于血栓抽吸地位存在較大爭議。

1　血栓負(fù)荷與心肌灌注受損

血栓負(fù)荷重的造影特點(diǎn)包括：長度大于參考血管內(nèi)徑3倍以上；閉塞近端漂浮血栓；閉塞近段條形血栓＞5 mm；齊頭閉塞；閉塞相關(guān)血管參考內(nèi)徑＞4.0 mm，閉塞遠(yuǎn)端對比劑滯留。血栓負(fù)荷TIMI分級包括：0級（無血栓負(fù)荷）；1級（管腔顯影模糊）；2級（血栓長度為血管直徑的1/2）；3級（血栓長度為血管直徑1/2～2倍）；4級（血栓長度>2倍血管直徑）；5級（血栓全堵病變）[4]。

目前應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)血管超聲證實(shí)軟斑塊，偏心性斑塊及血栓是無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。在STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，冠狀動脈內(nèi)血栓形成多發(fā)生在破裂的粥樣硬化斑塊附近，并在此位置周圍聚集。因此，不穩(wěn)定斑塊與血栓形成密切相關(guān)。遠(yuǎn)端栓塞多發(fā)生于高血栓負(fù)荷及斑塊負(fù)荷重的病變[6]。6%～18%的STEMI患者，行急診PCI過程中，造影可見由血栓及斑塊碎片形成的遠(yuǎn)端栓塞[7]，并促進(jìn)無復(fù)流發(fā)生，70%的患者粥樣物質(zhì)及血栓可被重獲取。以往研究表明，高血栓負(fù)荷不進(jìn)行血栓抽吸的患者其無復(fù)流發(fā)生率明顯高于血栓抽吸及低血栓負(fù)荷患者，在血栓抽吸后，殘余血栓仍較無血栓患者無復(fù)流發(fā)生率高[8]。另有研究對血栓組成與遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)富含紅細(xì)胞的血栓與遠(yuǎn)端栓塞的關(guān)系更加密切[9]。

2　血栓抽吸治療及其對預(yù)后的影響的相關(guān)證據(jù)

血栓抽吸包括機(jī)械及手動抽吸兩種，本文主要介紹手動抽吸。常見的人工手動抽吸導(dǎo)管包括Export、Driver CE、 ZEEK、Thrombuser Ⅱ等。應(yīng)用手動血栓抽吸將其清除，存在改善患者心肌灌注及遠(yuǎn)期預(yù)后的潛能，且以往的一些隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其功效。

在REMEDIA實(shí)驗(yàn)中，100例STEMI患者被隨機(jī)分為手動血栓抽吸聯(lián)合PCI治療組及單純行PCI治療組。在行血栓抽吸組，有更多的患者M(jìn)BG≥2級，并且ST段回落≥70%[10]。在EXPIPA實(shí)驗(yàn)中，175例患者隨機(jī)分為手動血栓抽吸組及單純PCI組。與單純PCI治療相比，手動血栓抽吸組有更多患者取得一級終點(diǎn)：MBG≥2（88% vs. 60%）和ST段回落≥70%（64% vs. 39%）。手動血栓抽吸患者微循環(huán)栓塞較單純PCI治療較少見，且其梗死面積更小[11]。1年后，手動血栓抽吸組與標(biāo)準(zhǔn)PCI治療組主要心血管事件分別為4.5% vs. 13.7%，心血管死亡率分別為0% vs. 6.8%。

在一項(xiàng)TAPAS研究中，1071例STEMI患者隨機(jī)分配：實(shí)驗(yàn)組（535例）患者在直接PCI術(shù)中支架置入前接受附加的血栓抽吸治療；對照組單獨(dú)接受常規(guī)PCI術(shù)治療。除外禁忌，所有患者均接受包括GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療。結(jié)果顯示，接受附加血栓抽吸治療的患者術(shù)后表現(xiàn)出較高的MBG等級（0級或1級17% vs. 26.3%；2級：37.1% vs. 41.4%；3級：45.7% vs. 32.2%；P＜0.001），且實(shí)驗(yàn)組有更多患者ST段回落幅度超過70%（56.6% vs. 44.2%）。血栓抽吸組，73%患者粥樣物質(zhì)被回收。與僅PCI治療組相比，患者術(shù)后30 d死亡率及主要不良心血管事件也呈降低趨勢（2.1% vs. 4.0%，P=0.07）。術(shù)后對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示接受血栓抽吸的患者其心源性死亡率降低（3.6% vs. 6.7%）[12]。

然而，一項(xiàng)多中心的INFUSE-AMI研究并未顯示上述陽性結(jié)果，該研究納入452例前降支近端或中段阻塞行急診PCI術(shù)的STEMI患者，對照血栓抽吸組及PCI治療組30 d心肌梗死面積，結(jié)果顯示兩組無明顯差異[13]。

一項(xiàng)在瑞典開展的多中心臨床實(shí)驗(yàn)研究，納入了7244例STEMI患者，旨在比較直接PCI術(shù)中接受常規(guī)血栓抽吸治療（3621例患者）與僅行PCI治療（3623例患者），二者在術(shù)后30 d死亡率的差異。結(jié)果表明，兩組30 d全因死亡率相似。TASTE研究中多數(shù)患者血栓負(fù)荷較低（血栓評級0-3級），有4.9%的單純行PCI患者實(shí)施非計(jì)劃性血栓抽吸。30 d的次要終點(diǎn)包括住院期間心肌再梗死，靶血管血運(yùn)重建，靶-病變血運(yùn)重建，心肌再梗死，腦卒中等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血栓抽吸組支架內(nèi)血栓發(fā)生率較單純PCI治療降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，血栓抽吸對住院時(shí)間，心力衰竭或左心功能不全均無顯著影響。在1年全因死亡率方面，血栓抽吸也未顯示出明顯獲益[14]。

目前TOTAL研究是一項(xiàng)大型的評價(jià)常規(guī)血栓抽吸是否獲益，多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究。該研究將來自87家中心、10 732例STEMI患者，以1：1隨機(jī)分配至單純PCI治療組及血栓抽吸后PCI治療組。約80%的患者存在高血栓負(fù)荷（TIMI血栓分級4或5級）。兩組一級終點(diǎn)事件180 d心源性死亡，心肌再梗死，心源性休克，心功能NYHA分級Ⅳ級發(fā)生率相似（血栓抽吸組6.9%，PCI治療組7%）。血栓抽吸組30 d腦卒中發(fā)生率顯著高于僅行PCI組（0.7% vs. 0.3%，P=0.02），180 d腦卒中發(fā)生率在血栓抽吸組與PCI治療組（1% vs. 0.5%，P=0.02），兩組支架內(nèi)血栓發(fā)生率相似。與PCI治療組相比，血栓抽吸組遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率降低（1.6 vs. 3.0%，P＜0.001），而TIMI血流3級在兩組發(fā)生率均為93%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步依據(jù)血栓負(fù)荷、初始TIMI血流、癥狀發(fā)作時(shí)間、是否前壁心肌梗死進(jìn)行亞組分析，亞組間終點(diǎn)事件發(fā)生率未見顯著差異。

3　血栓抽吸的臨床爭議

目前已有大量關(guān)于血栓抽吸的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，但對于血栓抽吸的獲益仍存在極大爭論。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，血栓抽吸對于血栓負(fù)荷輕，血管直徑較小的情況獲益有限。而對那些具有較高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行遠(yuǎn)端血管栓塞的預(yù)防則可使其獲益，而多數(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)未將該類患者納入研究。

TOTAL研究中，各中心關(guān)于血栓抽吸的技術(shù)也不盡相同。有初始在PCI組的7.1%的STEMI患者實(shí)施了非計(jì)劃性血栓抽吸，另一方面，該研究中血栓抽吸組患者GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用率低于僅行PCI組。與預(yù)計(jì)14%的累計(jì)事件發(fā)生率不同，TOTAL研究中的實(shí)際事件發(fā)生率僅為7%。據(jù)此，不少專家認(rèn)為該研究納入的患者群體，未必是真實(shí)世界的高危人群，低?；颊邚难ǔ槲委熤械墨@益可能相對較小。盡管其結(jié)論顯示常規(guī)血栓抽吸未減少終點(diǎn)事件發(fā)生，但也顯示出血栓抽吸對于遠(yuǎn)端栓塞的減少。

2014年ESC/EAC發(fā)表了《心肌血運(yùn)重建指南》提出對于行急診PCI治療的STEMI患者，常規(guī)血栓抽吸并非必須，選擇性血栓抽吸可能有助于提高TIMI3級比率，減少支架內(nèi)血栓發(fā)生率。STEMI患者在直接PCI術(shù)中常規(guī)行血栓抽吸治療的推薦等級由ESC在2012年發(fā)表的《急性ST段抬高型心肌梗死指南》中的Ⅱa級推薦（證據(jù)水平：B）降為Ⅱb級推薦（證據(jù)水平：A），并且提出應(yīng)針對部分患者有選擇性應(yīng)用。2015年ACC/AHA/SCAI指南提出常規(guī)血栓抽吸無獲益（Ⅲ級推薦，證據(jù)水平：A）。選擇性或補(bǔ)救性血栓抽吸Ⅱb級推薦，證據(jù)水平：C）。

基于目前臨床實(shí)踐及指南，在STEMI患者血栓抽吸方面，常規(guī)血栓抽吸獲益有限，而在應(yīng)用指征上要進(jìn)一步優(yōu)化。STEMI患者應(yīng)首先評估血管血栓負(fù)荷，選擇性進(jìn)行血栓抽吸，血栓負(fù)荷重、血管直徑較大，遠(yuǎn)端分支多、病變位于遠(yuǎn)端的患者，獲益較大；缺血時(shí)間長、小面積梗死、血栓負(fù)荷低的患者獲益有限；病變嚴(yán)重狹窄、彌漫鈣化病變、血栓近段血管迂曲，血栓抽吸導(dǎo)管難以通過，不必過于激進(jìn)嘗試。在操作規(guī)范上規(guī)范：靶血管或病變應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、比伐盧定、硝酸甘油、硝普鈉等；抽吸導(dǎo)管不能通過病變，可嘗試＜2.0 mm球囊擴(kuò)張；高血栓負(fù)荷病變，即使導(dǎo)絲通過后血流恢復(fù)TIMI 3級，也建議在球囊預(yù)擴(kuò)張前行血栓抽吸，減少無復(fù)流；及時(shí)停止抽吸，延期復(fù)查造影及介入干預(yù)；應(yīng)盡量選用短支架，避免不必要的預(yù)擴(kuò)張和高壓后擴(kuò)張；嚴(yán)格把握血栓抽吸終點(diǎn)。

在臨床中應(yīng)規(guī)范操作，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，把握血栓抽吸指征，選擇優(yōu)化血栓抽吸，力爭高危STEMI患者獲益。期待更多關(guān)于血栓抽吸在高危人群的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

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本文編輯：孫竹

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