肖柳珍

（南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東廣州，510515）

論管理式醫(yī)療侵權責任對我國基本醫(yī)療立法的啟示

肖柳珍

（南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東廣州，510515）

管理式醫(yī)療會加重醫(yī)生傳統侵權責任并新增合同責任與守門人責任，管理式醫(yī)療機構也可能因資格審查、醫(yī)療項目評估及節(jié)約成本承擔侵權責任。因此應重視患者權益在管理式醫(yī)療中更易受到侵害、防范管理式醫(yī)療侵權責任對基本醫(yī)療服務供給的制約，應對管理式醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)及長遠發(fā)展的困難，建議基本醫(yī)療立法聯動有關醫(yī)療法律制度改革，理性借鑒管理式醫(yī)療。

管理式醫(yī)療；侵權責任；基本醫(yī)療服務

管理式醫(yī)療（Managed care）是近三十年來美國醫(yī)療服務運行的主要模式。它的特征表現為管理機構與醫(yī)療服務供給者簽訂合同、對加入的病人進行程序化管理、影響臨床決策、與供給者分攤風險，等等。對醫(yī)生最重要的限制是針對臨床用藥和治療方法自主權的限制，對病人則是要求他們只能尋求計劃內（簽了合同）的醫(yī)生看病。如果病人到非計劃內的醫(yī)療服務提供者那里尋求醫(yī)療服務，就要支付罰金或額外的費用。［1］管理式醫(yī)療實質上是一種供給方成本分擔機制，醫(yī)療服務者承擔提供治療決策的邊際成本。［2］早期的研究表明，管理式醫(yī)療在控制醫(yī)療成本方面有著非常明顯的優(yōu)勢。健康維持組織（Health maintenance organization，HMO）①發(fā)展快的地區(qū)，其醫(yī)療支出的增長速度比HMO發(fā)展慢的地區(qū)低44％。［3］20世紀90年代中期，管理式醫(yī)療發(fā)展勢頭良好，美國出現了大量新生的管理式醫(yī)療組織。政府也將一部分醫(yī)療照顧（Medicare）與醫(yī)療救助（Medicaid）交給管理式醫(yī)療組織經營，贏得了較好的市場和利潤。［4］

我們國家正面臨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的艱巨任務。第一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以2005年國務院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作公開發(fā)表的研究報告正式宣布中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不成功而告終。2009年國務院正式啟動新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其目標是到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進入實質性階段。［5］為了進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深度轉型，新醫(yī)改課題專家、北京大學政府管理學院顧昕教授提出，醫(yī)療服務體系必須形成一種有“管理的競爭”格局，醫(yī)保改革才能鞏固，才具有可持續(xù)性。［6］國務院參事、北京交通大學博士生導師袁倫渠教授等提出，要破解當前醫(yī)療體制改革的困局，我國需要借鑒“管理式醫(yī)療”的先進經驗，完善醫(yī)療保障運行機制。［7］

然而，由于管理式醫(yī)療的市場競爭性、成本約束性以及對患者與醫(yī)生權利的限制等因素，在運行過程中出現了諸多法律問題。例如，在管理式醫(yī)療模式下，管理式醫(yī)療機構、醫(yī)生及患者之間的義務如何界定［8］，傳統侵權責任法在管理式醫(yī)療中應如何運用［9］，采用合同法還是侵權責任法來規(guī)范管理式醫(yī)療［10］。許多法律問題已在上世紀末引起了華盛頓國家立法委的高度關注［11］，也影響到病人權利及聯邦與州政府的改革［12］，美國最高法院也通過一些司法判例限制管理式醫(yī)療的責任。［13］

我們國家正處在基本醫(yī)療服務立法的關鍵時期，寄希望于借鑒管理式醫(yī)療模式來破解當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難題。鑒于國內目前有關管理式醫(yī)療的文獻大部分集中對其優(yōu)勢進行介紹，只有極少部分文獻對管理式醫(yī)療的不足及問題進行了涉獵。②本論文擬對管理式醫(yī)療中的侵權責任進行初步探討，希望對我國基本醫(yī)療服務立法有所裨益。

一、管理式醫(yī)療中醫(yī)生的侵權責任

侵權責任作為一種救濟患者在醫(yī)療過程中遭遇損害的法律制度，已有100多年的歷史。在傳統醫(yī)療服務中，醫(yī)療侵權責任是以醫(yī)療服務提供者在醫(yī)療過程中存在過錯、且其過錯與醫(yī)療損害之間存在因果關系作為歸責要件。在管理式醫(yī)療中，醫(yī)療體系變得更為復雜，醫(yī)生的侵權責任也更趨繁重。

(一) 傳統醫(yī)療過失責任風險增加

無論哪種醫(yī)療模式，醫(yī)生在專業(yè)方面仍負有專家責任。根據病人的情況從醫(yī)療專業(yè)的角度提出必要的診療措施、最低的住院天數以及時安排手術的醫(yī)學建議永遠是醫(yī)生的注意義務。管理式醫(yī)療對醫(yī)生、藥品、醫(yī)療設備的限制會使醫(yī)生對病人的判斷增加難度，也增加了出現醫(yī)療差錯的機會。另外，由于管理式醫(yī)療機構對醫(yī)療成本的控制，他們有可能從成本角度拒絕病人住院或者轉診，或者要求病人提早出院，因此，醫(yī)生傳統過失責任風險大大增加。［14］

(二) 新增其他過失責任

管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統的醫(yī)療過失責任外，還給醫(yī)生增加了一些其他的責任。第一，合同責任。合同條款對于醫(yī)生與任何一個管理式醫(yī)療機構而言都非常重要。雙方的義務與責任應該在合同中明確規(guī)定，如果合同中的義務與責任不清楚或沒有規(guī)定時，責任訴訟就會隨之而來。有時，由于沒有遵守合同，即使沒有醫(yī)療過失，也會使醫(yī)生面臨訴訟風險；有時，即使醫(yī)生與患者沒有真正建立傳統的醫(yī)患關系，醫(yī)生仍然有可能要承擔相應的責任。因為當醫(yī)生同某一個管理式醫(yī)療機構簽訂合同時，有可能被假定同這個健康計劃中的所有成員都建立了醫(yī)患關系，醫(yī)生的責任范圍大大增加。另外，一些可笑的規(guī)則，也可能是不道德的規(guī)則，作為合同限制性條款越來越頻繁地出現在管理式醫(yī)療機構的合同中。這些規(guī)則禁止醫(yī)生同病人自由交流有關醫(yī)療質量、管理、程序以及經濟動機等問題，也有可能削弱病人對醫(yī)生的信任，增加他們的責任風險。

第二，守門人責任（gatekeeper liability）。守門人，特別是一些帶有經濟激勵的守門人，一方面想減少醫(yī)療服務的使用，另一方面又想盡可能地治療病人，他們常常處在巨大的壓力之中?；踞t(yī)療服務中的醫(yī)生基于合同的規(guī)定，通常情況下對許多治療均負有義務，例如術后折線、非住院病人或手術后病人的治療、心電圖檢查、良性腫瘤的切除、20厘米以內傷口的修復、膿腫的引流，等等。然而，這些基本的醫(yī)療措施有可能使一些嚴重的病人得不到及時的診斷與治療，以至守門人要承擔“沒有診斷”“失去了治療機會”的過失責任。過去幾年中，因“沒有診斷”而起訴的情形穩(wěn)居醫(yī)療責任訴訟的首位 。［14］

二、管理式醫(yī)療機構的侵權責任

(一) 關于管理式醫(yī)療機構侵權責任的理論爭議

管理式醫(yī)療的發(fā)展已經引起了一些新的責任問題。第一，管理式醫(yī)療機構有可能因拒絕支付醫(yī)療費而被起訴。然而，拒絕支付醫(yī)療費的判斷標準是什么？這個標準適當嗎？如果法院仍然按著傳統的按服務項目付費的標準來審理管理式醫(yī)療中的醫(yī)療責任，那管理式醫(yī)療減少傳統醫(yī)療服務浪費的能力將有可能被逐漸削弱。第二，在指控單個醫(yī)生過失治療的案件中，原告除了向醫(yī)生索賠，也可能向管理式醫(yī)療機構索賠。管理式醫(yī)療的計劃者，通常是作為保險統一組織與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，如果他們在審查和選擇醫(yī)療服務提供者的過程中盡到了適當注意的義務，是否應該為這些醫(yī)療服務供給者的過失承擔責任？第三，如果因管理式醫(yī)療機構拒絕承保而引起了病人的不利后果，管理式醫(yī)療機構是否要承擔責任，到底是合同爭議還是過失爭議？第四，如果出現拒付醫(yī)療費且該費用符合醫(yī)療合同的規(guī)定時，誰來承擔責任—健康計劃者、醫(yī)生、醫(yī)療服務利用評估（Utilization Review， UR）代理機構？是共同責任還是各自的獨立責任？［14］

(二) 實踐中管理式醫(yī)療機構承擔的侵權責任

盡管管理式醫(yī)療機構的侵權責任在理論上還在不斷爭議，但在實踐中，管理式醫(yī)療機構已經在以下幾方面承擔了法律責任。第一，頒發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過失責任。由于管理式醫(yī)療計劃通常把參保人員限制在選定的供給者網絡中尋求醫(yī)療服務，管理式醫(yī)療機構在選擇和監(jiān)督加入的供給者時要運用適當的注意標準，如果在履行這些資格審查的過程中出現了過失就要承擔責任。第二，網絡發(fā)展責任（network development）。主要是指有關妨礙自由競爭方面的法律責任。第三，替代責任。雖然管理式醫(yī)療機構不是直接的或特定的醫(yī)療服務供給者，但仍有可能要為他們的服務提供者承擔責任。這常常出現在健康維持組織（HMO）職員模式中，即受雇的人員也是HMO的職員。第四，醫(yī)療服務評估方面的責任。管理式醫(yī)療機構在某些情形下擁有評估、批準、拒絕某種治療措施的權利。如果管理式醫(yī)療機構未能批準醫(yī)生推薦的某種治療而導致患者出現了損害后果，患者就會起訴管理式醫(yī)療機構，要求其承擔責任。第五，經濟動機方面的責任?；颊呓洺Ｖ缚毓芾硎结t(yī)療機構的主要目標是為了削減成本，因此，醫(yī)療質量與醫(yī)療服務的數量都受到了明顯的負面影響。第六，直接職業(yè)責任。即管理式醫(yī)療機構要對受雇于其名下的醫(yī)生行為負責。針對這種責任，有不同的爭議，支持者們指出病人選擇健康維持組織（HMO）作為醫(yī)療供給者，部分是健康維持組織（HMO）自己宣傳的結果。反對者認為，在某些計劃中，例如獨立執(zhí)業(yè)協會（independent-practice association， IPA）和 服務點（point of service plans， POS）計劃，計劃者缺乏信息和權利去控制醫(yī)療供給的具體細節(jié)，這些細節(jié)仍由單個供給者決定。因此，如果管理式醫(yī)療機構已經充分盡責地審查了加入的醫(yī)療服務供給者，過失執(zhí)業(yè)責任仍然應由單個供給者承擔。增加管理式醫(yī)療機構作為被告，僅僅是增加了一個有錢（deep pocket）的被告，有可能扭曲索賠的結果，無助于醫(yī)療差錯的預防。［15］由此可見，管理醫(yī)療模式中，無論是醫(yī)生還是管理式醫(yī)療機構，都面臨著諸多侵權責任。

三、管理式醫(yī)療侵權責任對我國基本醫(yī)療服務立法的借鑒

(一) 警惕管理式醫(yī)療模式下患者權益更容易遭受侵害

基本醫(yī)療服務制度的根本目的是更好地保障患者的健康。［16］在傳統醫(yī)療保險模式中，病人、政府或雇主、醫(yī)療服務提供者三者基本上是各司其職，三方互不控制。雖然也有一些成本控制措施，但患者在很大程度上控制了何時就醫(yī)、何時找?？漆t(yī)生以及選擇哪個醫(yī)院的自主權。相反，在管理式醫(yī)療模式下，患者所需的醫(yī)療服務必須從他們提供的醫(yī)生和醫(yī)院名冊上尋找，而且，患者通常不能直接獲得專科服務。盡管有許多管理式計劃者允許患者到他們的網絡以外尋求醫(yī)療服務，但是，這些選擇的代價是自付較高的醫(yī)療費用。另外，雇主與健康計劃者簽訂的成本控制協議在很大程度上也排除了患者參與談判醫(yī)療服務的權利，患者對管理式醫(yī)療機構最核心的抱怨是管理式醫(yī)療機構剝奪了他們的選擇和控制權。［17］

患者得到的醫(yī)療服務質量也可能受到較大程度的負面影響。管理式醫(yī)療機構一般都給予了醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療服務的經濟動機。醫(yī)生提供的服務，包括治療、檢查、或轉診專科醫(yī)生越多，他所獲得的收入就會越少；反之，它所獲得的收入就會越多。Ransorn SB等人［18］研究了按服務付費與按人頭付費返還機制對婦科醫(yī)生醫(yī)療決策的影響，結果發(fā)現，在所研究的時段內，按人頭付費模式下的外科性質的醫(yī)療服務數目比按服務付費模式下的總數減少了15％。在評估患者所需醫(yī)療服務方面，包括大查房、腫瘤討論會、疑難病歷討論會、死亡和并發(fā)癥討論會，也會受到一些負面影響。因為在按服務付費的醫(yī)療模式中，除了醫(yī)療過失訴訟的影響外，所有這些考慮基本上都體現為病人更好服務的理念，沒有醫(yī)療供給的經濟考慮。通過討論疑難診斷或治療問題以及醫(yī)療差錯，以提高醫(yī)療決策及醫(yī)療服務質量，最終改善治療結果。然而，在管理式醫(yī)療中，這種評估是在一種緊張的氛圍中進行，管理式醫(yī)療的評估是尋求高質量醫(yī)療服務的有效供給，“有效”是指對支付者有關支付數額某種形式的評估。支付者同意負擔的醫(yī)療費用與醫(yī)療質量之間的緊張傾向于使醫(yī)生與第三方支付者之間形成對立關系，并有可能使病人成為二者之間的馬前卒（pawn）。［19］

因此，在管理式醫(yī)療中，患者的權益更容易受到侵害。我國在基本醫(yī)療服務改革與立法過程中，特別是在考慮借鑒管理式醫(yī)療模式時，應當以盡可能保障患者權利作為最高制度目標，合理定位成本、效益、權利、義務及責任的制度價值，因為醫(yī)療最終是為人服務，是為患者服務的。

(二) 防范管理式醫(yī)療侵權責任對基本醫(yī)療服務供給的制約

基本醫(yī)療服務在現代社會已基本上定位于擬制的公共產品，政府的責任與義務尤其重要，國家應當提供足夠比例的財政預算、提供必要的醫(yī)療服務設施或健康保健設施、保證醫(yī)務人員經過必要的專業(yè)培訓，提供足夠數量的醫(yī)療機構。［16］但是，這些條件僅僅是基本醫(yī)療服務體系得以正常運轉的基本載體，沒有這些載體，基本醫(yī)療服務系統將成為空中樓閣。就基本醫(yī)療服務而言，并不是所有這些條件或設施滿足后，基本醫(yī)療服務制度就會順風順水地運轉。醫(yī)療侵權責任制度已成為影響醫(yī)療服務體系正常運轉的重要因素。③

管理式醫(yī)療中，醫(yī)療服務提供者一方面要面對更多的侵權責任。正如前面所述，傳統的侵權責任有增無減，還要面對一些新增的與管理式醫(yī)療合同有關的侵權責任，他們比傳統醫(yī)療服務提供者面臨更多更重的壓力。Linzer M等人［20］對管理式醫(yī)療及時間壓力與醫(yī)生工作滿意度進行了研究，總體而言，HMO醫(yī)生的工作滿意度比其他機構醫(yī)生的工作滿意度要低，他們更有可能打算離開他們的執(zhí)業(yè)環(huán)境。Zuger A［21］分析了近20年醫(yī)生對醫(yī)療執(zhí)業(yè)不滿的原因，發(fā)現最重要的原因是管理式醫(yī)療與醫(yī)療過失訴訟引起的危機，更有研究［22］表明，人均注冊于管理式醫(yī)療組織的參保人員每增加1％，將導致醫(yī)生供給減少0.13％。管理式醫(yī)療中的種種壓力已成為醫(yī)生縮短職業(yè)生涯的重要影響因素。［23］這種情況對醫(yī)療服務的供給而言是非常不利的。醫(yī)療服務是一個高度復雜且非常專業(yè)的領域，入職成本和入職門檻非常高，一旦有經驗的醫(yī)生決定提前離開其職業(yè)生涯，會對醫(yī)療服務的供給產生不可避免的沖擊。美國至少18個州曾出現過因醫(yī)療服務提供者大幅離職或退出而造成醫(yī)療服務供給的危機。［24］

雖然這種情況在我們國家出現的可能性不大，但是醫(yī)療服務的高風險性是客觀存在的。美國諾貝爾獎獲得者經濟學家阿羅在1963所寫的《醫(yī)療的不確定性和福利經濟》一文中，對醫(yī)療服務的不確定性作了精辟的分析。他指出，醫(yī)療服務具有不確定性，疾病的康復同疾病的發(fā)生一樣，不可預測。在一些疾病非常嚴重的情況下，由于醫(yī)療經驗方面的原因，要對醫(yī)療結果進行預測通常具有實質性的困難。［25］我們國家的醫(yī)生同樣要面對醫(yī)療高風險的事實［26］（137-140）及侵權責任帶來的種種壓力。［27］如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的結果總是將醫(yī)生置于不利地位，從長遠來看，對醫(yī)療服務的供給也是非常不利的。美國的數據已經從某種程度上說明了這個問題。另外，管理式醫(yī)療機構的侵權責任也不能不引起重視。在現代侵權責任制度下，管理式醫(yī)療機構作為現代醫(yī)療服務體系中的主體之一，它不可避免會介入到醫(yī)療侵權責任制度之中，制度重構時必須予以關注。目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關注較多的有兩個方面，一個是從醫(yī)療需求方的角度，比如醫(yī)療的公平性、醫(yī)療的可承受性、醫(yī)療的可及性、醫(yī)療損害的救濟性等方面進行制度設計，另一個是從醫(yī)療服務體系運行的成本與效率角度進行制度設計，較少從侵權責任對醫(yī)療供給產生負面影響的角度加以考慮，這是非常不足的。

(三) 關注管理式醫(yī)療的遠期效應及其長遠發(fā)展趨勢

管理式醫(yī)療在早期發(fā)展階段，顯示出了卓有成效的成本控制效應，然而，隨著管理式醫(yī)療的競爭與市場的飽和，管理式醫(yī)療機構逐漸出現了虧損的局面。為了扭虧為盈，他們首先采取提高保險費的方式；其次是減少一些沒有利潤的團體成員或者把他們轉向自我保障計劃（self-funded plans），通過這些提高保險費和縮小保險范圍的措施在一定程度上改善了管理式醫(yī)療的經營狀況，但醫(yī)療成本的增加對管理式醫(yī)療又構成了無法減輕的壓力。一方面，醫(yī)院的談判能力越來越強，支出的費用大大增加，另一方面，醫(yī)療服務的使用及新藥與新技術的支出也在明顯增加。［4］從比較廣泛的角度看，管理式醫(yī)療的大力發(fā)展并沒有很好地控制住美國的醫(yī)療成本。美國國會預算辦公室對醫(yī)療成本的預算和實際醫(yī)療成本之間存在很大的差別，20世紀 90年代末實際的醫(yī)療成本（醫(yī)療照顧［Medicare］與醫(yī)療救助［Medicaid］）比根據20世紀60年代預算得出的成本高出115倍之多，二者之間相差1萬億美元。很明顯，在大力引入管理式醫(yī)療組織后，美國的醫(yī)療成本并沒有得到很好的控制。［28］

總體而言，管理式醫(yī)療在美國目前面臨的挑戰(zhàn)包括，首先，管理式醫(yī)療在美國民眾心目中的厭惡程度已與對煙草、石油及天然氣的厭惡程度持平。因為管理式醫(yī)療所控制的醫(yī)療費用并沒有給普通老百姓帶來更為直接的經濟利益，而只是增加了管理式醫(yī)療保險公司的利潤而已；其次，從長遠角度來說，管理式醫(yī)療對醫(yī)療高科技及高風險診療手段的限制，最終會妨礙美國醫(yī)學科學與臨床技術的長足發(fā)展，以至于克林頓總統時的醫(yī)改策劃專家David M.Culter 提出，管理式醫(yī)療在美國已經面臨著被取代的命運。［29］有研究認為，管理式醫(yī)療出現這種狀況有多方面的原因，第一是市場趨于成熟；第二是管理式醫(yī)療的花費增加很快，因為醫(yī)生和醫(yī)院對所節(jié)余的成本更加抵觸；第三是潛在的市場很小，事實上，85％的雇主已經加入了一種或另一種管理式醫(yī)療組織，最后就是雇主在估計成本和質量方面越來越有經驗，使得各個保險人之間相互降低成本。還有重要的加重因素是就是消費者的不滿越來越多，并且有媒體對此進行附和，使得管理式醫(yī)療的經營變得越來越艱難。［30］我們國家正處在基本醫(yī)療服務制度設計和重構的歷史關鍵時期，非常有必要關注管理式醫(yī)療在美國的遠期效應及其醫(yī)療服務中的長遠發(fā)展前景。

四、結語及建議

基本醫(yī)療服務體系的建立是擺在黨和國家面前的重要問題。鑒于醫(yī)療服務成本控制的艱難性，借鑒美國管理式醫(yī)療的做法是一種可供選擇的解決問題路徑，在基本醫(yī)療服務立法過程中也可推進這一運作模式，但是，在現代法治社會中，基本醫(yī)療服務立法不僅僅是一個醫(yī)療服務體系或醫(yī)療保險模式的選擇與構架問題，還是一個與權利、責任與義務等法律概念密切關聯的制度安排。醫(yī)療侵權責任已對美國的管理式醫(yī)療產生了深遠的影響，建議在未來的基本醫(yī)療服務立法過程中，配套或聯動目前有關的醫(yī)療法律制度進行改革，且改革的視野一方面要更加宏觀，即從經濟、法律、保險、醫(yī)療技術等多個領域綜合考慮，另一方面又要更加微觀，關注單個醫(yī)療服務提供者及單個患者在管理式醫(yī)療模式下的權利義務衡平及管理式醫(yī)療機構有可能要承擔的相關責任。說到底，不是制度在提供基本醫(yī)療服務，而是醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務，也不是用數字來說明基本醫(yī)療服務，而是要用患者的感受來評價基本醫(yī)療服務。在未來借鑒管理式醫(yī)療的過程中，應高度重管理式醫(yī)療侵權責任對基本醫(yī)療服務系統的負面影響并在立法過程中盡可能加以防范。也許筆者提出的問題在當下還沒有成為緊迫的現實問題，但從制度設計的穩(wěn)定性與長遠性來看，宜從長計議，防患予未然。筆者也認為，這也是關系到基本醫(yī)療服務制度在構建后能否長久良性運作的制度基石之一。

注釋：

① 管理式醫(yī)療形式有多種類型，如健康維持組織（Health maintenance organization， HMO）， 醫(yī)生醫(yī)院組織（Physician hospital organization， PHO）， 醫(yī)療服務提供者發(fā)起組織（Provider sponsored organization，PSO）等，健康維持組織是管理式醫(yī)療中最為常見的類型之一。參見：Krieger L.M.， The new medical marketplace： 1. Managed care. Plastic and Reconstructive surgery 1996，pp.1095-1101.

② 筆者于2014年1月對2008年～2013年期間發(fā)表于期刊上且主題中含有“管理式醫(yī)療”的文章共計 45篇進行解讀?？傮w而言，絕大部分文章停留在介紹性、借鑒或啟示方面，主要是突出管理式醫(yī)療的優(yōu)勢或積極作用，只有極少數文章（8/45）中涉及到管理式醫(yī)療的不足、缺陷或在我國推行的障礙性分析，而且這些分析又主要集中對當前我國保險制度方面的評價與分析，真正對管理式醫(yī)療組織的缺陷進行分析的少之又少，只有3篇文章對此進行了分析。

③ 英國有學者認為，一個多世紀以來，英國醫(yī)生和醫(yī)院因所有的醫(yī)療過失而同他們的病人做斗爭。這種敵對性制度不但破壞了醫(yī)生和病人之間關系，而且耽擱了補償過程。參見：NHS Redress： Improving the response to patients.網址 http：//www. doh.gov.uk/makingamends/pdf/cmomakingamends.pdf（2012-10-1 1）

④ 美國總統布什2005年提出要對醫(yī)療過失訴訟制度進行改革。他說：“醫(yī)生應該集中精力同疾病作斗爭，而不是同病人作斗爭”。參見：News.Bush pushes for limit to medical malpractice awards. British Medical Joural， vol.330， no.7 （2005）， p.164.

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［編輯： 蘇慧］

Implication on tort liability of managed care for legislation of basic medical service in China

XIAO Liuzhen
（School of Humanity and Management， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China）

Managed care increases doctors' traditional tort liability and adds to contractual liability and gatekeeper liability. Managed care organizations may also assume tort liability for patients because of examination on medical qualification， assessment of health care services and saving cost. We should pay attention to the patients' rights and interests which may be infringed more easily under managed care， prevent constraints of managed care tort liability on basic medical service supply， and face up the challenge against managed care as well as limitation of managed care long-term development. And we should suggest medical reform relating medical law in the legislation of basic medical service and make reasonable use of managed care.

managed care； tort liability； basic medical service； legislation

D93/97

A

1672-3104（2016）01-0036-06

2015-07-06；

2015-12-04

2014年度教育部哲學社會科學研究重大課題攻關項目“基本醫(yī)療服務保障法制化研究”（14JD025）

肖柳珍（1968-），女，湖南邵東人，博士，南方醫(yī)科大學副教授，主要研究方向：醫(yī)事法學