馬俊 肖和平 尹洪云

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·論著·

332例骨關節(jié)結核的臨床特點分析

馬俊 肖和平 尹洪云

目的 分析骨關節(jié)結核的臨床特點。方法 選取上海市肺科醫(yī)院2013年1—12月收治的骨關節(jié)結核患者作為研究對象，共332例。收集并分析研究對象的人口學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、影像學檢查結果,以及骨關節(jié)結核的診斷和類型。結果 332例患者中，男208例(62.7%)、女124例(37.3%)，平均年齡(47.51±17.64)歲。初治患者224例，占67.5%；復治患者108例，占32.5%。發(fā)熱74例(22.2%)，局部疼痛280例(84.3%)，功能受限160例(48.2%)，局部腫脹99例(29.8%)，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀110例(33.1%)，局部壓痛242例(72.9%)。實驗室檢查結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性228例(68.7%)，結核抗體陽性80例(24.1%)，血紅細胞沉降率(ESR)升高266例(80.1%)，C反應蛋白(CRP)升高212例(63.9%)。影像學所見呈骨質破壞合并膿腫形成者197例(59.3%)。主要診斷為脊柱結核248例(74.7%)，其中，腰椎結核168例(50.6%)，胸椎結核80例(24.1%)，骶髂關節(jié)結核16例(4.8%)；胸骨結核14例(4.2%)，多發(fā)骨關節(jié)結核32例(9.6%)。骨關節(jié)結核合并血行播散性肺結核38例(11.4%)，合并繼發(fā)性肺結核78例(23.5%)，合并其他肺外結核54例(16.3%)。結論 骨關節(jié)結核發(fā)病部位以脊柱結核為主，臨床表現(xiàn)為局部疼痛及壓痛、ESR增快、CRP升高、T-SPOT.TB陽性；聯(lián)合磁共振等影像學檢查有助于診斷，骨質破壞合并膿腫形成是診斷骨關節(jié)結核的重要依據(jù)，合并肺結核及其他肺外結核是診斷骨關節(jié)結核的重要線索。

結核，骨關節(jié)； 病理狀態(tài)，體征和癥狀； 診斷

結核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病，可累及全身幾乎所有的器官和組織。骨關節(jié)結核患者約占結核病患者總數(shù)的5%～10%[1]，骨關節(jié)結核潛伏期長、早期癥狀不典型，早期診斷困難。而結核病?？漆t(yī)生診斷骨關節(jié)結核更為困難。故應大力開展針對骨關節(jié)結核的研究，尋找其臨床特點，以提高結核病專科醫(yī)生診斷骨關節(jié)結核的水平，改善患者預后，降低致殘率。

對象和方法

1.對象：選取上海市肺科醫(yī)院2013年1—12月收治的骨關節(jié)結核患者作為研究對象，共332例。

2.診斷標準：(1)骨關節(jié)結核診斷標準：①病理學診斷：標本活檢的組織病理結果顯示為結核性肉芽腫和干酪樣壞死組織；②細菌學診斷：局部膿液抗酸染色涂片或分枝桿菌培養(yǎng)提示陽性。③臨床診斷標準：臨床表現(xiàn)、影像學等支持結核、排除其他疾病，且診斷性抗結核治療有效者[2]。(2)肺結核診斷標準：參照中華醫(yī)學會結核病學分會制定的標準，達到確診或臨床診斷符合肺結核診斷標準[3]。

3.方法：從電子病歷數(shù)據(jù)庫中查詢，記錄下述資料及數(shù)據(jù)：(1)人口統(tǒng)計學資料：年齡、性別、居住地等；(2)臨床表現(xiàn)：全身癥狀、局部癥狀、體征；(3)實驗室結果：結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、病理診斷、膿液抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)等；(4)影像學資料：主要收集脊椎脊髓、骨關節(jié)磁共振檢查結果；(5)骨關節(jié)結核的診斷及類型：初步診斷、確診方法(如手術探查、臨床綜合判斷)、確診依據(jù)(包括抗酸染色涂片、組織病理學檢查及診斷性治療有效)等。

4.統(tǒng)計學分析：應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。對研究對象的基本情況及測定結果進行描述性統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述。調查對象男女性年齡間差異的比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.基本情況：332例研究對象平均年齡為(47.51±17.64)歲。其中，男208例(62.7%)，平均年齡(47.34±1.72)歲；女124例(37.3%)，平均年齡(47.77±2.38)歲，男女比例1.68∶1，男女性患者年齡之間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.15，P=0.879)。華東地區(qū)患者276例，占83.1%，其他地區(qū)56例，占16.9%。就診患者中最短病程為2周，最長為10年，中位病程為3.5個月。初治患者224例，占67.5%；復治患者108例，占32.5%。有結核病接觸史者141例，占42.5%。手術病理確診50例，占15.1%，43例在抗結核治療時間大于1個月后進行手術；臨床表現(xiàn)、影像學診斷等支持結核，排除其他疾病，隨訪過程中診斷性抗結核治療有效患者282例，占84.9%。

2.臨床表現(xiàn)：全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱者74例(22.3%)，盜汗乏力6例(1.8%)，無明顯全身中毒癥狀者256例(77.1%)。局部癥狀中局部疼痛280例(84.3%)，功能受限160例(48.2%)，局部腫脹99例(29.8%)，神經(jīng)根受壓110例(33.1%)，發(fā)現(xiàn)皮下包塊22例(6.6%)；竇道形成、截癱、關節(jié)強直及畸形共30例(9.0%)，其中復治患者26例。局部癥狀中最主要的臨床體征為局部壓痛，共242例(72.9%)。

3.實驗室檢查：T-SPOT.TB陽性者228例，占68.7%(95%CI值：61.6%～75.7%)；血紅細胞沉降率(ESR)>20 mm/1 h者266例，占80.1%(95%CI值：74.0%～86.2%)，平均值為(64.83±30.32)mm/1 h；C反應蛋白(CRP)>7.8 mg/L者212例，占63.9%(95%CI值：56.5%～71.2%)，平均值為(47.93±41.73)mg/L；結核抗體(TB-AB)陽性者80例，占24.1%(95%CI值：32.9%～47.8%)。手術患者50例，組織標本或膿液行抗酸桿菌涂片培養(yǎng)者24例，其中，陽性者6例。

4.影像學檢查：332例患者均行病變部位磁共振成像(MRI)檢查，呈炎癥浸潤、骨膜腫脹者20例(6.0%)；呈單純骨質信號異常者62例(18.7%)；單純骨質破壞者53例(16.0%)；呈骨質破壞合并膿腫形成者197例(59.3%)。

5.骨關節(jié)結核類型：主要診斷為脊柱結核248例(74.7%)，脊柱結核中腰椎結核168例(50.6%，95%CI值：43.0%～58.2%)，胸椎結核80例(24.1%，95%CI值：17.6%～30.6%)。骶髂關節(jié)結核16例，占4.8%(95%CI值：1.6%～8.1%)；胸骨結核14例，占4.2%(95%CI值：1.2%～7.3%)；踝關節(jié)結核9例，占2.7%(95%CI值：0.2%～5.2%)；趾骨結核4例，占1.2%(95%CI值：-0.5%～2.9%)；其他部位骨結核(包括股骨、鎖骨、肋骨等)9例，占2.7%(95%CI值：0.2%～5.2%)；多發(fā)骨結核32例，占9.6%(95%CI值：5.2%～14.1%)。

6.合并結核情況：骨關節(jié)結核合并活動性肺結核116例，占34.9%；其中合并血行播散性肺結核38例，占11.4%；痰涂片均為陰性，痰培養(yǎng)陽性1例；合并繼發(fā)性肺結核78例，占23.5%，其中痰涂片陽性6例；合并陳舊性肺結核14例，占4.2%；合并淋巴結結核等其他肺外結核54例，占16.3%。

討 論

一般認為，骨關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年[4]。近10年研究顯示，超過2/3的骨關節(jié)結核患者年齡超過40歲[5-6]。本研究顯示，各年齡段均可發(fā)病，以中青年發(fā)病者居多。本研究男女比例是1.68∶1，以往一些研究顯示，女性患者比例略高[6-7]，而另一些研究則得出相反的結論[8]。

骨關節(jié)結核起病多隱匿，臨床表現(xiàn)常不典型，大多數(shù)患者沒有明顯的全身中毒癥狀，本研究中有發(fā)熱等全身癥狀患者所占比例與以往文獻報道一致[9]。局部疼痛為骨關節(jié)結核最突出的首發(fā)表現(xiàn)，其次分別表現(xiàn)為功能受限、神經(jīng)根受壓癥狀和局部腫脹，與國外報道相吻合[10]。究其原因，可能為部分患者骨質破壞合并寒性膿腫形成，壓迫周圍皮下組織、肌肉、血管及神經(jīng)[11]，而脊柱結核病變椎體骨質破壞壓迫神經(jīng)根后表現(xiàn)出相對應肢體放射痛及麻木，故局部腫脹及神經(jīng)根受壓癥狀發(fā)生率較高。脊柱及關節(jié)結核患者可以查出有腫脹與積液，往往伴有壓痛體征，這也符合本研究壓痛發(fā)生率高的特點。皮下包塊往往是脊柱結核流注膿腫直至皮下，較多出現(xiàn)在腰大肌、胸壁、腹股溝等處[11]。竇道形成、截癱、關節(jié)強直及畸形發(fā)生率較低，但是復治患者比例較高，提示復治患者預后較差。因此，當出現(xiàn)局部疼痛伴發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀時應及時進行結核相關檢查，同時注重對僅有局部疼痛、腫脹、神經(jīng)根受壓癥狀的患者早期行MRI篩查。

本研究中TB-AB陽性率低于T-SPOT.TB，與李明武等[12]報道的T-SPOT．TB對骨關節(jié)結核高特異性結論相符。因此，T-SPOT.TB在骨關節(jié)結核診斷上有重要的輔助作用。ESR>20 mm/1 h和CRP>8 mg/L者所占比例較既往報道低，原因可能是部分患者病程較長，部分系手術或抗結核藥物治療大于1個月以上后轉入本科室，這些患者ESR及CRP已明顯下降甚至達到正常范圍。雖然這2項指標不具有特異性，但代表著機體的炎性反應，對于骨關節(jié)結核療效評估、手術時機選擇和病灶預后判斷具有重要臨床意義[13]。

局部組織、膿液抗酸涂片和分枝桿菌培養(yǎng)陽性是目前確診骨關節(jié)結核的金標準。Mousa[14]報道膿液鏡檢陽性率低于27%，本研究結果與上述報道相近。究其原因，主要有兩方面：(1)50例手術患者中有43例為在抗結核治療1個月以上，抗結核藥物的使用抑制了膿液中結核分枝桿菌的活性，影響了涂片及培養(yǎng)的結果；(2)不典型骨關節(jié)結核患者缺乏冷膿腫及干酪壞死灶，獲得標本難度大。

影像學檢查包括X線攝片、CT、MRI檢查，是發(fā)現(xiàn)和診斷骨關節(jié)結核的主要手段。MRI可在矢狀面、軸面及冠狀面掃描成像。MRI對軟組織的分辨率高，脊椎結核癥狀出現(xiàn)8～10周，MRI即可見患處骨骼內異常的信號，脊柱矢狀面T2WI顯示椎間盤變窄，其中央高信號橫線消失，結合臨床資料，對早期診斷有意義。在矢狀面顯示椎旁膿腫侵入椎管的方位范圍、硬膜外受壓情況；出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙時，對截癱平面的定位更為可靠[15]。本研究患者病變部位MRI檢查單純骨質破壞者占16.0%，呈骨質破壞合并膿腫形成者占59.3%，與文獻報道結果接近[16]。MRI在方向成像和組織對比度上的優(yōu)勢，使其在臨床上早期診斷骨關節(jié)結核中具有重要的參考價值，可為盡早行診斷性抗結核治療提供重要依據(jù)。MRI檢查提示骨質破壞合并膿腫形成也是診斷骨關節(jié)結核的重要依據(jù)之一。

骨關節(jié)結核的好發(fā)部位是脊柱。本研究結果與以往報道結果相當[1]。究其原因，可能與脊柱的結構有關。靜脈竇以及椎體數(shù)量多、血運慢，同時脊柱負重大、活動多，易于發(fā)生損傷，這些都導致脊柱結核發(fā)病率較高。初治患者占67.5%，復治患者占32.5%，與秦世炳等[17]報道結果相當。本研究患者中并未出現(xiàn)膝關節(jié)及髖關節(jié)結核，而胸骨結核相對較多，與以往報道有所不同，原因可能為：(1)髖關節(jié)及膝關節(jié)結核以兒童及青少年多見，而本院因專科醫(yī)院局限，無法收治兒科患者；膝關節(jié)結核因位置表淺，多數(shù)能在綜合性醫(yī)院通過關節(jié)鏡檢查明確診斷而未能轉入本科室進一步診治；(2)專科醫(yī)院收治結核性胸膜炎、胸膜結核瘤患者相對較多，其局部膿腫形成后可破壞胸骨，形成胸骨結核。

多發(fā)骨關節(jié)結核臨床上相對少見，Muradali等[18]將多發(fā)骨關節(jié)結核定義為：由結核分枝桿菌引起的，非相鄰的2處或2處以上同時發(fā)生的骨和(或)關節(jié)病變。本研究多發(fā)性骨關節(jié)結核發(fā)生率為9.6%，高于李亮等[19]報道的3%。原因可能是：(1)我院收治重癥結核病患者比例相對較高，故多發(fā)性骨關節(jié)結核發(fā)生率較高；(2)患者對于結核病不重視，治療不規(guī)范造成繼發(fā)性耐藥。對于上述患者有條件者需行分枝桿菌培養(yǎng)，必要時可調整用藥方案[20]。

本研究中骨關節(jié)結核合并血行播散性肺結核者占11.4%，合并繼發(fā)性肺結核占23.5%；合并陳舊性肺結核占4.2%，合并其他部位肺外結核患者占16.3%。分析原因，可能是骨關節(jié)結核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結核(肺結核或消化道結核)的活動期，也可發(fā)生于靜止期甚至痊愈多年后。當結核分枝桿菌經(jīng)血循環(huán)到達骨與關節(jié)部位，一部分患者會立刻發(fā)病，另一部分在骨關節(jié)內潛伏，在機體抵抗力下降后潛伏的結核分枝桿菌活躍增殖而出現(xiàn)臨床癥狀。本研究骨關節(jié)結核合并活動性肺結核發(fā)生率明顯高于既往所報道的小于20%[16]。原因可能是結核病為全身性疾病，在發(fā)生骨關節(jié)結核病時，可能同時存在其他部位結核病灶，且大多數(shù)結核病原發(fā)于肺部。胸部影像學檢查和痰檢相對簡便，且對肺結核的診斷有重要指導價值，也是對骨關節(jié)結核診斷的有力佐證。?？漆t(yī)院較為重視對骨關節(jié)結核患者進行活動性肺結核的篩查與診斷，同時在肺結核患者中注意篩查有無合并骨關節(jié)等肺外結核情況，故本研究中骨關節(jié)結核合并肺結核發(fā)生率較高。因此，在臨床發(fā)現(xiàn)疑似骨關節(jié)結核患者、尤其是重癥患者，合并肺結核及其他肺外結核是臨床重要的診斷線索。

在收集患者相關資料時還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者是綜合性醫(yī)院骨科通過手術或影像學檢查診斷骨結核或骨結核可能后，轉入本科行進一步結核相關性檢查及診斷性抗結核治療的。本院缺乏骨科相關專業(yè)知識及診治經(jīng)驗，同時，無法行穿刺或手術來獲得骨關節(jié)結核局部的膿液或組織標本進行分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗，導致部分患者無法早期診斷，而耐藥骨關節(jié)結核因缺乏藥物敏感性試驗報告無法進行針對性治療。

總之，骨關節(jié)結核發(fā)病部位以脊柱結核為主，起病隱匿，診斷較為困難，但局部疼痛及壓痛表現(xiàn)、ESR增快、CRP升高、T-SPOT.TB陽性聯(lián)合MRI等影像學檢查有助于骨關節(jié)結核的診斷，骨質破壞合并膿腫形成是診斷骨關節(jié)結核的重要依據(jù)之一，合并肺結核及其他肺外結核是診斷骨關節(jié)結核的重要線索。

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(本文編輯：李敬文)

Clinical features of 332 cases of bone and joint tuberculosis

MAJun,XIAOHe-ping，YINHong-yun.

DepartmentofTuberculosisMedicineShanghaiPulmonaryHospital，ShanghaiKeyLaboratoryofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai200433，China

XIAOHe-ping,Email：xiaoheping_sars@163.com

Objective To analyze the clinical features of bone and joint tuberculosis (TB). Methods A total of 332 bone and joint TB cases were selected from Shanghai Pulmonary Hospital between January and December 2013. The characteristics, clinical features, laboratory test results, mageological examination results and types of bone and joint TB of the cases were analyzed. Results Among 332 cases of patients, 208 were male (62.7%) and 124 were female (37.3%), with the average age of (47.51±17.64) years. Na?ve patients in 224 cases, accounting for 67.5%; retreatment in 108 cases, accounting for 32.5%. Fever in 74 cases, accounting for 22.2%; local pain in 280 cases, accounting for 84.3%, functional limitation in 160 cases, accounting for 48.2%; local swelling in 99 cases accounting for 29.8%; 110 cases occur peripheral nerve compression symptoms which accounting for 33.1%; local tenderness in 242 cases, accounting for 72. 9%. Laboratory tuberculosis T cell spot test (T-SPOT.TB) positive in 228 cases, accounting for 68.7%; 80 cases of tuberculosis antibody positive, accounting for 24.1%. Erythrocyte sedimentation rates (ESR) elevated in 266 cases, accounting for 80.1%, C-reactive protein (CRP) increased in 212 cases, accounting for 63.9%. Radiographic bone destruction was merged abscess in 197 cases, accounting for 59.3%. The main diagnosis of spinal tuberculosis in 248 cases, accounting for 74.7%, of which 168 cases of spinal tuberculosis, accounting for 50.6%, 80 cases of thoracic tuberculosis, accounting for 24.1%, sacroiliac joint tuberculosis in 16 cases, accounting for 4.8%; sternum tuberculosis in 14 cases, accounting for 4.2%; multiple bone tuberculosis in 32 cases, accounting for 9.6%. Bone and joint tuberculosis with hematogenous disseminated tuberculosis in 38 cases, accounting for 11.4%, with secondary pulmonary tuberculosis in 78 cases, accounting for 23.5%, combined with other extrapulmonary tuberculosis in 54 cases, accounting for 16.3%. Conclusion Of bone and joint TB disease site with spinal TB mainly insidious onset, diagnosis is difficult, but local pain and tenderness performance, ESR faster, CRP increased, T-SPOT.TB positive combined with magnetic resonance imaging and other tips to help diagnose abnormalities of bone and joint TB, bone destruction merger abscess formation is an important basis for the diagnosis of bone and joint TB, pulmonary TB and other extrapulmonary TB is an important clue of bone and joint TB diagnosis.

Tuberculosis, osteoarticular; Pathological conditions, signs and symptoms; Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.011

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結核病臨床中心 上海市結核病(肺)重點實驗室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2015-08-17)