李穎 劉海紅

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京100045）

·聽(tīng)力學(xué)論壇·

兒童聽(tīng)力損失干預(yù)及效果評(píng)估
——京津冀0-6歲兒童聽(tīng)力篩查診斷中心2016年第三季度學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要

Children hearing impairment intervene and performance evaluation——Summary of 0-6 years old children’s hearing screening diagnosis centers academic symposium of Beijing-Tianjin-Hebei

李穎 劉海紅

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科
兒童耳鼻咽喉頭頸疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京100045）

2016年9月24日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院成功舉辦“京津冀兒童聽(tīng)力診斷中心2016年第三季度學(xué)術(shù)活動(dòng)”。此次會(huì)議繼續(xù)將參會(huì)范圍從北京市輻射至整個(gè)京津冀地區(qū)，來(lái)自北京市六家兒童聽(tīng)力診斷中心——解放軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院以及北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京婦幼保健院、天津市聾兒康復(fù)中心、天津婦女兒童保健中心等100余人參加了本次學(xué)術(shù)交流。緊密?chē)@此次會(huì)議議題“兒童聽(tīng)力損失干預(yù)及效果評(píng)估”，共有8位專(zhuān)家進(jìn)行發(fā)言。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院張杰教授首先歡迎參會(huì)專(zhuān)家的到來(lái)，學(xué)術(shù)活動(dòng)由劉海紅教授主持，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院張亞梅教授在歡迎致辭中，回顧了自2003年成立兒童聽(tīng)力診斷中心起的13年來(lái)，北京市兒童聽(tīng)力診斷學(xué)術(shù)會(huì)議已從最初的6家，發(fā)展到了如今京津冀多中心聯(lián)合學(xué)術(shù)討論，共同為聽(tīng)力障礙兒童聽(tīng)力篩查-診斷-干預(yù)-康復(fù)的系統(tǒng)化工程不斷完善而努力。

學(xué)術(shù)交流首先由北京協(xié)和醫(yī)院倪道鳳教授就植入式人工聽(tīng)覺(jué)裝置的分類(lèi)進(jìn)行導(dǎo)讀。倪教授提出植入式人工聽(tīng)覺(jué)裝置可分為被動(dòng)式和主動(dòng)式兩大類(lèi)，被動(dòng)式即部分和全部聽(tīng)骨代替假體（如人工聽(tīng)骨），目的在于重建中斷或固定的聽(tīng)骨鏈，主動(dòng)式則具有保持裝置功能的外部能源（一般包括麥克風(fēng)、聲音處理器、電池、接收器和附著在聽(tīng)骨鏈上的振動(dòng)傳感器或耳蝸/腦干的電極）。主動(dòng)裝置根據(jù)植入體位置可分為骨導(dǎo)裝置、植入式中耳裝置、人工耳蝸植入（Cochlear Implant, CI）和聽(tīng)覺(jué)腦干植入。同時(shí)倪教授詳細(xì)分析了骨橋、聲橋以及人工耳蝸植入的適應(yīng)癥和手術(shù)并發(fā)癥。

解放軍總醫(yī)院俞倩博士對(duì)CI術(shù)后患者聲源定位能力評(píng)估進(jìn)行介紹。聲源定位是指聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聽(tīng)覺(jué)物體位置的識(shí)別過(guò)程，包括對(duì)聽(tīng)覺(jué)物體垂直方位、水平方位以及與聽(tīng)者距離的識(shí)別。聽(tīng)覺(jué)對(duì)其聲源定位的功能是言語(yǔ)識(shí)別機(jī)制的基礎(chǔ)之一。因而通過(guò)聲源定位臨床測(cè)試，探究人體聲源定位形成過(guò)程及特征，可用于評(píng)估聽(tīng)障患者助聽(tīng)技術(shù)干預(yù)后的聆聽(tīng)效果，為臨床CI及助聽(tīng)輔具干預(yù)時(shí)間提供參考，尤其對(duì)單側(cè)耳聾進(jìn)行助聽(tīng)干預(yù)提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院李穎醫(yī)生介紹了CI兒童音樂(lè)產(chǎn)出能力的客觀評(píng)估。該研究組采用音樂(lè)基頻分析法，獲得CI兒童和聽(tīng)力正常兒童音樂(lè)產(chǎn)出的各項(xiàng)基頻量化參數(shù)（包括相鄰音符基頻包絡(luò)方向變化正確率、基頻壓縮比、均一化基頻平均差值和音符間時(shí)值平均差），并通過(guò)將各項(xiàng)基頻參數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)值相比較，從而對(duì)兒童音樂(lè)產(chǎn)出能力進(jìn)行客觀量化評(píng)估。該研究初步獲得了CI兒童音樂(lè)產(chǎn)出能力發(fā)育規(guī)律，提示CI兒童音樂(lè)產(chǎn)出的聲學(xué)準(zhǔn)確性顯著落后與聽(tīng)力正常兒童，系統(tǒng)音樂(lè)訓(xùn)練對(duì)CI兒童音樂(lè)感知和產(chǎn)出能力具有一定積極影響作用。該研究組將繼續(xù)對(duì)CI兒童音樂(lè)感知/產(chǎn)出能力進(jìn)行評(píng)估，探索CI使用時(shí)間、音樂(lè)訓(xùn)練和殘余聽(tīng)力等因素對(duì)兒童音樂(lè)感知/產(chǎn)出能力的影響作用。功能磁共振成像發(fā)現(xiàn)音樂(lè)指揮家的聽(tīng)皮層對(duì)鋼琴音的反應(yīng)區(qū)域顯著大于一般人，且開(kāi)始學(xué)習(xí)音樂(lè)的年齡越小，此聽(tīng)皮質(zhì)反應(yīng)區(qū)越大；以及同年齡段的成人經(jīng)音樂(lè)訓(xùn)練組比非音樂(lè)訓(xùn)練組心理檢測(cè)調(diào)諧曲線更加“尖銳”。這些現(xiàn)象均提示聲學(xué)環(huán)境以及學(xué)習(xí)獲得與中樞可塑性密切相關(guān)。這些都是上述兒童醫(yī)院工作的理論依據(jù)和臨床意義所在。

北京大學(xué)第三醫(yī)院王子健醫(yī)生介紹了CI兒童的電刺激中潛伏期反應(yīng)(electrically evoked middle latency response，EMLR)特點(diǎn)研究。EMLR的潛伏期、振幅及檢出率受到年齡、發(fā)育、睡眠等多方面因素影響。此項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CI兒童Pa波的潛伏期隨CI植入后時(shí)間的延長(zhǎng)而縮短。3歲以?xún)?nèi)進(jìn)行CI手術(shù)的患兒其PaNb波間振幅大于3歲以后接受手術(shù)的患兒。人工耳蝸植入年齡和植入后時(shí)間是影響語(yǔ)前聾兒童CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)功能的重要因素，3歲以?xún)?nèi)植入CI的語(yǔ)前聾兒童其聽(tīng)覺(jué)功能顯著優(yōu)于3歲后植入的兒童。語(yǔ)前聾兒童的聽(tīng)覺(jué)功能在CI術(shù)后2年內(nèi)處于快速變化期，在此時(shí)期內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可獲得較好的效果。此工作的意義在于用客觀的電生理方法所獲得的結(jié)果為患兒早期干預(yù)、早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供了客觀的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院郭倩倩醫(yī)生介紹了皮層聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（cortical auditory-evoked potential，CAEP）在聽(tīng)力障礙兒童助聽(tīng)效果評(píng)估中的應(yīng)用。CAEP可在清醒著的嬰幼兒中獲得可信的呈現(xiàn)，與感知能力具有更好的相關(guān)性，且可被言語(yǔ)音素誘發(fā)，更接近期望的言語(yǔ)評(píng)估效果。經(jīng)研究證實(shí)，CAEP測(cè)試結(jié)果與助聽(tīng)聽(tīng)閾具有較好的相關(guān)性，在55 dB SPL測(cè)試強(qiáng)度下，是否引出CAEP波形可作為評(píng)估助聽(tīng)器選配效果的指標(biāo)之一。我們知道言語(yǔ)識(shí)別是聽(tīng)功能的最高標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)方法需要受試者配合。故CAEP作為一種客觀簡(jiǎn)便的測(cè)試，對(duì)于不能配合主觀測(cè)聽(tīng)的助聽(tīng)患兒確實(shí)是一種有效的評(píng)估方法，盡管目前還沒(méi)得出中國(guó)正常聽(tīng)力嬰幼兒P1波形態(tài)、潛伏期和幅值，所以在評(píng)估患兒時(shí)，其波形與正常聽(tīng)力嬰幼兒的差異還是無(wú)法比較，并且本研究由于受試者數(shù)量限制，未能按照術(shù)前是否助聽(tīng)，術(shù)后是否雙耳助聽(tīng)以及術(shù)后康復(fù)情況等因素進(jìn)行分組研究，但該研究仍有前景，爭(zhēng)取得出更詳盡的研究數(shù)據(jù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院孟超醫(yī)生的發(fā)言?xún)?nèi)容為“錄像分析法評(píng)估語(yǔ)前聾兒童CI術(shù)后前語(yǔ)言交流能力研究”。前語(yǔ)言期是指兒童掌握語(yǔ)言之前語(yǔ)言發(fā)生的準(zhǔn)備階段，通常指從兒童出生到第一個(gè)真正意義上的詞匯產(chǎn)生（10-14個(gè)月）之間的時(shí)期。兒童前語(yǔ)言交流能力主要表現(xiàn)為發(fā)音能力、感知能力和交際能力，評(píng)估聽(tīng)力障礙兒童前語(yǔ)言交流能力的優(yōu)劣，可預(yù)示其后言語(yǔ)感知能力、語(yǔ)言能力的發(fā)展情況，即早期預(yù)測(cè)康復(fù)效果的好壞。該研究提示聽(tīng)力正常兒童和不同植入年齡組的CI兒童，其前語(yǔ)言交流能力雖總體趨勢(shì)相似，但各有特點(diǎn)。錄像分析法中考核指標(biāo)的輪流交流、輪流交流的有聲回應(yīng)、聽(tīng)覺(jué)注意是較為敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可作為本方法的主要評(píng)估指標(biāo)；而主動(dòng)交流和聽(tīng)覺(jué)注意的變化則比較的小，可作為本方法的次要評(píng)估指標(biāo)。錄像分析評(píng)估法的優(yōu)點(diǎn)還在于可重放，且多人參與評(píng)估，盡量做出準(zhǔn)確的結(jié)果。

天津市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心的王秀珍教授提出了“實(shí)現(xiàn)診斷與康復(fù)無(wú)縫對(duì)接，為聽(tīng)力障礙兒童的康復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間”。殘疾兒童的早期干預(yù)工作是一項(xiàng)搶救性的工程，對(duì)出生缺陷的兒童早診斷、早干預(yù)，能夠獲得良好的康復(fù)效果，使他們擺脫或者減輕殘疾障礙的程度，重建適應(yīng)生活、學(xué)習(xí)和社會(huì)交往的能力，錯(cuò)過(guò)了這個(gè)時(shí)期，康復(fù)難度成倍增加，甚至終身難愈。通過(guò)篩查診斷為聽(tīng)力障礙的嬰幼兒，最小7個(gè)月配戴助聽(tīng)器后，即可開(kāi)始指導(dǎo)家長(zhǎng)以親子方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于1歲左右聽(tīng)力損失嚴(yán)重，助聽(tīng)效果不好的聾兒，家長(zhǎng)可開(kāi)始考慮申請(qǐng)CI項(xiàng)目。大部分在1-2歲實(shí)施人工耳蝸手術(shù)，實(shí)現(xiàn)聽(tīng)力重建，在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。天津市全市80%以上聾兒實(shí)現(xiàn)進(jìn)入普通幼兒園和普通小學(xué)隨班就讀。同時(shí)王秀珍教授從聽(tīng)覺(jué)康復(fù)研究層面，詳細(xì)講解了聽(tīng)力障礙兒童早期干預(yù)親自授課方案。

最后由北京大學(xué)第三醫(yī)院馬芙蓉教授介紹了兒童聽(tīng)力損失的外科干預(yù)，從常見(jiàn)的需要外科干預(yù)的疾病、外科干預(yù)分類(lèi)、耳外科植入裝置等方面進(jìn)行了詳細(xì)講解。馬教授分享了北京大學(xué)第三醫(yī)院耳科團(tuán)隊(duì)，在中耳膽脂瘤、中耳乳突炎、慢性分泌性中耳炎和咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)等多項(xiàng)外科干預(yù)治療工作上總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)國(guó)際治療操作指南進(jìn)行解讀。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院張杰教授和婦幼保健院潘迎主任作了總結(jié)性發(fā)言，通過(guò)本次京津冀兒童聽(tīng)力診斷中心第三季度學(xué)術(shù)會(huì)議，我們?cè)谶M(jìn)行各家機(jī)構(gòu)交流的同時(shí)，也更加令我們凝聚在一起，不斷完善兒童聽(tīng)力診斷體系！

因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，解放軍總醫(yī)院李興啟教授會(huì)后在微信平臺(tái)談了自己的感想：（1）每次活動(dòng)都有老教授的引領(lǐng)，倪道鳳教授首先介紹了最新的國(guó)際上目前人工植入干預(yù)的全貌。馬芙蓉教授具體介紹了中耳疾病手術(shù)干預(yù)的具體方案，并強(qiáng)調(diào)了需要注意的問(wèn)題。（2）各位年輕人的發(fā)言都各具新意！既有主觀的又有客觀的評(píng)估方法，特別是音樂(lè)培訓(xùn)康復(fù)及聲源定位等都是很好的新理念，值得推廣。今后如能把主、客觀方法結(jié)合起來(lái)找出二者的相關(guān)性更好；正如劉海紅主任所言，兒童的聽(tīng)力篩查、診斷、干預(yù)及康復(fù)，這是一系統(tǒng)工程，包含學(xué)科技術(shù)層面的和醫(yī)院、學(xué)校及家庭社會(huì)學(xué)的系統(tǒng)工程，聽(tīng)力學(xué)已發(fā)展到融合科學(xué)階段，需要各學(xué)科的密切合作。（3）天津市聾康系統(tǒng)的報(bào)告給出了生動(dòng)的例子！由于無(wú)縫對(duì)接的理念和措施，使之得到及時(shí)康復(fù)的患兒數(shù)量增加，80%的患兒在干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)入正常小學(xué)或?qū)W前班，這對(duì)我們從事具體工作的人員是極大的鼓舞！有了無(wú)限的成就感。（4）京津冀地區(qū)聯(lián)手舉辦0-6歲兒童的保健學(xué)術(shù)研討會(huì)最大的品味是絕對(duì)務(wù)實(shí)，毫無(wú)功利，根接地氣，鍛煉青年！各中心主任主動(dòng)積極，敬業(yè)執(zhí)著！市衛(wèi)計(jì)委婦幼保健院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)！各中心的年輕人努力好學(xué)，提高素質(zhì)，勇于擔(dān)當(dāng)，為減少出生缺陷，提高我們中華民族的素質(zhì)而努力工作！