段蒙新，趙洋子，崇巍

凝血/纖溶指標(biāo)評(píng)估急診社區(qū)獲得性肺炎病情的研究

段蒙新，趙洋子，崇巍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽(yáng) 110001）

目的研究凝血/纖溶指標(biāo)和急診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法回顧研究2010年8月至2013年8月我院急診科96例CAP患者的臨床資料。計(jì)算急診膿毒癥相關(guān)病死率（MEDS）評(píng)分，根據(jù)MEDS評(píng)分將患者分為中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和低死亡風(fēng)險(xiǎn)組。分析患者年齡、性別及急診首次靜脈血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、D?二聚體（D?D）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、腦鈉肽（BNP）、血糖（GPT）與MEDS評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果將單因素分析中P＜0.1的指標(biāo)（PT、APTT、INR、D?D）納入logistic多因素回歸分析，年齡（β=0.077，OR=1.080，P=0.005）、PLT（β=-0.011，OR=0.989，P= 0.010）、BUN（β=0.213，OR=0.808，P=0.016）、D?D（β=0.190，OR=1.209，P=0.044）、INR（β=4.758，OR=116.469，P=0.042）為MEDS評(píng)分中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制受試者工作曲線（ROC），D?D、INR、年齡、BUN、PLT ROC曲線下面積分別為0.686、0.619、0.611、0.602、0.283。結(jié)論凝血/纖溶指標(biāo)中除了D?D之外，INR也可以輔助評(píng)估急診CAP病情嚴(yán)重程度。

社區(qū)獲得性肺炎；急診膿毒癥相關(guān)病死率；D?二聚體；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值

網(wǎng)絡(luò)出版地址

社區(qū)獲得性肺炎（community?acquired pneumo?nia，CAP），是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP不僅發(fā)病率高，而且是感染性疾病導(dǎo)致死亡的重要原因之一，CAP的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床醫(yī)生的主觀判斷存在差別［1］。如何評(píng)估CAP的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)臨床結(jié)局是臨床醫(yī)生急需要解決的問(wèn)題。目前用于評(píng)估CAP病情主要有評(píng)分系統(tǒng)和生物學(xué)標(biāo)志物。CAP是引起膿毒癥的重要原因，一些膿毒癥的評(píng)分系統(tǒng)［急診膿毒癥病死率（mortality in emergency department sepsis，MEDS）評(píng)分等］已經(jīng)用于CAP病情的評(píng)估［2］。

研究［3?8］發(fā)現(xiàn)，一些生物學(xué)標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcito?nin，PCT）、腎上腺髓質(zhì)素原、D?二聚體（d?dimer，D?D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、前心房利鈉肽和前血管加壓素等可以用于輔助CAP診斷、病情評(píng)估、預(yù)測(cè)預(yù)后和療效觀察。評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于急診臨床實(shí)踐相對(duì)復(fù)雜，有關(guān)評(píng)估CAP的生化指標(biāo)研究應(yīng)運(yùn)而生。膿毒癥、全身炎性反應(yīng)狀態(tài)常常導(dǎo)致凝血/纖溶異常［11］。嚴(yán)重膿毒癥（即膿毒癥并發(fā)急性器官功能不全）的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程與全身炎性反應(yīng)綜合征及凝血/纖溶功能異常密切相關(guān)，是多器官功能不全發(fā)生的中心環(huán)節(jié)［10］。凝血/纖溶功能相關(guān)的生化指標(biāo)中血小板（platelet，PLT）、D?D、凝血酶原時(shí)間（pro?thrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activat?ed partial thromboplastin time，APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）對(duì)判斷嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)后及病情有一定參考價(jià)值［12］。PT、APTT分別代表外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；INR是PT和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)推算出來(lái)的。D?D是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物中的最小片段，是凝血功能紊亂的早期靈敏指標(biāo)，其水平升高提示體內(nèi)血液高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶的存在，D?D水平的高低也反映炎性反應(yīng)的輕重［4，8，11］。FIB是由肝細(xì)胞合成并分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是重要的凝血因子，能夠增加血漿的黏度，誘發(fā)紅細(xì)胞聚集，其增加常見(jiàn)于膿毒癥、肺炎等感染性炎性反應(yīng)。本研究組的前期研究［15］結(jié)果顯示，D?D、FIB與CAP急診死亡正相關(guān)，D?D與FIB的比值（D?D/FIB）也與急診死亡正相關(guān)。已有研究［7?8］報(bào)道D?D與肺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，PT和APTT可作為感染性疾病病情嚴(yán)重程度的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)［11?12，14］。本研究分析凝血/纖溶指標(biāo)與CAP病情的關(guān)系，為評(píng)估CAP嚴(yán)重程度提供理論依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集本院急診科2010年8月至2013年8月96例診斷為CAP患者的臨床資料。男62例，女34例，年齡17～87歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均由胸部X線片或者CT證實(shí)存在肺部滲出，同時(shí)至少伴有2項(xiàng)呼吸道癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、呼吸頻率快和胸痛等），排除惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病、確診或懷疑肺栓塞、長(zhǎng)期使用抗凝藥、皮質(zhì)激素和抗血小板藥物、免疫功能抑制、孕婦等。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查：檢查項(xiàng)目包括患者急診首次靜脈血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、FIB、D?D、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine trans?aminase，ALT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR）、腦鈉肽（brain natriuret?ic peptide，BNP）、血糖（glucose，GLU）等。

1.2.2MEDS評(píng)分［2］及分組：收集患者數(shù)據(jù)，包括年齡、是否居住老人護(hù)理院、桿狀核白細(xì)胞、PLT計(jì)數(shù)、是否存在終末期疾病（轉(zhuǎn)移性腫瘤或者快速致命性疾病等）、下呼吸道感染的證據(jù)（胸片或CT證實(shí)）、呼吸頻率或者血?dú)夥治?、血壓及意識(shí)狀態(tài)，計(jì)算MEDS評(píng)分。并按照評(píng)分結(jié)果分組：＜8分為低死亡風(fēng)險(xiǎn)組，≥8分為中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組與低死亡風(fēng)險(xiǎn)組各項(xiàng)指標(biāo)的單因素分析

中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和低死亡風(fēng)險(xiǎn)組急診病死率分別為45.6%和5.1%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組與低死亡風(fēng)險(xiǎn)組患者年齡、TBIL、CR、BUN、BNP、PT、APTT、INR、D?D、PLT存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組logistic回歸分析

結(jié)果顯示，年齡、PLT、BUN、D?D、INR是中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將中/高風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡、PLT、BUN、INR、D?D及D?D×INR）制作受試者工作曲線，曲線下面積由大到小分別為D?D×INR、D?D、INR、年齡、BUN及PLT。當(dāng)INR截?cái)嘀?1.21時(shí)，靈敏度與特異度分別為40.4%和88.5%。見(jiàn)圖1、表3。

將得到的ROC曲線下面積進(jìn)行Pairwise檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線下面積未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1　中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和低死亡風(fēng)險(xiǎn)組單因素分析Tab.1　General characters of patients with CAP divided into high?moderate risk and low risk death group according to Meds score

表2　中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組多因素logistic回歸分析Tab.2　The multivariate logistic regression analysis of high?mod?erate risk death group

圖1　中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線Fig.1　ROC of the independent risk factors of high?moderate risk death group

3　討論

CAP不僅發(fā)病率高，而且是感染性疾病中導(dǎo)致死亡的重要原因之一，快速而準(zhǔn)確評(píng)估CAP的嚴(yán)重程度、制定治療方案、預(yù)測(cè)臨床結(jié)局是臨床醫(yī)生面臨的主要問(wèn)題。方便可靠的CAP病情評(píng)分系統(tǒng)或生物標(biāo)記物對(duì)于急診臨床醫(yī)生更為重要?，F(xiàn)有文獻(xiàn)［3?8］傾向于使用CRP、降鈣素、腎上腺髓質(zhì)素原、D?D、FIB、前心房利鈉肽和前血管加壓素等指標(biāo)評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度［15］。而在急診，只有D?D可以快速獲得，有文獻(xiàn)［10?11］證實(shí)嚴(yán)重感染會(huì)對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

表3　中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線下面積、截?cái)嘀?、靈敏度及特異度Tab.3　The area under ROC，cut?off，sensitivity，specificity and 95%confidence interval of independent risk factors of high?moderate risk death group

本研究結(jié)果顯示凝血/纖溶指標(biāo)中，除了D?D之外，INR水平與CAP病情相關(guān)。除了凝血指標(biāo)外，年齡、PLT、BUN可能是重癥CAP的危險(xiǎn)因素。通過(guò)繪制ROC曲線及比較AUC后發(fā)現(xiàn)，PLT并不與重癥CAP相關(guān)；BUN可能與重癥CAP引起的腎臟灌注不足或多器官功能障礙有關(guān)，年齡因其人口學(xué)性質(zhì)不做進(jìn)一步討論。

本研究發(fā)現(xiàn)D?D是中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究［13?14］結(jié)果一致。D?D在中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組ROC的AUC為0.686，提示D?D可以輔助評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)INR是中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，INR在中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組ROC的AUC為0.619；提示INR可以輔助評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度。

D?D、INR均是中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)D?D、INR與急診CAP患者中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)均呈正相關(guān)，因此本研究嘗試將D?D與INR聯(lián)合應(yīng)用，是否較單獨(dú)使用更理想，結(jié)果顯示D?D×INR在中/高死亡風(fēng)險(xiǎn)組ROC的AUC為0.692；進(jìn)一步對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC的AUC進(jìn)行Pairwise檢驗(yàn)，D?D× INR、D?D、INR曲線下面積之間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示D?D×INR對(duì)CAP病情輕重的預(yù)測(cè)與2者單獨(dú)使用未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)INR與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，而PT未見(jiàn)相關(guān)，可能與本研究樣本量不大有關(guān)。INR不受研究中心及不同化驗(yàn)室影響可以用于多中心比較，應(yīng)用更為廣泛，本研究需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證明結(jié)果的準(zhǔn)確性。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)凝血纖溶指標(biāo)中除了D?D之外，INR也可以輔助評(píng)估急診CAP病情嚴(yán)重程度。不過(guò)INR水平受多種因素影響，且患者個(gè)體差異較大，均影響研究結(jié)果；理論上二者聯(lián)合應(yīng)用可能較單獨(dú)使用更為理想；而結(jié)果是D?D×INR對(duì)CAP病情的預(yù)測(cè)與二者單獨(dú)使用未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，可能與樣本量不大相關(guān)，本研究有待于擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

［1］STOLZ D，CHRIST?CRAIN M，GENCAY MM，et al.Diagnostic val?ue of signs，symptoms and laboratory values in lower respiratory tract infection［J］.Swiss Med Wkly，2006，39（1）：434-440.DOI：2006/27/smw?11271.

［2］SHAPIRO NI，WOLFE RE，MOORE RB，et al.Mortality in emer?gency department sepsis（MEDS）score：a prospectively derived and validated clinical prediction rule［J］.Crit Care Med，2003，31（3）：670-675.DOI：10.1097/01.CCM.0000054867.01688.D1.

［3］VAIL GM，XIE YJ，HANEY DJ，et al.Biomarkers of thrombosis，fi?brinolysis，and inflammation in patients with severe sepsis due to community?acquired pneumonia with and without Streptococcus pneumoniae［J］.Infection，2009，37（4）：358-664.DOI：10.1007/ s15010?008?8128?6.

［4］HOPSTAKEN RM，CALS JW，DINANT GJ.Accuracy of lipopoly?saccharide?binding protein（LBP）and fibrinogen compared to C?re?active protein（CRP）in differentiating pneumonia from acute bron?chitis in primary care［J］.Primary Care Respir J，2009，18（3）：227-230.DOI：10.4104/pcrj.2009.00011.

［5］POLZIN A，PLETZ M，ERBES R，et al.Procalcitonin as a diagnos?tic tool in lower respiratory tract infections and tuberculosis［J］. Eur Respir J，2003，21（6）：939-443.DOI：10.1183/09031936.03. 00055103.

［6］MASIA M，GUTIERREZ F，SHUM C，et al.Usefulness of procalcito?nin levels in community?acquired pneumonia according to the pa?tients outcome research team pneumonia severity index［J］.Chest，2005，128（4）：2223-2229.DOI：10.1378/chest.128.4.2223.

［7］QUEROL?RIBELLES JM.Plasma D?dimer levels correlate with out?comes in patients with community?acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126（4）：1087-1092.DOI：10.1378/chest.126.4.1087.

［8］ARSLAN S，UGURLU S，BULUT G，et al.The association between plasma D?dimer levels and community?acquired pneumonia［J］. Clinics，2010，65（6）：593-597.DOI：10.1590/S1807?59322010000 600006.

［9］CHRIST?CRAIN M，MORGENTHALER NG，STOLZ D，et al.Pro?adrenomedullin to predict severity and outcome in community?ac?quired pneumonia［ISRCTN04176397］［J］.Crit Care，2006，10（3）：28.DOI：10.1186/cc4955.

［10］MILBRANDT EB，READE MC，LEE M，et al.Prevalence and sig?nificance of coagulation abnormalities in community?acquired pneumonia［J］.Mol Med，2009，15（11/12）：438-445.DOI：10.2119/ molmed.2009.00091.

［11］CROWE CA，KULSTAD EB，MISTRY CD，et al.Comparison of se?verity of illness scoring systems in the prediction of hospital mortal? ity in severe sepsis and septic shock［J］.J Emerg Trauma Shock，2010，3（4）：342-347.DOI：10.4103/0974?2700.70761.

［12］CHALMERS JD，SINGANAYAGAM A，SCALLY C，et al.Admis?sion D?dimer can identify low?risk patients with community?ac?quired pneumonia［J］.Ann Emerg Med，2009，53（5）：633-638. DOI：10.1016/j.annemergmed.2008.12.022.

［13］ZHUANG Q，ZENG Y，SHI Y.Coagulopathy correlates with out?comes in patients with community?acquired pneumonia［J］.Zhon?ghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2014，37（6）：406-410.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001?0939.2014.06.003.

［14］SALLUH JI，RABELLO LS，ROSOLEM MM，et al.The impact of coagulation parameters on the outcomes of patients with severe community?acquired pneumonia requiring intensive care unit ad?mission［J］.J Crit Care，2011，26（5）：496-501.DOI：10.1016/j. jcrc.2011.02.001.

［15］LEE JY，LEE JH，KIM DK，et al.C?reactive protein as a prognostic factor for mortality in pneumonia patients with liver cirrhosis［J］. Hepato Gastroenterol，2014，61（133）：1331-1338.DOI：10.5754/ hge12548.

（編輯武玉欣）

Assessing of Coagulation/fibrinolysis Index for Severity of Community?acquired Pneumonia

DUAN Mengxin，ZHAO Yangzi，CHONG Wei
（Department of Emergency，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001 China）

ObjectiveTo investigate the relationship between the severity of patients with community?acquired pneumonia（CAP）in emergency department（ED）and coagulation/fibrinolysis index.MethodsA total of 96 patients with CAP admitted in ED of the First Hospital of China Medical University from August 2010 to August 2013 were enrolled for the study and analyzed retrospectively.According to mortality in emergency department sepsis（MEDS）score，the patients were divided into high?moderate risk death group and low risk death group.In single?factor analysis，P＜0.1 was considered to be significant difference.These significances were analyzed with multiple?factor analysis，andP＜0.05 was considered to have significant difference.Receiver?operating characteristic（ROC）curves was drawn，and ROC areas under the curve（AUC），cut?off value，sen?sitivity，and specificity were calculated.ResultsTheP＜0.1 factors were analyzed with logistic regression analysis，and the results were as fol?low：age（β=0.077，OR=1.080，P=0.005），PLT（β=-0.011，OR=0.989，P=0.010），BUN（β=0.213，OR=0.808，P=0.016），D?D（β= 0.190，OR=1.209，P=0.044），INR（β=4.758，OR=116.469，P=0.042）were considered the independent risk factors in high?moderate risk death group.AUCs ranked in descending order were those of BUN，age，INR and D?D.ConclusionCoagulation/fibrinolysis index，such as D?D and INR，can be indicators for assessing the degree of severity of patients with CAP in ED.

community?acquired pneumonia；mortality in emergency department sepsis；D?dimer；international normalized ratio

R563.1

A

0258-4646（2016）09-0848-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.018

段蒙新（1987-），男，碩士研究生.

崇巍，E-mail：chongweixiena@126.com

2015-06-18

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：