林明楷　葛堅

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·青光眼專題·

青光眼濾過性手術(shù)圍手術(shù)期眼壓與療效的關(guān)系

林明楷葛堅

濾過性手術(shù)是治療青光眼最常用的手術(shù)方式，但手術(shù)效果的可控性一直是個棘手的臨床難題。圍手術(shù)期眼壓是眾多相關(guān)因素共同作用的結(jié)果,與手術(shù)療效密切相關(guān),可能是制訂手術(shù)方案、預測遠期療效最好的生物學指標。本文對圍手術(shù)期眼壓與預后的關(guān)系做了簡要描述，并對圍手術(shù)期眼壓的可操作性進行逐步深入分析，為青光眼濾過性手術(shù)尋找可控、有序的方向。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：160-162)

青光眼；濾過術(shù)；圍手術(shù)期；眼壓

青光眼是最主要的不可逆性致盲眼病之一[1]。降眼壓是目前唯一公認、有效的青光眼治療方法[2]。濾過性手術(shù)包括非穿透小梁切除術(shù)、小梁切除術(shù)、引流閥植入術(shù)和引流釘植入術(shù)[3], 通過人為“造瘺”的方式,確實降低了眼壓,其中的小梁切除術(shù)更是目前最經(jīng)典、療效最確切、應用最廣泛的手術(shù)方式。但手術(shù)形成的瘺道極易通過創(chuàng)口瘢痕修復而閉塞，而身體的修復反應永恒存在,這是導致青光眼濾過性手術(shù)隨著時間延長而療效降低的最根本原因[4]。為減少濾過道瘢痕化，術(shù)中廣泛應用抗代謝藥物(如5-氟尿嘧啶、絲裂霉素C)以及調(diào)整縫線等,但由于影響手術(shù)療效的因素眾多,很難根據(jù)患者的生物參數(shù)，設(shè)計和實施目標明確的手術(shù)方案,因而低眼壓、淺前房、薄壁濾過泡等更為棘手的并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，制約著青光眼的治療[5]。能否通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后早期的生物學指標預測遠期預后，是濾過性手術(shù)向可控性轉(zhuǎn)變亟待解決的臨床難題[6-9]。而圍手術(shù)期眼壓作為綜合反映各種影響因素共同作用的結(jié)果，可能成為制訂手術(shù)方案、預測遠期療效的最好指標。

1　圍手術(shù)期概念

一般而言，圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，包含術(shù)前到術(shù)后的一段時間，即從確定手術(shù)治療方案時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束，術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d。青光眼濾過性手術(shù)圍手術(shù)期的定義尚未統(tǒng)一。Polikoff等[10]認為圍手術(shù)期是術(shù)前1周內(nèi)到術(shù)后1個月；Wright等[11]將圍手術(shù)期定義為術(shù)中及術(shù)后1個月內(nèi)。一般情況下,青光眼患者確定手術(shù)方案后,大約1周內(nèi)可以完成術(shù)前全身及局部的準備工作,也有足夠的時間控制眼壓至最佳狀態(tài)。正常眼球壁傷口的修復過程大約2周完成。濾過手術(shù)由于房水及抗瘢痕藥物的作用，濾過道修復過程延長。圍手術(shù)期應是手術(shù)至傷口相對穩(wěn)定的一段時間，期間濾過道的可塑性較大，表現(xiàn)為濾過泡維護后存在眼壓較大波動的風險。從術(shù)后早期眼壓與術(shù)后1年眼壓的相關(guān)研究[6]可以看出，直至術(shù)后1個月，才表現(xiàn)出確定的相關(guān)性，可見將圍手術(shù)期定義為術(shù)前1周內(nèi)到術(shù)后1個月更為合理。引流管植入術(shù)由于存在宿主對植入物的反應，與前部濾過手術(shù)的反應不同，術(shù)后4～6周出現(xiàn)高眼壓狀態(tài)，后可自行緩解，眼球按摩明顯有效，這類手術(shù)的圍手術(shù)期最好定至術(shù)后6周[12]。

2　術(shù)前眼壓與預后

青光眼的類型、疾病嚴重程度、基線眼壓水平及結(jié)膜健康狀態(tài)等都是手術(shù)方案選擇和設(shè)計的重要依據(jù)，也是目標眼壓設(shè)定和維護的參考指標。盡管絕大多數(shù)青光眼患者術(shù)前已使用降眼壓藥物，但了解用藥前的眼壓峰值及藥物的降壓效果，仍然是圍手術(shù)期必須關(guān)注的重要信息。既往認為，青光眼術(shù)前將眼壓降至正常再做手術(shù)更安全，高眼壓狀態(tài)下手術(shù)則容易出現(xiàn)術(shù)后淺前房、脈絡膜上腔出血等并發(fā)癥[8]；但在多種降眼壓藥物治療后仍無法控制眼壓時，為保住患者的殘存視力，臨床上仍必須在高眼壓狀態(tài)下及時進行抗青光眼手術(shù)。Blecha等[8]認為，高眼壓下先行前房穿刺術(shù)逐步放出前房水，再行小梁切除術(shù)，其手術(shù)成功率基本與術(shù)前眼壓控至正常水平者相近，但術(shù)前將眼壓降至正?？蓽p少手術(shù)并發(fā)癥。Won等[12]的研究表明，引流閥植入術(shù)前用最大量藥物狀態(tài)下的眼壓與術(shù)后1年的眼壓呈正相關(guān)。

由于這些研究都是用術(shù)前已用藥或前房穿刺放液后的眼壓數(shù)值，大多偏離基線眼壓，據(jù)此評價術(shù)前眼壓與預后的相關(guān)性存在明顯的局限性。不過，從瘺管的存在需有壓力梯度和持續(xù)流體排放2個條件來看，術(shù)前高眼壓類型的青光眼應更有利于濾過道的建立和維護，這可能是閉角型青光眼行濾過性手術(shù)預后好，而低眼壓性青光眼手術(shù)效果差的原因之一。另外，由于手術(shù)設(shè)計和實施缺乏客觀明確的操作指標，手術(shù)的穩(wěn)定性難以把握，因而術(shù)前眼壓與預后關(guān)系的研究很難開展，至今仍無明確的結(jié)論。

3　術(shù)中眼壓與預后

目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)中眼壓與青光眼預后關(guān)系的相關(guān)報道較少。Rong等[9]研究發(fā)現(xiàn),首次行小梁切除術(shù)的原發(fā)性青光眼患者，在術(shù)中關(guān)閉鞏膜瓣并形成前房后第3分鐘時的眼壓與術(shù)后第1、7、30天的眼壓呈正相關(guān)，即從術(shù)中眼壓可預測術(shù)后早期眼壓；而術(shù)后1個月的眼壓與遠期療效有明確的相關(guān)性,提示按作者的手術(shù)操作,術(shù)中測量的眼壓水平對預后同樣有預測性。

事實上,術(shù)中眼壓水平主要由前房注水量和濾過道的水密狀態(tài)決定。在有濾過存在而沒有其他操作規(guī)定的情況下,眼壓測量的穩(wěn)定性和可重復性很難保證，即使確定了術(shù)中眼壓與預后的關(guān)系，也難以在手術(shù)中準確實施；若術(shù)中濾過道達到水密狀態(tài)，則術(shù)后早期眼壓更多地受制于術(shù)前的基線眼壓水平，如沒有可控性的手術(shù)操作設(shè)計，則濾過道的維護將非常困難，手術(shù)失敗的風險明顯增大；至于超濾過的縫合狀態(tài)，一旦出現(xiàn)睫狀體低分泌或脈絡膜脫離等自身保護反應，則眼壓持續(xù)低下，現(xiàn)有的濾過道維護措施均很難應用，極有可能出現(xiàn)強炎癥反應和無濾過修復，手術(shù)失敗的可能性也大大增加[13]。一旦避免了早期超濾過，其相隨的影響因素就可排除。濾過泡維護措施就可按眼壓水平和濾過泡的穩(wěn)定狀態(tài)來調(diào)整，維護過程將變得漸進而有序。在圍手術(shù)期結(jié)束時完成功能性通道的建立就可能有步驟、有計劃地實現(xiàn)。

4　術(shù)后早期眼壓與預后

術(shù)后早期的定義尚未統(tǒng)一。Liebmann等[14]認為是術(shù)后4～6 h，而Benson等[13]則定在術(shù)后1個月，Alwirty等[15]則認為是術(shù)后第1天至術(shù)后1個月。定為術(shù)后1個月在時間上與圍手術(shù)期吻合，更符合濾過道的修復過程。

關(guān)于術(shù)后早期眼壓與遠期療效的研究，大多數(shù)學者認為術(shù)后早期低眼壓可獲得較理想的遠期預后。Ehrnrooth等[16]認為小梁切除術(shù)后早期高眼壓常預示著手術(shù)失敗。Alwirty等[15]認為，術(shù)后1個月的眼壓每升高1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)后第18個月的眼壓將升高0.55 mm Hg。Ehrnrooth等[17]研究表明，術(shù)后1個月眼壓峰值>30 mm Hg者遠期完全成功率下降。Rong等[6]也指出，術(shù)后第18個月的眼壓與術(shù)后7 d、14 d和1個月的眼壓有相關(guān)性，而以術(shù)后1個月眼壓的預測性最好，早期眼壓≤13.5 mm Hg可以獲得更好的遠期效果。Okimoto等[7]則證實，術(shù)后2周眼壓<8 mm Hg者遠期可保持較低的眼壓水平。不過,也有學者[10]認為，術(shù)后早期眼壓與遠期預后無關(guān)。至于引流管手術(shù)，因?qū)儆诤蟛繛V過手術(shù)，濾過道形成的過程和機制有所不同。Won等[12]認為，術(shù)后1周內(nèi)眼壓正常，而1～3個月內(nèi)眼壓升至>21 mm Hg者，術(shù)后1年完全成功率下降。但該研究為回顧性的，降眼壓藥物的應用對分組有干擾，其結(jié)果缺乏代表性。

遺憾的是，術(shù)后早期眼壓是個綜合指標，是眾多影響因素(如青光眼類型、基線眼壓水平、用藥種類和數(shù)量、鞏膜瓣的厚度、縫線的數(shù)量和松緊度、激光斷線和調(diào)整縫線拆除時機、抗代謝藥物的使用、濾過泡按摩、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況及患者的眼球壁組織結(jié)構(gòu)特點和修復能力等)共同作用的結(jié)果，至今未能根據(jù)術(shù)后早期的目標眼壓值提出可操作、準確的手術(shù)設(shè)計和實施方案；手術(shù)過程和術(shù)后維護也缺乏明確的生物學參數(shù)作指引,操作時帶有強烈的經(jīng)驗性、盲目性和不可預測性，這種狀態(tài)也是導致青光眼學者一直想尋找內(nèi)路的、微創(chuàng)的降眼壓手段替代濾過性手術(shù)的原因。

5　圍手術(shù)期眼壓的預測性與濾過性手術(shù)的完善

既然圍手術(shù)期眼壓是眾多相關(guān)因素共同作用的結(jié)果，那么，改變?nèi)魏我粋€相關(guān)因素都將在圍手術(shù)期眼壓上有所體現(xiàn)，并最終對手術(shù)預后帶來影響。為了防止在操作過程中出現(xiàn)失控狀態(tài)，必須保證操作到位，并有充分、有效的修正措施。如術(shù)前藥物降眼壓不滿意，則術(shù)中前房穿刺分次放液，眼壓同樣可以在開放眼球前得到控制，從而最大限度減少眼壓大幅度波動帶來的危害。隨著抗代謝藥物及調(diào)整縫線的應用，為了避免超濾過，術(shù)中縫合可能偏緊，術(shù)后早期可能出現(xiàn)眼壓偏高。但這種高眼壓狀態(tài)可以通過現(xiàn)有濾過泡維護措施來降低，而濾過泡維護的關(guān)鍵期為術(shù)后1個月，如能在術(shù)后1個月時獲得功能濾過泡和正常眼壓，則手術(shù)療效基本確定。這種設(shè)計理念既可減少超濾過引起的一系列并發(fā)癥,又不影響遠期效果。

綜上所述,青光眼濾過性手術(shù)的圍手術(shù)期眼壓與手術(shù)療效密切相關(guān),利用圍手術(shù)期眼壓的預測性，根據(jù)青光眼類型、分期和手術(shù)前基線眼壓水平，以避免圍手術(shù)期低眼壓為原則，以達到術(shù)后1個月眼壓控制為階段目標，以濾過泡維護措施為調(diào)節(jié)手段，可望設(shè)計一套可控的治療方案，有序建立功能性濾過道，讓青光眼患者在不增加成本的情況下獲得更加有效的治療。

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(本文編輯諸靜英)

Predictive value of perioperative intraocular pressure in glaucoma filtration surgery

LIN Ming-kai，GE Jian.

Department of Glaucoma, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060，China Corresponding author： LIN Ming-kai, Email: linmk@mail.sysu.edu.cn

Filtration surgery is the most common treatment of glaucoma, however, the controllability of the surgery is still a problem in clinical practice. The perioperative intraocular pressure (IOP) reflects the influence of various factors and is closely related to the prognosis of the surgery. It might be the best biological indicator for formulating the operation scheme and predicting the long-term efficacy of surgery. Aiming to find a controllable and orderly glaucoma filtration surgery, the relationship between perioperative IOP and eventual outcome of filtration surgery was reviewed systematically, and the predictive value of perioperative IOP was further evaluated.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 160-162)

Glaucoma；Filtration surgery；Perioperation； Intraocular pressure

中山大學中山眼科中心青光眼科廣州510060

林明楷(Email：linmk@mail.sysu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.003

2016-03-11)