李陽毓，印春銘

病態(tài)肥胖患者胃減容術(shù)麻醉處理1例

李陽毓，印春銘

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院麻醉科，沈陽 110032）

對1例行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的病態(tài)肥胖患者進行麻醉處理，結(jié)合文獻分析高體質(zhì)量患者圍術(shù)期出現(xiàn)心肺功能下降的原因，氣道管理及改善肺功能的有效方法，同時分析術(shù)后患者猝死的原因。

胃減容術(shù)；麻醉

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病態(tài)肥胖患者目前在臨床上較常見，此類患者往往伴隨代謝性疾病，且多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病。在病態(tài)肥胖患者的麻醉處理過程中需要認真做好術(shù)前評估，制定詳細的麻醉方案，細化麻醉用藥，在麻醉誘導及維持中加強血流動力學穩(wěn)定及氣道管理，同時重視麻醉監(jiān)測管理，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究報道了1例病態(tài)肥胖患者腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的麻醉處理，結(jié)合文獻分析圍術(shù)期出現(xiàn)心肺功能下降的原因、氣道管理及改善肺功能的有效方法，同時分析術(shù)后患者猝死的原因。

1　臨床資料

患者，男，53歲，因病態(tài)肥胖于全身麻醉下行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)。身高176 cm，體質(zhì)量180 kg，體質(zhì)量指數(shù)61.338 kg/m2。心臟彩色超聲示右心大，左心房大，左心室心肌肥厚，肺動脈高壓。胸部X線片示心影略大，肺動脈增粗，胸壁水腫樣改變。血氣分析示低氧血癥，SO281%，PO249.4 mmHg，PaCO250.9 mmHg。術(shù)前并存Ⅰ型呼衰，心功能不全，睡眠呼吸暫停綜合征。平日因過度肥胖及心功能較差而行走困難，坐位或半臥位睡眠，無法平臥，雙下肢高度浮腫。氣道評估顯示患者Mallampti試驗Ⅲ級，頸部脂肪堆積。

術(shù)前禁食。入手術(shù)室后將患者置于頭高側(cè)臥位，開放外周靜脈通路。術(shù)前30 min給予長托寧0.5 mg靜脈注射，常規(guī)心電監(jiān)測。于局麻下行右側(cè)橈動脈有創(chuàng)測壓，給予右美托嘧啶0.1 μg/（kg·h）靜脈泵注適度鎮(zhèn)靜后，予2%利多卡因經(jīng)口表面麻醉。全麻誘導（丙泊酚100 mg，福爾利10 mg，舒芬太尼40 μg，羅庫溴胺100 mg）下，于直接喉鏡下經(jīng)口氣管插管，成功后給予麻醉機控制呼吸，VT 850～950 mL，呼吸頻率 12次/min，氣道壓力為 30～36 cmH2O。術(shù)中靜吸復合麻醉，吸入氧濃度90%，監(jiān)測血氣分析，SO286%～91%，PO265～69 mmHg，PET?CO242～46 mmHg，給予8 cmH20呼氣末正壓（posi?tive end?expiratory pressure，PEEP）后低氧改善，SO2至95%左右。手術(shù)時間185 min。術(shù)畢帶氣管導管入重癥監(jiān)護室機械通氣，模式VCV?SIMV。

術(shù)后第1天患者呈清醒狀態(tài)，停止機械通氣，SO295%，PO249 mmHg，PETCO242 mmHg，氧合指數(shù)98，拔除氣管導管，轉(zhuǎn)回外科病房面罩吸氧，半臥位體位，血氧維持90%左右，術(shù)后第9天患者于睡眠中出現(xiàn)深昏迷，呼吸及心跳停止，行氣管內(nèi)插管心肺復蘇，經(jīng)搶救無效死亡。

2　討論

病態(tài)肥胖患者常合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，心肺儲備功能及機體代償和應(yīng)激能力降低，從而增加了麻醉的危險性［1］。該患者的體質(zhì)量指數(shù)為61.338 kg/m2，術(shù)前應(yīng)充分做好呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)評估，常規(guī)詢問病史，完善各項臨床檢查，認真評估上呼吸道通暢程度，明確患者是否伴有睡眠呼吸暫停綜合征及嚴重程度。術(shù)前該患者因體態(tài)肥胖及心功能障礙難以平臥，因此入手術(shù)室時應(yīng)注意患者體位的調(diào)整，側(cè)臥頭高位并預先給予面罩吸氧以改善患者呼吸困難，保證患者安全。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的實際體質(zhì)量計算理想體質(zhì)量，以指導麻醉用藥。術(shù)前可給予雷尼替丁等抗酸藥提高患者胃液pH值，以經(jīng)計算的理想體質(zhì)量進行麻醉誘導及維持，選擇起效快及代謝完善的麻醉用藥。認真進行氣道評估，判斷患者Mallampti分級，同時要考慮有面罩通氣困難的可能，做好插管困難的充分準備，包括纖維支氣管鏡引導插管，喉罩通氣，氣管-食管聯(lián)合插管、插管型喉罩等［2］。術(shù)中嚴密監(jiān)測心肺功能，由于氣腹的影響，腹內(nèi)壓升高致使膈肌上抬，潮氣量下降，功能殘氣量小于閉合氣量，發(fā)生通氣血流比例失調(diào)，導致缺氧和二氧化碳蓄積［3］。術(shù)中應(yīng)采用低潮氣量、高呼吸頻率的方式加大通氣量，降低高壓肺損傷相關(guān)并發(fā)癥，改善氧合。術(shù)中實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、血氣分析，維持心肺功能最佳狀態(tài)。

由于病態(tài)肥胖患者常有多系統(tǒng)疾病，術(shù)后需在重癥監(jiān)護室中繼續(xù)觀察治療［4］。由于肥胖患者的體型及病理生理改變影響，麻醉藥物殘留，在蘇醒期發(fā)生并發(fā)癥的風險較大，尤其是中樞抑制性藥物對呼吸系統(tǒng)功能恢復的影響，應(yīng)根據(jù)其心肺功能狀況嚴格掌握拔除氣管導管的指征，患者完全清醒后頭高腳低位或半臥位拔除氣管導管，有利于氣道通氣。

術(shù)畢第9天，患者猝死，已排除心肌梗死及肺栓塞，考慮睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為其主要致死原因。對于高體質(zhì)量且心肺功能較差的患者，術(shù)后應(yīng)積極改善心肺功能，密切觀察生命體征，給予半臥位或側(cè)臥位吸氧，預防術(shù)后睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生。

［1］劉金鋼，王勇.代謝性疾病病人圍術(shù)期呼吸功能管理［J］.中國實用外科雜志，2011，2（31）：129-131.

［2］劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

［3］李明川，白宇，王俊科.肥胖對膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期肺功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，25（5）：334-337.DOI：10.3760/j. issn：0254?1416.2005.05.004.

［4］陶玉娟.病態(tài)肥胖病人圍術(shù)期麻醉及管理分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28（16）：25.DOI：10.3969/j.issn.1674?0742.2009.16.018.

（編輯王又冬）

Anesthesia Management of Morbidly Obese Patients with Stomach Capacity Reduction Surgery：A Case Report

R614

A

0258-4646（2016）09-0858-02

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.021

李陽毓（1980-），女，主治醫(yī)師，博士.

印春銘，E-mail：cmu4h_ycm@126.com

2015-12-01

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