張劍，孫文泉，劉恒山，左剛，努爾波勒，楊帆，朱莉

（新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

食管癌三維適形放射治療的臨床研究

張劍，孫文泉，劉恒山，左剛，努爾波勒，楊帆，朱莉

（新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆 昌吉 831100）

目的：探討食管癌三維適形放射治療（3D CRT）的療效及并發(fā)癥。方法：針對119例不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的食管癌患者，給予3D CRT并隨訪其并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果：119例中出現(xiàn)急性食管反應(yīng)118例，急性放射性肺炎31例；近期療效完全緩解（CR）、部分緩解（PR）及穩(wěn)定病例分別為89、12、7例；1、2、3年局部控制率分別為78.7%、67.6%和47.2%；死亡69例。結(jié)論：3D CRT能明顯提高病灶區(qū)域所受劑量并保護周圍正常組織，適用于食管癌的治療。

食管腫瘤；放射治療，計算機輔助

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，好發(fā)于中老年人，新疆是高發(fā)區(qū)，以往治療以手術(shù)為主，但食管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呈“S”形走行，神經(jīng)、血管不易分離，給手術(shù)造成一定困難。放射治療是食管癌治療的手段之一，常規(guī)放射治療對食管癌的療效不理想，5年生存率10%，且不良反應(yīng)較大。三維適形放射治療（Three-dimensional conformal radiotherapy，3D CRT）既能顯著提高食管癌局部控制率和生存率，又能降低不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。筆者回顧性分析我院2004年12月至2015年12月收治的119例食管癌患者的臨床及影像資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料119例中，男88例，女31例；年齡49～73歲，中位年齡56歲。鱗癌89例，腺癌22例，腺鱗癌8例；卡氏評分＞70分；病變長度≤5 cm 42例，5～10 cm 77例；上、中、下胸段分別為19、74、16例。均能半流質(zhì)飲食，無穿孔征象，無出血；7例鎖骨上淋巴結(jié)腫大，無遠處轉(zhuǎn)移；肝腎功能均正常，血常規(guī)紅細胞計數(shù)7.4×109/L，血小板計數(shù)≥100×109/L，血紅蛋白≥80 G/L。

1.2 儀器與方法患者仰臥于體架上雙手抱頭體位；熱塑體固定；119例均首先于模擬機下定位設(shè)常規(guī)野放療，前后垂直兩野，等中心照射；上下各放3～5 cm，前野寬6～7 cm，后野寬5～6 cm，10～20 GY，5～10次/1～2周，之后再行3D CRT。

3D CRT計劃：體摸制作后行CT掃描，層厚5～8 mm，層距5 mm。CT圖像通過U盤輸入上海東影公司放射治療計劃系統(tǒng)（TPS），同時參考食管鋇餐造影及食管鏡檢查記錄。由副主任以上醫(yī)師同物理師共同勾畫大體腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計劃靶區(qū)（PTV），GTV包括原發(fā)病灶及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV為GTV上下各擴3 cm，左右擴1 cm；PTV為CTV周邊擴0.5～1 cm，同時勾畫鄰近組織和器官，如脊髓、雙肺、心臟、皮膚。通過對比觀察評價劑量-體積直方圖（DVH），與二維等計量曲線圖，選擇最佳治療計劃。通過設(shè)計3～5個共面或非共面適行野，用90%等計量曲線包括PTV并以劑量作為處方劑量，脊髓受量在40%以下，肺受照射20 GY體積占全肺體積的百分比（V20）≤25%。放射治療用山東新華醫(yī)療器械公司制造的6 MX直線加速器照射，2 GY/次，5次/周，總劑量（60～70）GY/（6～7）周完成，治療中程及結(jié)束后分別行食道鋇餐造影對比觀察。

1.3 療效評價119例均順利完成治療計劃，并評估療效及預(yù)后。計算患者的局部控制率及治療后1、2、3年的療效，并進行對比。根據(jù)萬鈞等［1］1989年提出的食管癌放射治療后近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)對119例患者進行療效評價，在治療結(jié)束后3個月復(fù)查食管X線鋇餐及CT觀察病灶退縮情況進行近期療效評價［2］；按照ROTG急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)對患者的不良反應(yīng)及程度進行評估。局部控制率是指近期（3個月內(nèi)）的總有效率=PR（部分緩解）+CR（完全緩解）/100［通過體格檢查+影像學(xué)檢查評價］；晚期（3個月后）1、2、3年或多年后無進展的生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 10.0軟件行Kaplan-Meier法生存率計算。

2 結(jié)果

119例均隨訪至2016年2月，隨訪24～36個月，失訪16例，隨訪率為86.55%。

2.1 近期療效CR 89例，PR 12例，穩(wěn)定7例，有

效108例，有效率90.76%。

2.2 局部控制率和生存率1、2、3年局部控制率分別為78.7%、67.6%和47.2%；1、2、3年生存率分別為70.4%、52.8%、46.3%。

2.3 不良反應(yīng)急性口腔黏膜反應(yīng)共118例，急性放射性肺炎Ⅰ級31例，經(jīng)對癥治療后緩解；晚期反應(yīng)中，Ⅰ級食管狹窄8例，無放射性脊髓炎和肺纖維化發(fā)生。

2.4 死亡死亡69例，主要是局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移；其中33例復(fù)發(fā)（5例復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移），13例遠處轉(zhuǎn)移，23例死于其他疾病或意外。

3 討論

食管癌常規(guī)放射治療常因出現(xiàn)局部未控或復(fù)發(fā)而效果不佳。其原因是：①食管解剖形態(tài)特殊，呈先向左后向右再向左的反“S”形，并隨脊髓而彎曲，且與其周邊器官關(guān)系密切。②常規(guī)食管造影模擬機定位時不能顯示食管腔外及周邊的腫瘤情況，如腫瘤大小、最大浸潤深度和食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，不能準(zhǔn)確判斷照射野的大小和照射野的中心；因常規(guī)射野技術(shù)的定位和照射方法存在一定盲目性，有時偏心生長較大的腫瘤不能達到理想的處方照射劑量。3D CRT使用三維治療計劃系統(tǒng)，設(shè)計個體化治療方案，完整設(shè)計照射靶區(qū)，使放射治療高劑量分布的整體形態(tài)和治療靶區(qū)一致，同時最大限度避開肺、脊髓、心臟等相應(yīng)正常組織器官，使90%的等劑量曲線包含全部計劃靶區(qū)體積，從而更好地保護靶區(qū)周圍正常組織和器官，增加靶區(qū)的照射劑量，使局部控制率進一步提高。3D CRT采用體模固定體位，治療過程中體位重復(fù)性較好；CT模擬定位與常規(guī)普通模擬機定位相比，準(zhǔn)確性及精確性均較高，在提高腫瘤靶區(qū)劑量的同時減少了正常組織的照射劑量［3］。

放射治療的基本目標(biāo)是努力提高治療增益比，即最大限度地將放射線的劑量集中在病變（靶區(qū)）內(nèi)，殺死腫瘤細胞，避開周圍正常組織和器官。要使治療區(qū)形狀與靶區(qū)形狀一致，須從三維方向上進行劑量分布控制。3D CRT是一種提高增益比較理想的物理措施，可使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變（靶區(qū)）的形狀保持一致。為達到劑量分布的三維適形，須滿足以下必要條件：①在照射方向上，照射野的形狀須與病變（靶區(qū)）形狀保持一致；②使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等，每個照射野內(nèi)諸點的輸出劑量率能按要求的方式進行調(diào)整。滿足上述第1個條件的3D CRT稱之為經(jīng)典的適形治療。同時滿足上述2個必要條件稱之為調(diào)強適形放射治療。

張宜勤等［4］對食管癌3D CRT效果臨床隨訪1、3年，其局部控制率為80.2%、61.6%；生存率分別為72.4%、51.5%。牛道立等［2］報道，1、2、3年的局部控制率分別為71.6%、62.7%、49.3%；生存率分別為62.7%、52.2%、43.3%、38.8%。王瀾等［5］對食管癌3D CRT的并發(fā)癥調(diào)查顯示，急性放射性肺炎的總發(fā)生率為38.71%，其中1級占54.17%，1、2和3年局部控制率分別為89.97%、70.66%和70.66%，1、2和3年生存率分別為88.33%、55.78%和52.68%，中位生存期28個月。陳劍等［6］對食管癌放療后復(fù)發(fā)3D CRT的臨床觀察中，38例中完全緩解8例，部分緩解27例，無進展或惡化3例；1、2、3年總生存率分別為68.4%、23.7%、15.8%；≥2級放射性食管炎14例，≥2級放射性肺炎9例，≥2級血液學(xué)不良反應(yīng)4例；死亡32例，其中死于局部復(fù)發(fā)15例，遠處轉(zhuǎn)移6例，食管瘺2例，食管狹窄1例，全身衰竭4例，其他疾病2例，死因不詳2例。

總之，3D CRT治療通過適形野的設(shè)置，實現(xiàn)高劑量區(qū)的分布與靶區(qū)體積在三維空間上形狀一致，而靶區(qū)體積以外的劑量迅速下降，在提高腫瘤局部照射劑量的同時保護了周邊正常組織。3D CRT治療食管癌與常規(guī)放射治療相比，可獲得較為滿意的局部控制率和生存率，且急性的放射反應(yīng)可耐受，因此，3D CRT將替代常規(guī)放療，成為食管癌放射治療的主要方法。

［1］萬鈞，肖愛勤，高淑珍，等.食管癌放療后近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)——附1000例分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1989，3（4）：3-5.

［2］牛道立，胡惠玲，任春麗，等.三維適形放射治療食管癌臨床療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13（3）：193-195.

［3］王瀾，韓春，祝淑釵，等.食管癌常規(guī)照射與三維適形放療的劑量學(xué)研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（3）：176-180.

［4］張宜勤，陸進成，翟振宇，等.三維適形放療食管癌臨床研究的初步結(jié)果［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2005，14（1）：31-34.

［5］王瀾，韓春，李曉寧，等.中晚期食管癌三維適形放療聯(lián)合同期化療的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17（24）：2053-2056.

［6］陳劍，張鼎儒，郭宇飛，等.食管癌放療后復(fù)發(fā)三維適形放療的臨床觀察［J］.實用癌癥雜志，2010，25（5）：45-47.

2016-03-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.040

昌吉州人民醫(yī)院新技術(shù)項目。

張劍，E-mail：zyyflk@163.com。