王正敏

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聽神經瘤的立體定位放射治療[耳顯微外科2007版(五十四)]

王正敏

早在1951年，Leksell設計多條射線聚焦于一個目標的立體放射儀器，用于顱內病變的治療。目前，立體定位放射方法可用于治療聽神經瘤。立體定位放射治療又名“伽瑪刀”?！百が數丁币辉~容易被患者誤為“開刀治療”，不如原名含義完整確切。

1　聽神經瘤處理的選擇

鑒于聽神經瘤手術風險比較大，多數患者有怯于此而期望非手術治療方法或等待觀察。所以，多年來聽神經瘤的處理存在3種選擇。這3種選擇是顯微手術、立體定位放射和觀察。每一種選擇均有其優(yōu)點，也有其缺點。

1.1聽神經瘤生長速度的預計聽神經瘤生長速度可通過評估有關因素去預計。這類因素有：發(fā)現時的腫瘤大小、是否是神經纖維瘤Ⅱ型(NF2)、患者得病年齡和就診頭6個月腫瘤生長變化。Ogawa等發(fā)現單側聽神經瘤要比NF2雙側聽神經瘤生長慢，術后復發(fā)聽神經瘤要比未手術的生長快。患者年齡愈輕，發(fā)現時腫瘤愈大，則生長速度愈快。但Levo等報道，單側聽神經瘤生長速度比NF2快，單側聽神經瘤平均年生長3.5 mm，而雙側聽神經瘤為1.5 mm，細胞增生指示劑研究結果表明，增生標記指數NF2聽神經瘤稍高于單側聽神經瘤。NF2聽神經瘤增生標記指數為0.4%～17.6%(均值2.7%)，而單側聽神經瘤為0～9%(均值2.2%)。事實上，兩者生長速度差別很小。Charabi等認為聽神經瘤生長類型不是穩(wěn)態(tài)的，經長期觀察，發(fā)現是時快時慢的。

1.2選擇“觀察”多少患者的聽神經瘤會不斷長大還不很清楚，據報道，在30%到82%之間。新的報道稱66%患者(5年觀察期)聽神經瘤從發(fā)現日起會繼續(xù)長大?？偟挠∠笫牵s有1/3聽神經瘤生長是很緩慢的，在他們一生中，未必需要治療干預。不過，保守觀察有一定風險，必須慎重。聽神經瘤一旦長大，壓迫腦干或聽力明顯下降，手術治療風險或功能損害的代價會加大。比較一致的看法是，用MRI檢查隨訪，開始觀察半年，繼之年年隨訪，其中腫瘤長速慢且對腦干無迫近危險的可作觀察對象。這一選擇尤適合于65歲以上的患者。

2　立體定位放射技術

應用定向技術的聚集放射線功能可建立立體定位放射治療。這個技術可將數百條射線聚焦到照射目標，在目標野內發(fā)生超大劑量射線生物效應，而僅微損于目標周圍健康組織。在臨床上有3種技術：

1)立體定位放射集合：這是一種由多源放射性鈷以“交叉火力”方式聚集到目標區(qū)的技術，俗稱“伽瑪刀”。

2)質子束集合：利用質子束Bragg峰效應原理設計的技術，

3)直線加速器集合：以直線加速器射線作“交叉火力”攻擊目標。

立體定位放射可將腫瘤所需放射總量(通常為60 Gy)在10～90 min完成。而通常外照射是要分份照射(2 Gy/d)，持續(xù)5～6周完成以達到總量。這種一次超大劑量立體定位放射的生物效應遠大于分份照射，可用于多種腫瘤或組織而不論其放射敏感性如何。

立體定位放射以陡急“等劑量曲線”聚集到目標區(qū)，對鄰近重要器官腦和顱底結構的影響甚小?，F用伽瑪刀是由179～201個60Co源，以半球形排列，指向聚焦點組成的裝置，外有厚鉛屏作輻射防護。所有放射線束可通過裝在滑動架的瞄準帽盔集聚到目標區(qū)。當滑動架移到60Co源體中央時，瞄準帽盔可提供精密度為0.1 mm的射線通道。瞄準帽盔有數種，可提供不同直徑殺傷孔徑(4.8～14 mm)。各射線通道可按照腫瘤直徑改變劑量等參數。劑量分布和計算均由電腦劑量計劃系統(tǒng)控制。借助術前CT、MRI或血管造影術給出腫瘤坐標。整個治療過程約為1 h，可在門診(或住院1～3 d)進行。

3　聽神經瘤立體定位放射治療結果

3.1目標用立體定位放射治療聽神經瘤所能達到的目標是，阻止腫瘤繼續(xù)生長，維持神經功能和預防新的神經損害。Noren報道單側聽神經瘤立體定位放射治療后有95%縮小。神經損害程度與照射劑量有關。Miller等報告20 Gy腫瘤周區(qū)放射劑量有38%出現面神經病，降至16 Gy則為8%面神經病損害率。多元分析指出腫瘤周區(qū)照射劑量≥18 Gy是唯一的導致面神經病的危險因素。若腫瘤邊緣為三叉神經，則治療后三叉神經病發(fā)生率20 Gy為29%，16 Gy為15%。治療后聽覺保存率12 Gy為65%～70%。治療后遲發(fā)性神經病發(fā)生率隨訪29個月未出現。

3.2優(yōu)缺點對比顯微手術治療，立體定位放射治療有費用低，住院期短，早日工作，適合年老體弱，無顯微手術術中并發(fā)癥，無顯微手術術后感染和腦脊液漏等優(yōu)點。對手術未清腫瘤可作綜合治療。

主要缺點有放射性腦水腫，發(fā)生率為1.4%～9.2%，發(fā)生率高低與腫瘤大小有關。照射后再手術，面神經保存可能較困難。Noren報道自1969年以來全世界立體定位放射治療聽神經瘤已有8 000例，照射后惡變發(fā)生率為0.1%。惡變腫瘤的組織學分析表明腫瘤棱形細胞出現核分裂。免疫組化分析檢測到桿狀成分，證實為惡性氚核腫瘤或肉瘤。照射后存活的聽神經瘤細胞會有細胞核和細胞質腫大。隨著隨訪期延長，惡變發(fā)生率可能還會有所升高。不過，神經鞘瘤自發(fā)性惡變也有可能，不全是與放射有關。照射后聽覺下降也有報道，發(fā)生率為55%。

直線加速器立體定位放射治療聽神經瘤的結果與“伽瑪刀”相仿。

3.3神經纖維瘤Ⅱ型(NF2)聽神經瘤治療效果手術治療NF2有雙側聽力損失的危險。采用立體定位放射治療，據報道45例NF2有98%腫瘤控制率，腫瘤周區(qū)劑量為15 Gy(12～20 Gy)。隨訪36個月發(fā)現16例腫瘤退縮(36%)，28例大小不變(62%)，1例增大(2%)，聽力保存率14例中有6例(43%)。劑量下降了67%。面神經功能正常31例中有25例(81%)治后保持正常，三叉神經功能正常36例中有34例(94%)治療后同術前一樣。聽力保存率與腫瘤大小有關。大的腫瘤照射后聽力下降更多。

3.4分段治療效果Shirato等報道采用小野、分段方式治療50例聽神經瘤(總量36～44 Gy，6周內分20～22段放射治療)后發(fā)現，與對照組27例比較，對照組每年平均長大3.87 mm，而治療組為-0.75 mm。對照組51%患者作進一步手術或立體定位放射治療，而治療組的僅2%作進一步手術治療。

(本文編輯楊美琴)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科上海200032

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.025

2016-07-08)