李磐磐，李軍友，駱志成，胡守都，汪艦笛

原發(fā)性紅斑性肢痛病二例
Two cases of primary erythromelalgia

李磐磐，李軍友，駱志成，胡守都，汪艦笛

[關(guān)鍵詞]紅斑性肢痛病，原發(fā)性

[中圖分類號(hào)]R747.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1674-1293(2015)05-0380-02

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150520

通訊作者：駱志成，E-mail: luozhc@lzu.edu.cn

收稿日期（2015-04-12 修回日期 2015-07-21）

作者單位：作者單位：730030，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科（李磐磐，李軍友，駱志成，胡守都，汪艦笛）作者簡(jiǎn)介：李磐磐，女，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)真菌與真菌病，E-mail: 694935346@qq.com

臨床資料

例1 患兒，男，11歲。主因雙下肢灼熱、紅腫、疼痛4個(gè)月，伴潰瘍1個(gè)月，于2015年3月28日就診。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因患兒雙下肢陣發(fā)性疼痛，且皮膚潮紅腫脹，皮溫明顯升高，伴皮膚皸裂。夜間皮膚灼熱、劇痛難忍，影響睡眠，冷水浸泡雙足后癥狀緩解。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為紅斑肢痛癥，并給予阿司匹林腸溶片、雙氯芬酸鈉等藥物口服及中藥外洗等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前，因持續(xù)使用中藥浸泡雙足后（具體成分及劑量不詳），浸泡處出現(xiàn)大小不等潰瘍，其上附著膿性分泌物?；純和庾娓改笧榻H結(jié)婚，父母體健，患兒一姐有相同癥狀，另一姐體健。入院查體：心、肺、腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征；神清，表情痛苦，雙膝反射對(duì)稱，病理征（-）。皮膚科情況：雙小腿及雙足潮紅、腫脹，雙足背及足跖部散在分布大小不等潰瘍，其上附著膿性分泌物（圖1）；皮損處皮溫較高，脈跳有力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板492×109/L[正常值（100～300）×109/L]；紅細(xì)胞沉降率41.0 mm/h（0～10 mm/h）；C反應(yīng)蛋白56.37 mg/L （0～8.2 mg/L）；尿糞常規(guī)、生化全項(xiàng)、心電圖、胸部X線片、雙足X線片、血管彩超、類風(fēng)濕因子（RF）、抗溶血性鏈球菌素O（ASO）、自身抗體、凝血、病毒抗體均未見(jiàn)異常。診斷：①原發(fā)性紅斑性肢痛病；②接觸性皮炎。入院后給予阿司匹林腸溶片100 mg、頭孢呋辛酯膠囊 0.25 g每日3次口服，雙氯芬酸鈉緩釋片50 mg 每日2次口服，50%硫酸鎂溶液罨包于雙足皮損處，治療2 d后，疼痛略緩解，但皮損未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?；純杭议L(zhǎng)要求出院，至北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科進(jìn)一步住院治療。于該院行基因篩查，結(jié)果證實(shí)為SCN9A基因相關(guān)紅斑性肢痛病。該院給予阿司匹林、加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林及美西律等藥物口服，局部外用復(fù)方多黏菌素B軟膏等積極治療20 d后，加用頭孢拉定聯(lián)合米諾環(huán)素控制感染。共住院治療40 d，患兒病情有所好轉(zhuǎn)，紅斑面積縮小，部分潰瘍愈合，但灼痛并未緩解。

例2 患者，女，17歲，例1患者之姐。主因雙下肢反復(fù)灼熱、紅腫、疼痛7年，與例1患兒同時(shí)就診。

7年前，無(wú)明顯誘因患者雙下肢陣發(fā)性疼痛，且皮膚潮紅腫脹，伴皸裂，皮溫明顯增高。每年春夏發(fā)病或加重，秋冬季明顯緩解。長(zhǎng)久站立或行走后癥狀加重，長(zhǎng)期口服中藥（具體成分及劑量不詳），近期口服阿司匹林、抗炎類藥物及中藥洗浴，均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。系統(tǒng)查體：生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。神清，表情痛苦，雙膝反射對(duì)稱，病理征（-）。皮膚科情況：雙手、雙小腿及雙足部潮紅，明顯腫脹，局部皮膚粗糙、增厚，關(guān)節(jié)處可見(jiàn)大小不等皸裂（圖2）。皮損處皮溫較高，脈跳有力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)、生化全項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、心電圖、胸郭及雙足X線、血管彩超、RF、ASO、自身抗體、凝血、病毒抗體均未見(jiàn)異常。診斷：原發(fā)性紅斑性肢痛病。入院后治療及轉(zhuǎn)院經(jīng)歷同例1，基因篩查異?；蛭稽c(diǎn)與其弟相同。

圖1　原發(fā)性紅斑性肢痛病患兒（例1）下肢皮損

圖2　原發(fā)性紅斑性肢痛病患者（例2）四肢皮損

討論

紅斑性肢痛病（erythromelalgia, EM）于1878年首次由Weir Mitchell提出，后來(lái)由Smith和Allen于1938年正式命名。EM是一種少見(jiàn)的陣發(fā)性血管擴(kuò)張性疾病。原發(fā)性EM常累及雙側(cè)肢體。32～36℃很小的溫度改變即可誘發(fā)疼痛，加重因素包括運(yùn)動(dòng)、站立、行走、發(fā)熱、肢體下垂。降溫和抬高肢體常可減輕癥狀[1]。EM發(fā)病機(jī)制還不十分清楚。原發(fā)性紅斑性肢痛病（primary erythromelalgia, PEM）患者的SCN9A基因可能發(fā)生突變，該基因編碼電壓門(mén)控鈉通道Na(v)1.7。Na(v)1.7產(chǎn)生閾值電流，并在包括傷害性感受器在內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)元表達(dá)?；蛲蛔儗?dǎo)致閾值降低和疼痛信號(hào)感覺(jué)神經(jīng)元過(guò)度興奮[2]，同時(shí)產(chǎn)生“低興奮”的交感神經(jīng)元。但也有一些家族性疾病患者與SCN9A基因位點(diǎn)無(wú)關(guān)，這提示存在遺傳異質(zhì)性[3]。PEM除皮膚發(fā)紅、輕度腫脹、皮溫較高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力及明確家族史外，往往不伴實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查的異常及病理征，進(jìn)而可以排除自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)惡性疾病。筆者收治的2例患者對(duì)阿司匹林治療不敏感，符合PEM對(duì)阿司匹林療效不佳這一特點(diǎn)[4]。目前對(duì)于PEM尚無(wú)有效治療辦法。急性期可抬高患肢、局部冰敷，避免持續(xù)浸泡在冰水中繼發(fā)感染、潰瘍及壞疽等。有文獻(xiàn)報(bào)道小劑量加巴噴丁聯(lián)合卡馬西平或加巴噴丁聯(lián)合米索前列醇片對(duì)PEM有明顯效果。目前能夠預(yù)防PEM的根本是在有陽(yáng)性家族史的孕婦中開(kāi)展產(chǎn)前分子遺傳學(xué)診斷和植入前遺傳學(xué)診斷。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1]朱學(xué)俊. 皮膚病學(xué) [M]. 2版. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011:1984-1986.

[2]Choi JS, Dib-Hajj SD, Waxman SG. Inherited erythermalgia: limb pain from an S4 charge-neutral Na channelopathy [J]. Neurology, 2006, 67(9):1563-1567.

[3]Burns TM, Te Morsche RH, Jansen JB, et al. Genetic heterogeneity and exclusion of a modifying locus at 2q in a family with autosomal dominant primary erythermalgia [J]. Br J Dermatol, 2005, 153(1):174-177.

[4]劉湘源, 黃烽, 李勝光, 等. 紅斑肢痛癥家族性發(fā)病六例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2002, 6(6):450-452.

（本文編輯 祝賀）