江明宏，劉峰，李春雨，曹雪濱，黃雄

? 病例報告 ?

重癥破傷風(fēng)誤診為急性左心衰竭1例

江明宏1，劉峰1，李春雨2，曹雪濱1，黃雄1

破傷風(fēng)是革蘭氏陽性厭氧梭狀芽孢桿菌侵入人體產(chǎn)生毒素而引起的一種嚴(yán)重的急性特異性感染［1］，其來勢兇險，病情危重，處理困難，病死率極高，據(jù)統(tǒng)計全球每年約100萬患者死于該?。?］。本文就我院收治的1例破傷風(fēng)誤診為急性左心衰竭報道如下：

1　病例

患者男性，62歲，主因“間斷胸悶、氣短14 h”，于2015年3月6日晚22時由急診轉(zhuǎn)入解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科。患者家屬代訴其14 h前因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短，飲水嗆咳，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等癥狀，持續(xù)0.5 h后緩解，未服藥物，于當(dāng)?shù)匦蓄^顱CT提示腔隙性腦梗塞。6 h后于診所給予靜滴藥物治療（具體用藥不詳）期間，再次胸悶、氣短，為進一步診治，遂來我院。就診途中胸悶、發(fā)憋進行性加重，不能平臥，持續(xù)不緩解，急診科心電圖示：竇性心動過速（心率150 次/min），血常規(guī)：WBC 13.83×109/L，嗜中性粒細胞比率81.31%，心梗三項：正常，并以“胸悶發(fā)憋待查”收我科。既往右手無名指受傷，曾皮下注射破傷風(fēng)激素治療。查體：血壓180/99 mmHg （1 mmHg=0.133kpa），喘憋面容，端坐位，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。入院診斷：①急性左心衰竭 高血壓病3級（極高危）；②慢性阻塞性肺疾病。入院后給予呋塞米20 mg靜推，地塞米松磷酸鈉5 mg滴斗入，鹽酸氨溴索30 mg滴斗入，西地蘭0.2 mg稀釋后靜推，硝普鈉50 mg注射液加入5%葡萄糖液50 ml以3 ml/h持續(xù)泵入。血壓最高200/120 mmHg，心率最快180次/min，竇律。呼吸科會診指出需保持呼吸道通暢，抗感染，必要行呼吸機輔助呼吸。次日凌晨1:30患者血氧飽和度監(jiān)測為75%，血氣分析：PH 7.34，PCO240.8 mmHg，PO249 mmHg，SO281.8%，家屬拒絕氣管插管。早7:30發(fā)現(xiàn)患者呈仰臥位，角弓反張，陣發(fā)性抽搐，N型腦鈉肽：127.6 pg/ml。結(jié)合癥狀體征，反復(fù)追詢病史，排除急性左心衰竭診斷，患者右手無名指受傷，打開傷口，可見化膿及破潰，急給予床旁隔離，避光、安靜，解痙、止抽，破傷風(fēng)抗毒素、青霉素抗感染，營養(yǎng)支持等處理。經(jīng)相關(guān)科室會診，最終診斷為破傷風(fēng)（重型），給予皮下注射破傷風(fēng)抗毒素中和毒素，切掉右手無名指，切斷污染源，轉(zhuǎn)普外科。1 d后，患者轉(zhuǎn)至相關(guān)傳染病醫(yī)院后續(xù)治療，隨訪10 d后，癥狀控制。

2　討論

凡有外傷史，不論傷口大小，若患者受傷后出現(xiàn)肌肉抽搐、牙關(guān)緊閉、張口困難、苦笑面容、四肢強直性抽搐等典型癥狀，即可診斷為破傷風(fēng)［3］。破傷風(fēng)桿菌存在于泥土和人畜糞便中，一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小傷口如木刺或銹釘刺傷［4］，均有發(fā)生破傷風(fēng)可能。該病潛伏期平均6～10 d，甚至數(shù)月。特征性表現(xiàn)是由于破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生外毒素引起全身橫紋肌的強直性收縮與陣發(fā)性痙攣［5，6］?？梢鸶哐獕?、心率加快、大汗，外周血管收縮和心律不齊等癥狀，咀嚼肌痙攣致牙關(guān)緊鎖，肌肉群持續(xù)收縮形成特征性苦笑面容，蹙眉，口角歪斜，任何輕微刺激，聲、光、震動、飲水等均可誘發(fā)強烈陣發(fā)性痙攣，痙攣發(fā)作時，患者大汗，面唇發(fā)紺，呼吸急促，表情痛苦，流涎或口吐白沫。

［1］ 周建麗，劉詩翔. 成人重癥破傷風(fēng)6例診治體會［J］. 西南國防醫(yī)藥，2015，25（2）:182-4.

［2］ 許東平，孫晉華. 成人重癥破傷風(fēng)2例報告［J］. 福建醫(yī)藥雜志，2015，37（1）:180-1.

［3］ 潘孝彰，陳灝珠. 實用內(nèi)科學(xué)［M］. 第10版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，554.

［4］ 張海鵬.破傷風(fēng)誤診3例分析［J］.臨床薈萃.2011，26（3）:258-9.

［5］ 王先明，姚宏亮. 破傷風(fēng)的免疫治療［J］. 中國實用外科雜志，2006，16（10）:593.

［6］ 何亮家，張延齡. 破傷風(fēng)［M］. 吳在德.實用外科學(xué)（上冊）2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:77-81.

［7］ 吳麗娟，虞炳慶. 破傷風(fēng)誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例分析［J］. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（20）:封3.

［8］ 曲偉衛(wèi)，許元. 破傷風(fēng)誤診為腰椎間盤退行性變1例報告［J］. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2001，8（4）:40-1.

本文編輯：孫竹

R541.4 【文獻標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）05-0625-01

1071000 保定，解放軍252醫(yī)院心內(nèi)科；2071000 保定，解放軍252醫(yī)院傳染科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.35

破傷風(fēng)臨床癥狀不典型，潛伏期長，發(fā)病延緩，誤診為神經(jīng)系統(tǒng)最為多見［7］，易誤診為“腰椎間盤突出、腰肌勞損”［8］，本例患者以飲水嗆咳為首發(fā)癥狀，頭顱CT示腔梗，出現(xiàn)胸悶、氣短，不能平臥，呼吸困難，血壓升高，心率增快，考慮急性左心衰。次日凌晨角弓反張，陣發(fā)性抽搐，抽搐時血氧飽和度降低，心率加快，血壓升高，心功能指標(biāo)未見異常，考慮為其它原因引起。右手無名指外傷，提供了新線索，考慮破傷風(fēng)可能，給予破傷風(fēng)抗毒素中和毒素，切斷污染源，轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院繼續(xù)治療。

本病例誤診教訓(xùn)深刻，考慮與以下原因有關(guān)：①臨床表現(xiàn)不典型。因破傷風(fēng)臨床相對少見，尤其發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)生對其缺乏足夠認識；②診斷思路狹窄。本例以飲水嗆咳為首發(fā)癥狀，后胸悶、發(fā)憋，進行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生習(xí)慣性考慮為頭部病變，而出現(xiàn)胸悶、發(fā)憋持續(xù)加重，不能平臥，考慮心臟疾病，未行影像學(xué)檢查，直到角弓反張，全身肌群痙攣，才考慮破傷風(fēng)；③專業(yè)知識不扎實。心內(nèi)科醫(yī)生常局限在本系統(tǒng)疾病內(nèi)思考，對診斷不清的疾病，往往過早將診斷局限于本專業(yè)內(nèi)；④問診不仔細，遺漏重要病史。本病診斷幾乎完全依賴于臨床表現(xiàn)和癥狀出現(xiàn)前的外傷史，需反復(fù)詢問病史，治療無效時，要開闊思路，對高度懷疑本病者，可作鑒別診斷的同時試用破傷風(fēng)抗毒素治療，如效果明顯，即可確診，以避免不必要的危險發(fā)生。