劉海峰，雷軍強

（蘭州大學第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

乙肝后肝硬化中醫(yī)分型與影像學相關性的研究進展

劉海峰，雷軍強

（蘭州大學第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730000）

目前對乙肝后肝硬化的中醫(yī)分型主要根據(jù)患者的癥候、脈象、舌象等臨床資料進行綜合判斷，該分型存在主觀片面性，并與醫(yī)師的診斷水平有明確的相關性，嚴重影響了患者的規(guī)范化診斷與中醫(yī)藥治療。因此，為進一步提高乙肝后肝硬化中醫(yī)證型分類的準確性，對近年來乙肝后肝硬化中醫(yī)證型與影像學相關性的研究進展進行探討，分析超聲、CT及MRI對癥候分型的價值，以期從影像學的角度為乙肝后肝硬化分型提供客觀依據(jù)及規(guī)范化中醫(yī)藥治療。

肝炎，乙型肝硬化；診斷顯像；中醫(yī)證型

乙肝后肝硬化是由乙型病毒性肝炎遷延不愈導致的常見慢性肝病［1］，占肝臟病變的16%，我國約80%的肝硬化患者與乙型病毒性肝炎感染有關［2］。中醫(yī)學認為肝硬化屬于“肋痛”、“積聚”、“癥積”、“臌脹”等范疇，并依據(jù)望聞問切將肝硬化分為6種證型：肝氣郁結型、濕熱蘊結型、水濕內(nèi)阻型、瘀血阻絡型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型［2］。陳進軍等［3］研究認為6種證型是肝硬化的不同發(fā)展階段，肝氣郁結、濕熱蘊結型是早期，瘀血阻絡、水濕內(nèi)阻型是中期，脾腎陽虛和肝腎陰虛型處于晚期，與中醫(yī)濕熱、氣滯、血瘀、陽虛、陰虛的病機演變過程大致吻合。在正確分型基礎上，中醫(yī)藥治療對防治甚至逆轉早期肝硬化取得了顯著確切的療效［4］。因此，肝硬化正確分型并及時采取有效的中醫(yī)藥治療對延緩或終止肝硬化的發(fā)展和改善患者預后具有重要意義。

然而，現(xiàn)行的乙肝后肝硬化分型缺乏客觀、統(tǒng)一的依據(jù)，導致分型誤診率較高。隨著影像設備的發(fā)展和醫(yī)師經(jīng)驗的積累，通過影像學的手段對乙肝后肝硬化分型取得了顯著的研究成果，現(xiàn)綜述如下。

1 超聲對乙肝后肝硬化證候分型的研究

超聲具有無創(chuàng)、無電離輻射、經(jīng)濟實用、患者易接受的優(yōu)點，能對肝、膽、脾的形態(tài)清晰顯示及其實質(zhì)回聲準確測量，還能獲得血流動力學數(shù)據(jù)［5］。因此，超聲是乙肝后肝硬化中醫(yī)分型的常用方法之一。

檢查方法：于吸氣位屏氣時探測肝右葉最大斜徑和前后徑，肝左葉上下徑和前后徑，門、脾靜脈內(nèi)徑和平均血流速度，脾臟厚度和長徑，肝、脾臟外形，膽囊大小、囊壁厚度及光滑度（是否毛糙或雙邊）、囊腔透聲情況、腹水深度，計算門、脾靜脈的內(nèi)徑、血流量、流速和淤血指數(shù)［6］。檢查時，取樣容積為2～4mm，聲束與血流夾角θ＜60°，取3個心動周期的平均值為觀察值。利用超聲聲強定量技術［7］分析不同中醫(yī)證型肝硬化患者肝臟及脾臟聲強值特點。參照李國煥等［8］使用的方法，利用聲觸診組織量化技術測定肝臟剪切波速分析肝臟的彈性。

張寅等［6，9］對各證型乙肝后肝硬化肝臟體積、右葉最大斜徑、前后徑及左葉前后徑、腹水深度進行比較，認為6種證型雖有差異，但差異均無統(tǒng)計學意義，不能作為證候分型的依據(jù)；瘀血阻絡型與肝氣郁結、肝腎陰虛型相比，肝左葉上下徑差異有統(tǒng)計學意義；肝硬化中晚期證型比早期證型易發(fā)生肝臟形態(tài)比例失常、被膜鋸齒狀改變。肝硬化時會發(fā)生膽囊壁厚度、光滑度、囊腔回聲改變等，但對此的研究結果不一致，熊屏等［10］認為膽囊壁厚度及光滑度差異無

統(tǒng)計學意義，但張寅等［6］認為膽囊壁增厚適合作為乙肝后肝硬化水濕內(nèi)阻、脾腎陽虛、瘀血阻絡3種證型判斷的參考依據(jù)之一。張凱博等［7］認為各證型肝硬化的肝臟和脾臟聲強值均高于正常人，但各證型間肝臟、脾臟聲強值差異無統(tǒng)計學意義。

孫兵等［9-10］研究認為，各證型肝硬化均有門、脾靜脈的內(nèi)徑增寬、流速減低、流量減少、血液瘀滯；肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡型與濕熱內(nèi)蘊和肝氣郁結型相比，門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量值、瘀血指數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義；但肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡型之間和濕熱蘊結、肝氣郁結型之間差異均無統(tǒng)計學意義。張凱博等［7］研究認為，隨著肝硬化病程的不斷加重，剪切波速度也不斷加快，而在晚期明顯快于早期和中期，3期之間差異有統(tǒng)計學意義。

局限性：超聲是基于實時掃描的檢查技術，重復性略差；超聲剪切波受肥胖、肋間隙狹窄、腹腔積液等因素的影響［11］，同一肝硬化患者剪切波速度可能有差異；超聲數(shù)據(jù)受操作者影響，不同的操作者得出的結論有差異。因此，通過超聲成像診斷肝硬化分型具有一定的價值，但易受各種因素的影響，結果敏感性較低。

2 CT對肝硬化分型的研究

隨著影像學的發(fā)展，CT逐漸成為診斷肝硬化的重要手段。CT能清晰顯示肝臟、門靜脈、食管胃底靜脈、脾等結構，精確測量肝臟體積、肝葉大小［12］，并通過血流灌注數(shù)據(jù)評價肝功能，具有無創(chuàng)、分辨力高和利于判斷肝硬化程度的優(yōu)點［13］。

當前的研究主要從形態(tài)和血流灌注方面對肝硬化分型。靜脈注射對比劑獲取動脈期、門脈期、靜脈期的圖像數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)輸入計算機。在平掃圖像上獲取肝臟CT值，測量脾外緣和下緣的大小評價脾大，強化圖像上評估食管胃底靜脈曲張程度和測量門、脾靜脈的寬度；將肝硬化分為均勻型、節(jié)段型、結節(jié)型3種類型［14］。參照丁可等［12］的方法，利用CT自帶軟件（Volume）在圖像重組后計算肝臟體積和各葉的大小。采用DynEva軟件分析圖像，根據(jù)廖錦元等［15］的方法，獲得肝動脈灌注量（HAP）、門靜脈灌注量（PVP）值、總肝血流灌注（THBF）和肝動脈灌注指數(shù)（HPI）。

肝臟體積、肝葉大小在不同研究中測量的結果不確切，存在差異。陳進軍等［3，16］認為水濕內(nèi)阻、瘀血阻絡型肝臟體積較其他4型明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義。在方俊華等［16］對134例肝硬化患者的肝臟CT形態(tài)與中醫(yī)證型相關性的研究中，均勻型、節(jié)段型肝硬化多數(shù)對應肝氣郁結型和濕熱蘊結型（63.5%，43.8%），結節(jié)型肝硬化則以瘀血阻絡和水濕內(nèi)阻型最多（64.7%）。

門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑在各種證型中均增寬，肝氣郁結、濕熱蘊結型輕度增寬，其他4型中度或重度增寬，以瘀血阻絡型最寬［16］。脾臟增大是肝硬化的間接征象，但6種證型的脾臟大小差異并無統(tǒng)計學意義。王江等［17］研究了不同證型肝硬化患者的食管胃底靜脈曲張程度，肝氣郁結、濕熱蘊結型主要表現(xiàn)為胃冠狀靜脈曲張不確切、食管下段及胃底黏膜下靜脈叢清楚顯示；瘀血阻絡、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型以清楚顯示食管中段黏膜下胃底靜脈曲張多見。

方俊華等［16，18］對乙肝后肝硬化肝臟灌注成像的研究認為：①脾腎陽虛型、瘀血阻絡型HAP明顯比其他證型高，水濕內(nèi)阻、肝腎陰虛型明顯比其他證型低；②水濕內(nèi)阻型PVP明顯比其他證型高，肝腎陰虛與濕熱蘊結型PVP值低于其他證型；③各證型的THBF均低于正常人；④肝氣郁結、水濕內(nèi)阻型的HPI低于正常人，血瘀阻絡、肝腎陰虛和脾腎陽虛型HPI高于正常人。

國內(nèi)外研究［14，16，18］證實了CT對肝硬化癥候分型的可行性和價值。但相關結論，如肝臟體積、肝葉大小等存在爭議，以注入對比劑的方式獲取圖像增加了患者的花費，且CT檢查所需的高能射線對人體有較大的危害［19］，這些都限制了CT對乙肝后肝硬化癥候分型的臨床應用。

3 MRI對肝硬化分型的價值和前景探究

MRI可對病變多方位、多角度檢查，無電離輻射，軟組織分辨力高［20］，隨著呼吸、流動補償、空間預飽和及脂肪抑制技術的應用，組織結構顯示清晰；還能反映組織生理狀態(tài)和功能特點［21］。近年來關于MRI與肝硬化程度相關性的研究取得了顯著的成果。

DWI的ADC值可對肝纖維化進行定量和分級，Girometti等［22］研究發(fā)現(xiàn)肝實質(zhì)ADC值隨肝纖維化加重及肝功能Child-Pugh級別的升高而降低；在合適的b值時，ADC值、指數(shù)化表觀擴散系數(shù)（eADC）值、灌注成像的ADC值和eADC值在Child各級之間差異均有統(tǒng)計學意義。MRS可提供肝硬化病理生理相關的代謝及功能方面的信息，Zhou等［21］對Child-Pugh A、B、C各組間代謝物進行研究比較，Glyu（糖原和葡萄糖）、Cho（膽堿）和Glx（谷氨酰胺）峰值均隨肝硬化程度升高而增大，Lip（脂質(zhì)）峰值隨著肝硬化程度升高而減小，且Cho和Lip峰值在Child各組間差異均有統(tǒng)計學意義，而Glx和Glyu峰值在Child各組間差異均無統(tǒng)計學意義。

DTI、擴散峰度成像（DKI）、體素內(nèi)不相關擴散

運動（IVIM）等功能成像新技術賦予了肝硬化新的研究內(nèi)涵。通過相關研究［23-25］發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者DTI、DKI、IVIM的參數(shù)值與正常人比較差異有統(tǒng)計學意義，證實了DTI、DKI、IVIM技術肝硬化的分級診斷價值和應用前景。此外，通過類似于超聲彈性成像技術的MRI彈性成像（MRE）［26］剪切波能對肝硬化硬度進行評價；應用相位對比法MRI（PC-MRI）技術［27］不僅能顯示血管解剖結構，而且能夠?qū)ρ鞣较颉⒀魉俾始傲髁康妊鲃恿W信息予以量化，為MRI診斷乙肝后肝硬化提供了重要的新方法。

肝硬化早期可出現(xiàn)代謝和功能的改變，但一般無形態(tài)學的改變，所以常規(guī)超聲、CT檢查對早期診斷肝硬化存在較大的困難。研究［22，28］報道，MRI對肝纖維化和組織代謝改變有極高的敏感性和特異性，能提供信息以早期檢測病變，早期診斷、早期治療肝硬化可阻遏或延緩其向肝硬化及肝癌的惡性發(fā)展，因此，MRI對乙肝后肝硬化的診斷具有重要價值和廣闊的應用前景，尤其可為乙肝后肝硬化的中醫(yī)辨證分型提供功能學依據(jù)，具有重要臨床意義。

4 總結

中醫(yī)學對乙肝后肝硬化辨證分型側重于宏觀的望、聞、問、切手段，并在這方面積累了豐富的經(jīng)驗。但隨著學科的發(fā)展，這種方法顯示出其不足，尤其是無法對肝硬化進行早期診斷，嚴重影響了乙肝后肝硬化患者的早期和規(guī)范化治療。影像學方法能提供肝硬化患者肝臟的形態(tài)結構和功能信息，尤其是MRI功能成像對肝硬化早期診斷具有極其重要的價值。

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2016-01-29）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.043

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研項目（GZK-2016-39）。

雷軍強，E-mail：leijq1990@163.com。