梁遠波　華閃閃

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·青光眼專題·

將目標眼壓概念貫徹到青光眼臨床實踐中

梁遠波華閃閃

眼壓21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)不再是青光眼治療的目標。目標眼壓理論上是指能阻止青光眼損害或將視神經(jīng)損害進展降到最低的最高眼壓。在實踐中，我們只能依據(jù)目前的研究證據(jù)和對患者視野或者神經(jīng)損害進展風險的估計，制訂一個預設的目標眼壓水平。我國青光眼患者中，尤其是閉角型青光眼，眼壓>35 mm Hg的比例較高。如果應用國際指南所推薦的關于目標眼壓的估計公式，可能會高估我國患者的目標眼壓，進而導致治療不足。建議簡化初始目標眼壓設定：早期青光眼<18 mm Hg, 中期青光眼<15 mm Hg, 晚期青光眼<12 mm Hg。關鍵在于：①將目標眼壓作為重要的診療計劃記錄在門診或者住院病歷中；②定期隨訪，并規(guī)范以進展監(jiān)測為目的的視野檢查；③依據(jù)視野進展情況對目標眼壓進行再評估和調整。同時需要開展我國青光眼患者的長期隨訪研究，以了解其視神經(jīng)損害進展的自然病程、治療轉歸及預后因素，為我國青光眼目標眼壓的制定建立基礎。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：170-173)

目標眼壓；臨床實踐；中國

隨著大量隨訪研究[1-6]結果的發(fā)表，21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)不再是青光眼治療的目標。在臨床上可見一些患者眼壓雖然在正常范圍內(nèi)，但仍發(fā)生了青光眼視神經(jīng)及視野損害進展；而有的患者治療后眼壓控制不理想，在21 mm Hg以上，但經(jīng)長時間隨訪，未見視野損害進展。所以對每一位個體來說，什么樣的眼壓是安全的? 這是一個值得關注的問題。

那么，如何設定治療目標呢？目標眼壓理論上是能阻止青光眼損害或將視神經(jīng)損害進展降到最低的最高眼壓[7]。對一個青光眼患者個體而言，未經(jīng)過長時間隨訪，并不能提前獲得這一眼壓水平。因此，在實踐中，只能依據(jù)目前的研究證據(jù)和對患者視野或者神經(jīng)損害進展風險的估計，制訂一個預設的目標眼壓水平。

目前對目標眼壓的設定缺乏統(tǒng)一標準。歐洲青光眼指南第3版(2008)曾提議：將眼壓降低至18 mm Hg以下，并依據(jù)基線眼壓水平、青光眼分期和進展速率、年齡、預期壽命等因素建議了一個原則性計算公式。公式為：目標眼壓=眼壓/(L+ROP+Factors)，L表示青光眼發(fā)生時視野的丟失量，ROP 表示視神經(jīng)損害進展速率，F(xiàn)actors 表示視野損害進展的危險因素。簡單地說就是，目標眼壓=診斷時的眼壓/(疾病嚴重程度+進展速率+危險因素)[8]。

亞太青光眼指南中對靶眼壓的設定：①青光眼伴有高度視功能損害進展風險或者視神經(jīng)損害，目標眼壓至少下降40%，或接近表層鞏膜靜脈壓(9～12 mm Hg)；②青光眼伴有中度視功能損害進展風險或可疑青光眼伴有高度視功能損害進展風險，目標眼壓至少下降30%，或接近正常人群的平均眼壓值(15 mm Hg)，選眼壓更低者；③早期青光眼伴中度視功能損害進展風險，密切觀察病情進展，危險因素增加時則治療，目標眼壓至少下降20%，或比正常人群的平均眼壓值高一個標準差(18 mm Hg)；④可疑青光眼伴低度視功能損害危險，則定期隨訪觀察，暫時不需要治療。指南中同時對中央角膜厚度對眼壓的影響也做了說明：如果中央角膜厚度每增加或減少1個標準差，靶眼壓要相應增加或減少1個標準差[9]。

美國眼科學會青光眼指南建議，初始治療時設定的目標眼壓至少降低基線眼壓的25%。如若存在嚴重的視神經(jīng)損害，或者這種損害是進展較快的，或者存在家族史、年長、視盤出血等危險因素，目標眼壓可以設置得更低。如果治療的風險大于治療可能帶來的獲益，可以將目標眼壓設置得高一些[10]。

2005年中國青光眼臨床工作指南中將基線眼壓降低20%～30%，即為初始設置的目標眼壓[11]。2014年全國青光眼學組青光眼專家共識中提出：降低眼壓治療時，應盡可能為患者設定個性化的目標眼壓[12]。

上述指南往往依據(jù)比較大的臨床試驗研究結果而制訂。實際上，患者的情況往往與入選臨床研究病例的情況不符，比如，臨床試驗患者入選時，出于倫理學考慮，眼壓往往要求不超過35 mm Hg，平均眼壓在25～27 mm Hg。因而上述的目標眼壓設定可能是適用的。而我國青光眼臨床就診的患者，眼壓水平往往偏高，特別是閉角型青光眼患者(主要指慢性閉角型青光眼)，初診眼壓多數(shù)在30 mm Hg以上，平均眼壓在40 mm Hg左右，即使參照晚期青光眼，眼壓下降40%，患者的目標眼壓很多可能設定在30 mm Hg，甚至更高。雖然無證據(jù)證明這樣的眼壓水平一定會導致視野損害進展，但是這樣的設定與目前我國的臨床實踐是不符合的。

雖然青光眼目標眼壓或者靶眼壓的概念已經(jīng)提出20多年了，在我國青光眼學界也已形成共識：應重視青光眼目標眼壓的設定。但在臨床實踐中，目標眼壓的設定遠未落到實處。在每個門診患者或者診治處理住院患者中，我們是否給每個患者設定了一個目標眼壓呢？

在實踐中，設定目標眼壓可能會遇到一些實際問題。我國患者對治療的預期，尤其是對手術治療的預期，往往希望一勞永逸，青光眼術后增加藥物可能認為是手術失敗。而青光眼手術治療往往具有一定的不可預測性，治療不一定能達到預期靶眼壓，尤其是晚期青光眼。青光眼手術治療或者激光治療后10%～30%的患者需要增加藥物治療[13]。有一例晚期青光眼，我們設定目標眼壓12 mm Hg, 經(jīng)過手術治療眼壓已經(jīng)達到14 mm Hg左右時，建議患者增加藥物降眼壓，患者不易理解，甚至誤解。因此，很多醫(yī)師選擇自己掌握目標眼壓，而不告知患者，更不寫在門診或者住院病歷中。其后果是，放棄了為達到靶眼壓而與患者合作進行的努力，導致目標眼壓在我國并未真正執(zhí)行，即使在青光眼專科醫(yī)師的實踐中也并未真正執(zhí)行。

目標眼壓是青光眼治療的一個階段性目標，在相當一段時間內(nèi)指導我們的治療。在某種意義上是比診療手段還重要的診療計劃，診療手段服從于診療目標。因此，我們應當在患者確定青光眼診斷時就為其設定初始目標眼壓，把它列為門診病歷或者住院病歷中的第一條診療計劃，并與患者詳細交流這一目標和實現(xiàn)的重要性。這樣，我們與患者關于治療方案調整的溝通就不會存在太大的障礙。書面記錄目標眼壓還可以在隨訪中評估患者是否達到預期眼壓[7]。

多個指南均談到目標眼壓的設定需要考慮青光眼視神經(jīng)損害進展的危險因素。而目前已知的相關危險因素有年齡、基線眼壓、基線視神經(jīng)損害程度、視野損害程度、青光眼家族史、中央角膜厚度、患者對生活質量的要求，甚至是預期壽命。但在實踐中如何整合而得到一個靶眼壓水平呢？Jampel[7]根據(jù)初始眼壓以及視神經(jīng)損害程度設計了一個初始目標眼壓的估計公式：目標眼壓=初始眼壓×(1-初始眼壓/100)-Z+Y(Z因子代表視神經(jīng)和視野損害程度，Y因子代表治療對生活質量的影響)。該公式已經(jīng)做成APP 軟件，可下載使用[14]。

事實上，目標眼壓的設定并不要求十分精確，目前依據(jù)的目標眼壓設定公式并不一定是患者個體的真正目標眼壓，需要在隨訪中進行調整。最新的美國眼科學會青光眼指南(2014-2015)和歐洲青光眼指南第4版(2014)都較前一版的指南中關于目標眼壓設定的描述簡化多了，可能原因在于復雜的眼壓計算在實踐中并沒有很好的可操作性。初始的目標眼壓，可以相對粗略地進行估計，參照亞太青光眼指南，進行一個初始的設定：早期青光眼下降到18 mm Hg, 中期青光眼下降到15 mm Hg, 晚期青光眼下降到12 mm Hg。這種簡單化的數(shù)據(jù)設定有利于實踐操作，但更重要的是隨訪監(jiān)測。在沒有更多證據(jù)支持的情況下，為避免因為參照國外原發(fā)性開角型青光眼指南而導致的過度治療，對于目標眼壓的上限，我們?nèi)匀唤ㄗh參照21 mm Hg進行臨床實踐。同時，國內(nèi)有條件的單位，應盡快啟動我國青光眼患者的長期隨訪研究，以確定我國青光眼患者尤其是原發(fā)性閉角型青光眼目標眼壓的制訂依據(jù)。

隨訪監(jiān)測的核心是視野損害是否進展或者視野丟失的速率。眼壓具有晝夜波動性和節(jié)律性，單次測量不能充分反映眼壓的變化情況。而且由于我國患者的藥物治療依從性較差，眼壓可能存在更大的波動。門診隨機眼壓達到目標眼壓并不意味著患者總體眼壓達到。而24 h的眼壓測量，需要病床資源及夜間工作人員人力資源[15]，這對大多數(shù)醫(yī)院或者患者而言幾乎不可行。 因此，我們必須重視和強化隨訪中的視野監(jiān)測，它是治療的重心所在，也是調整目標眼壓水平的依據(jù)。視野無進展反映眼壓可能已經(jīng)達到目標眼壓，不需要調整目標眼壓；而視野損害有進展反映眼壓沒有達到目標眼壓，需要進一步降低目標眼壓水平。目前，如果視野損害出現(xiàn)進展，可以將患者發(fā)現(xiàn)進展的眼壓水平下調1個標準差，往往是3 mm Hg左右。

合理的隨訪間隔又如何設計呢？隨訪間隔在歐洲和美國的青光眼指南中都有設定，往往設定4～6個月進行一次視野和視神經(jīng)損害的評估，根據(jù)危險因素情況，可以縮短或者延長隨訪間期。但因為中國青光眼患者的用藥依從性往往較差，潛在的眼壓波動可能較大，因此，我們建議前2年內(nèi)，隨訪可以密切一點，如每3個月做1次視野檢查，以便獲得較好的視野損害進展情況。在2年后，可以根據(jù)視野損害的速率調整隨訪周期，低風險者可以6～12個月進行視野隨訪，而真正具有進展高風險者則需以3個月為周期進行隨訪。

目前雖然相干光斷層掃描也被建議用作青光眼視神經(jīng)損害進展的監(jiān)測，但是視野損害進展仍然是判斷青光眼進展最主要的工具。目前已有較多的視野進展分析程序，如基于Humphrey視野計的GPA程序，也有采用AGIS， CIGTS的視野分區(qū)評分法判斷視野損害進展的。有以事件進展為基礎(event-based)的分析程序、有趨勢分析進展分析程序(trend-base)，也有基于點估計的進展概率(point-wise)分析程序。需要強調的是，由于視野檢查的主觀性，所有這些進展分析都是基于3次以上的重復檢查，才能確認視野損害是否進展。

我國青光眼的視野檢測工作并不令人滿意，而以視野檢查為基礎的進展判斷則更難規(guī)范。受限于我國巨大的患者人群和視野檢查的耗時性，一臺視野計1 d只能完成16人次視野檢測。因此，視野檢測往往用于診斷性目的，而未將視野檢查作為青光眼隨訪的主要效應指標。 因而對視野可靠性指標、可重復性的要求不高，對視野進展判斷的嚴謹性也不夠重視。如未設置患者唯一ID，在患者復診時，往往根據(jù)設備自動生成的流水號建立一個新的ID號， 從而讓視野進展的自動分析無從執(zhí)行。因此，我國各級眼科機構應盡快根據(jù)醫(yī)院自身情況建立青光眼視野損害與監(jiān)測的操作規(guī)范。一些小細節(jié)的改變，將改善青光眼臨床照護的關鍵質量。

上述種種皆為在我國青光眼關于目標眼壓實踐中遇到的問題，非系統(tǒng)地認識到目標眼壓的重要性、系統(tǒng)地完善我們在實踐過程中的細節(jié)，目標眼壓仍將只是一個概念。將此概念貫徹到實踐中，高度重視目標眼壓，將目標眼壓的初始設定作為重要的診療計劃書面記錄于門診病歷和住院病歷中；更要加強和重視患者的隨訪管理，規(guī)范隨訪中以進展監(jiān)測為目的的視野檢查，并依據(jù)視野進展情況對目標眼壓進行再評估和重新設定。

基于我國的社會經(jīng)濟條件，青光眼的構成和臨床特征與西方國家存在很大的差別，應大力開展我國青光眼的隨訪研究，以期了解我國青光眼的自然病程、轉歸和預后，從而為我國青光眼目標眼壓的制訂提供科學依據(jù)。

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(本文編輯諸靜英)

Integrating target intraocular pressure into the glaucoma clinical practice in China

LIANG Yuan-bo, HUA Shan-shan.

Center for Clinical and Epidemiological Eye Research, Eye Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027, China Corresponding author： LIANG Yuan-bo, Email: yuanboliang@126.com

Twenty-one mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)is no longer the goal of glaucoma treatment. Target intraocular pressure (IOP) is an estimate of the upper limit of the IOP obtained with treatment that is expected to prevent further glaucomatous damage or to be compatible to a rate of progression sufficiently slow to maintain vision-related quality of life in the expected lifetime of the patient. In clinics, the target IOP can only be set according to the available evidences and the consideration of risk for glaucomatous progression. Since majority of the patients with glaucoma in China clinically have a IOP over 35 mm Hg, the target IOP would be overestimated if the international guidelines were complied. A simple algorithm for setting initial target IOP is suggested: <18 mm Hg for early glaucoma, <15 mm Hg for moderate glaucoma and <12 mm Hg for advanced glaucoma. The key steps to practise target IOP are: ①Recording the target IOP in medical records; ②Periodic follow-up and standardized visual field evaluation; ③ Re-evaluation of target IOP and adjustment. Longitudinal research on glaucoma also need to be launched to understand the natural history, effectiveness of treatment and prognostic factors of Chinese patients with glaucoma, which are the fundamental considerations to set target IOP.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 170-173)

Target intraocular pressure; Clinical practice; China

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院臨床與流行病學研究中心溫州325027

梁遠波(Email:yuanboliang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.006

2016-03-23)