劉書方，　范小莉，　余惠平

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臨證心得

余惠平教授扶正解毒法治療兒童原發(fā)免疫性血小板減少癥

劉書方，范小莉，余惠平

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)具有自限性、易復發(fā)的特點，臨床治療困難。余惠平教授根據(jù)近30年的臨床經驗，認為正氣虧虛是該病的病理基礎，熱、瘀之標貫穿疾病始終，謹守虛為本，瘀熱為標的病機，結合小兒稚陰稚陽的生理特點，提出扶正解毒法治療ITP的觀點，扶正解毒法集溫陽固本、清熱解毒、活血化瘀法為一體，自擬扶正解毒方治療本病，臨床療效頗佳。

原發(fā)免疫性血小板減少癥；扶正解毒法；兒童

余惠平教授是國家中醫(yī)藥管理局第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，從事兒科臨床近30年，發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療兒科疾病。原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往稱之為特發(fā)性血小板減少性紫癜[1]，是免疫介導的以血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病，常伴皮膚、黏膜自發(fā)出血，其骨髓象以巨核細胞數(shù)量增加或正常，伴成熟障礙為特征。兒童發(fā)病率為(4～5)/10萬[2]，其顱內出血的發(fā)生率為0.1%～0.5%[3]。ITP按病程可分為新診斷的ITP(病程<3個月)、持續(xù)性ITP(病程3～12個月)、慢性ITP(病程>12個月)3型[4]。本病80%～90%的患兒在診斷半年內痊愈，10%～20%的患兒呈慢性病程[5]。本病可自發(fā)緩解，但更多的有復發(fā)傾向[6]，尤其是對于持續(xù)性、慢性ITP患兒，臨床治療更加困難。本病歸屬中醫(yī)“紫癜”“血證”等范疇[7]，筆者侍診導師周邊，發(fā)現(xiàn)導師在ITP的中醫(yī)辨證治療方面有獨到見解，尤其是運用扶正解毒法辨證治療持續(xù)性、慢性ITP，臨床療效顯著?，F(xiàn)總結如下。

1　謹守正虛為本，瘀熱為標病機

1.1正氣虧虛是發(fā)病的病理基礎《素問遺篇·刺法論》：“正氣存內，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛?！庇嘟淌诮Y合小兒稚陰稚陽之體及“脾常不足，腎常虛”的生理特點，認為外邪為ITP發(fā)病的誘因，根本原因在于小兒正氣虧虛。其正氣虧虛與脾腎密切相關，表現(xiàn)在先天稟賦不足、后天勞倦過度、飲食不節(jié)等方面。腎為先天之本，先天稟賦不足，則元陽不足，抗邪之力弱；后天勞倦過度，易耗傷陽氣，衛(wèi)外不固；脾胃為后天之本，飲食不節(jié)易損傷脾陽，脾胃運化失司，氣血化生乏源，五臟六腑不能得到濡養(yǎng)，機體正氣亦不得補充。小兒正氣虧虛易為外邪所犯，或因正氣虛損，所致機體陰陽失衡，故正氣虧虛為小兒發(fā)病的病理基礎。

1.2熱、瘀之標貫穿疾病始終余教授認為熱、瘀是ITP發(fā)展過程中的重要因素[8]，熱與瘀既是推動疾病發(fā)展的致病因素，又是疾病發(fā)展過程中的病理產物。臨床中，新發(fā)ITP多急性起病，以風熱傷絡、血熱妄行多見，主因外感風熱之邪或疫毒之邪，熱毒內侵，內擾營血，迫血妄行，血溢脈外，離經之血留而為瘀；持續(xù)性ITP多病程遷延，以氣虛夾瘀多見，火熱之邪易耗傷氣血，氣虛則血不攝，血不歸經則為瘀；慢性ITP病程長，以氣陰兩虛夾瘀、陰虛火旺多見，火熱之邪易耗氣傷陰，陰虛則熱，虛熱內擾，灼傷血絡，絡傷則血瘀。其熱在早期多為實熱，后期多虛熱，實火或虛火皆可傷津耗液，導致津不載血，留而成瘀，且血受熏灼也易凝結致瘀。熱瘀互結又進一步加重病情，故熱、瘀作為其病機之一，貫穿疾病的始終。

1.3標本兼治余教授強調，虛為本，瘀熱為標是ITP發(fā)病的基本病機，瘀、熱之標會導致機體虛損，而本虛會加重瘀血，陰虛生內熱，陽虛更易感外邪，三者在疾病的進程中相互作用，互相影響。故在其治療上應標本兼治，不能一味的清熱涼血、活血化瘀，亦不能一味的補腎滋陰，清熱涼血太過更易留瘀，活血化瘀太過又易傷其正氣，一味的補益也會加重瘀血，瘀血不去則新血不生。中醫(yī)強調治病求本，謹守虛為本，熱瘀為標的病機，提出扶正解毒法治療ITP。扶正解毒法集溫陽固本、清熱解毒、活血化瘀法為一體，根據(jù)病情各有側重，急則治其標，清熱解毒加強，緩則治其本，溫陽固本加強。

2　扶正解毒法在ITP的應用

2.1扶正解毒法之源流扶正解毒，顧名思義，涵蓋扶正與解毒之法。扶正即溫陽固本，屬八法中的溫法。吾師師從多位新安醫(yī)家，繼承并發(fā)揚溫補思想，新安醫(yī)家溫補派認為元氣是生命的動力，強調以培固脾腎元氣為治法，善用人參、白術、黃芪，或配合干姜、附子以“行參芪之功”，主張扶陽益陰、氣血并補。培元固本有助于維護人體生機、強固生命根基、抵御外邪侵襲、促進疾病康復等的重要作用[9-10]。吾師博采眾長，謹守正氣虧虛的病機，認為治療ITP扶陽固本尤為重要，徐小圃老先生也曾強調陽氣在人體中的重要性,認為陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力,在病理狀態(tài)下是抗病主力,而在兒科尤為重要[11]?！端貑柎巫ⅰに臍庹{神大論》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽。無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”陰陽互根互用，故溫陽的同時注重滋陰，以達陰中求陽之效。扶正為固本，解毒為去標，解毒即清熱解毒，屬于八法中的清法，“凡動血之由，惟火惟氣爾”，說明火(熱)在血證中起到重要作用，故治血必先清其熱，在清熱的同時注重活血化瘀。溫陽固本則正氣復，熱、瘀得清則邪退，正勝邪敗則疾病向有利的方向發(fā)展，終使疾病趨于痊愈。

2.2扶正解毒法之臨床應用臨床上就診的患兒大多是糖皮質激素或丙球種蛋白沖擊治療無效，病程常常超過3個月，屬于持續(xù)性、慢性ITP，且這部分患者大多有長期服用激素藥物史，以虛證多見。余教授針對此類患兒，著重分析其病機，抓住其根本，其虛不是單純的氣虛、陰虛，而是臟腑氣血陰陽各有虛損，并夾雜熱、瘀等實證的存在，治療以扶正解毒為要，自擬扶正解毒方，其基本方由肉桂、細辛、炙黃芪、黨參、生地黃、鹽菟絲子、仙鶴草、牡丹皮、土茯苓、川芎、白芍等組成。方中參芪培脾腎之元氣，加少量肉桂、細辛等藥味，取其“少火生氣”之意；白芍、山萸肉、菟絲子等滋陰，取其陰中求陽之意；土茯苓、黃芩味苦性寒清其里熱；生地、牡丹皮清熱涼血、川芎行氣活血、仙鶴草化瘀止血。全方兼顧虛、熱、瘀等病機，集溫清補于一體，標本兼顧，注重調整陰陽平衡，從而使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)。該方能夠明顯改善患兒乏力、面色萎黃等全身癥狀，升高血小板計數(shù)，改善機體的陰陽平衡狀態(tài)，且臨床用藥安全性較好。臨證加減：若皮膚紫癜明顯者，加藕節(jié)碳、紫草以收斂止血；若陰血虧虛者，加熟地黃、雞血藤以滋陰養(yǎng)血；若血瘀者加莪術、郁金以活血化瘀；若食欲不振者，加雞內金、炒麥芽以理氣助運。

3　病案舉隅

患兒，男，7歲，2014年8月6日初診。發(fā)現(xiàn)血小板減少2年余。患兒2年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，曾于當?shù)蒯t(yī)院行骨穿檢查，明確診斷為ITP，曾口服甲潑尼龍，使用大劑量丙種球蛋白沖擊治療無效，目前血小板計數(shù)在(40～80)×109/L，皮膚瘀點瘀斑偶有，神疲乏力，多汗，納差，大便2～3日一行。既往體健。查體：一般情況可，面色萎黃，形體消瘦，咽稍充血，舌淡苔少，脈沉細。血常規(guī)：白細胞8.64×109/L，紅細胞4.55×1012/L，血紅蛋白131 g/L，血小板計數(shù)85×109/L。中醫(yī)診斷：紫癜(氣陰兩虛)。西醫(yī)診斷：慢性ITP。處方：炙黃芪、當歸、川芎、鹽菟絲子、黃芩、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、決明子、炒白術、白芍、雞內金、大棗各10 g，升麻、肉桂各5 g，土茯苓、白茅根各20 g，細辛2 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g，14付。2014年8月20日二診。訴乏力汗出有減輕，食欲好轉，大便2日一行。查體：一般情況可，面色稍萎黃，形體消瘦，咽未充血，舌淡，苔少，脈沉細。血常規(guī)：血小板計數(shù)97×109/L。中藥在上方的基礎方加雞血藤10 g，14付。2014年9月3日三診。無特殊不適，1周前有感冒，已愈。查體：一般情況可，面色稍紅潤，形體稍消瘦，咽無充血，舌淡，苔薄，脈沉細。血常規(guī)：血小板計數(shù)123×109/L。中藥在上方的基礎上去細辛、決明子，加太子參10 g，煅龍骨20 g，30付。近5個月仍在本院復診，血小板計數(shù)一直維持在100×109/L以上，諸癥明顯改善，繼續(xù)口服中藥鞏固。

按：患兒病史2年余，屬于慢性免疫性血小板減少癥，辨證為氣陰兩虛，系患兒病程遷延，久病不愈，臟腑虛損，損及氣血陰陽，出現(xiàn)陽氣不固、陰失內守的證候表現(xiàn)。治以扶陽以固本，滋陰以清熱，兼顧活血化瘀。該方溫清補并用，兼顧活血化瘀，使溫補而不滋膩，清熱而不留瘀，標本兼顧。二診陽氣漸復，陰血虧虛仍在，加雞血藤補血活血；三診諸癥還轉，期間有外感病史，加太子參補脾潤肺，煅龍骨收斂固澀，以鞏固機體正氣。

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[11]馬晶，肖臻，姜之炎.徐小圃、徐仲才兒科扶陽理論學術淵源探究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(5):110-111.

(本文編輯：劉穎)

Prof. Yu Huiping's experience in the treatment of children with primary immune thrombocytopenia

LIUShufang，F(xiàn)ANXiaoli，YUHuiping.

BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Beijing100029，China.

Primary immune thrombocytopenia(ITP) is one of hemorrhagic disease in children，which can spontaneously relieve with the tendency of recurrence， so clinical treatment is difficult. Prof. Yu Huiping based on nearly 30 years of clinical experience， thinks that pathological basis of the disease is deficiency of vital Qi，and heat and blood stasis has been the symptoms through the disease. Keeping the deficiency of vital Qi as the nature， the heat and blood stasis as the underlying pathogenesis，and combined with the physiological characteristics of children with juvenile Yin and Yang，Prof. Yu has proposed Fuzheng Jiedu therapy in the treatment of ITP. Fuzheng Jiedu therapy, which combines warming Yang and strengthening nature detoxification， promoting blood circulation and removing blood stasis together，has good clinical curative effect in the treatment of ITP.

Primary immune thrombocytopenia;Fuzheng Jiedu therapy;Children

北京中醫(yī)藥大學自主課題(2013-ZYLC-009)

100029北京，北京中醫(yī)藥大學研究生院(劉書方，范小莉)；100700北京，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院(余惠平)

劉書方(1989-)，女，北京中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生在讀。研究方向：兒童免疫性血小板減少癥及過敏性紫癜

余惠平，E-mail：bjdzmyhp@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.031

R272.6

A

1674-3865(2016)04-0462-03

2016-04-11)