廖曾珍 蒲志軍 陳 薇 ?

(1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 桂林 5410011；2桂林醫(yī)學(xué)院 廣西 桂林 541000)

“臨床藥學(xué)”這一名詞是由美國在1960年確定使用的。美國臨床藥學(xué)學(xué)會（The American College of Clinical Pharmacy，ACCP）將“臨床藥學(xué)”定義為“以合理使用藥物的科學(xué)與實(shí)踐為核心的藥學(xué)領(lǐng)域”[1]，并認(rèn)為臨床藥學(xué)是一門由臨床醫(yī)學(xué)和藥劑學(xué)相結(jié)合形成的、用于研究各種藥物在人體內(nèi)的作用和代謝規(guī)律、以便在發(fā)揮藥物最大療效的基礎(chǔ)上最大限度地保障患者用藥安全的綜合性學(xué)科[2]。我國的臨床藥學(xué)起步于20世紀(jì)80年代初，至今已有近30年的發(fā)展史。近30年來，我國的臨床藥學(xué)在總體上取得了一定的進(jìn)步，但也存在明顯的不足之處。本文對臨床藥學(xué)在我國的發(fā)展歷史、發(fā)展現(xiàn)狀以及在發(fā)展過程中遇到的問題進(jìn)行了研究，并通過對比近幾年美國臨床藥學(xué)的發(fā)展情況，展望了我國臨床藥學(xué)未來的發(fā)展方向。

1 我國臨床藥學(xué)的發(fā)展史

20世紀(jì)80年代初，我國的衛(wèi)生部將12家重點(diǎn)醫(yī)院作為全國臨床藥學(xué)工作的試點(diǎn)單位，拉開了我國開展臨床藥學(xué)工作的序幕。1989年，華西醫(yī)科大學(xué)設(shè)立了全國第一個5年制的臨床藥學(xué)專業(yè)，正式開始培養(yǎng)正規(guī)的臨床藥師。1991年，衛(wèi)生部首次規(guī)定三級醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)工作，并將此項(xiàng)內(nèi)容作為考核三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)之一。2002年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，從而為醫(yī)院是否應(yīng)設(shè)立臨床藥師做出了明確的規(guī)定。2005年，衛(wèi)生部啟動了“臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)”計劃。2007年，衛(wèi)生部出臺了一個指導(dǎo)性文件。該文件規(guī)定：三級醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量應(yīng)不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量應(yīng)不少于3名，一級醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量應(yīng)不少于1名。2010年，臨床藥學(xué)?？剖状伪恍l(wèi)生部列為國家臨床重點(diǎn)學(xué)科。2011年，我國出臺了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》。該規(guī)定指出，二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立藥事管理與藥物治療委員會。2013年，我國開啟第二批臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，我國臨床藥學(xué)的發(fā)展主要經(jīng)歷了 3個階段∶ ①初級階段，即以藥代動力學(xué)為核心的實(shí)驗(yàn)室研究階段。②供給階段，即對藥學(xué)情報、病歷和處方進(jìn)行分析的階段。③實(shí)踐階段，即以藥物治療和用藥服務(wù)為主的階段[3]。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，臨床藥學(xué)的研究中心逐漸由“藥品”轉(zhuǎn)為了“患者”，而臨床藥師的工作也從調(diào)配藥物變?yōu)橹笇?dǎo)醫(yī)師和患者合理用藥[4]。

2 我國臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀及存在的不足

2.1 認(rèn)識不到位，重視不夠 目前，我國多數(shù)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作仍處于“供應(yīng)與操作”的初級狀態(tài)。臨床藥師的工作仍停留在發(fā)放藥物、應(yīng)付衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核、對藥品不良反應(yīng)進(jìn)行上報和定期對處方進(jìn)行點(diǎn)評等基本工作，未能做到對患者進(jìn)行臨床用藥指導(dǎo)。此外，由于我國多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)營模式都屬于“以藥養(yǎng)醫(yī)”，故幾乎所有醫(yī)院的管理者都認(rèn)為開展系統(tǒng)的臨床藥學(xué)工作不但不能給醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟(jì)效益，還會減少醫(yī)院在藥品方面的收入，增加醫(yī)院的成本，因此對臨床藥學(xué)工作的開展存在嚴(yán)重的抵觸情緒[6]。

2.2 保障制度不完善 目前，我國雖然已經(jīng)建立了臨床藥學(xué)制度，但還沒有實(shí)質(zhì)性的臨床藥學(xué)保障制度，這使得我國有關(guān)臨床藥學(xué)的規(guī)定都僅停留在形式上，不能在實(shí)踐中發(fā)揮重要的作用，從而阻礙了我國臨床藥學(xué)的發(fā)展。此外，我國臨床藥師的工作制度、職責(zé)和職業(yè)行為也缺乏相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2.3 人才儲備不足 我國衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部基本標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：三級醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%。不過，從筆者對89家申報重點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果來看，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)專業(yè)人員嚴(yán)重不足。詳情見圖1[4]。

2.4 臨床藥師的專業(yè)技術(shù)水平不高 目前，我國臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)不夠合理，大多數(shù)臨床藥師的知識結(jié)構(gòu)都以醫(yī)用化學(xué)為主，缺乏相關(guān)的實(shí)踐知識和藥物治療學(xué)知識。這使得他們在面對臨床醫(yī)師和患者的詢問時無法給出有說服力的解釋，從而很難參與到臨床用藥指導(dǎo)工作中來[8]。

3 我國臨床藥學(xué)高等教育中存在的不足

3.1 臨床藥學(xué)高等教育的制度不健全 我國高等教育的行政體制為集權(quán)制，無論是對本科生還是對研究生進(jìn)行教育，都以國家規(guī)定的專業(yè)制度為依據(jù)。不過，由于我國臨床藥學(xué)本科專業(yè)在1998年至2006年期間出現(xiàn)了政策性斷層，故我國至今未能建立起與國際接軌的臨床藥學(xué)專業(yè)教育制度[9-11]。

3.2 臨床藥學(xué)教育體系不完善 目前，我國的臨床藥學(xué)高等教育還沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)學(xué)院校在臨床藥學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)、學(xué)歷、學(xué)位、學(xué)制、課程體系、授課方式和實(shí)習(xí)安排等方面也不盡相同，因此培養(yǎng)出來的臨床藥師其技術(shù)水平良莠不齊[12]。此外，我國大多數(shù)的醫(yī)學(xué)高校都采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行授課。而在這種教學(xué)模式下培養(yǎng)出來的臨床藥師缺乏臨床工作中所必需的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和實(shí)踐能力，從而導(dǎo)致其臨床實(shí)際用藥能力很弱，不能有效地指導(dǎo)醫(yī)生和患者合理用藥，進(jìn)而使臨床藥師的職業(yè)變成了“雞肋”[13]。

3.3 師資力量缺乏 臨床藥學(xué)專業(yè)是一門新興學(xué)科。目前，我們國家的醫(yī)學(xué)研究基金中尚沒有臨床藥學(xué)的專項(xiàng)，因此無法促使有經(jīng)驗(yàn)的臨床工作者從事臨床藥學(xué)的教學(xué)工作，從而導(dǎo)致我國臨床藥學(xué)高等教育的師資力量嚴(yán)重缺乏。這種情況嚴(yán)重阻礙了我國臨床藥學(xué)的發(fā)展。

3.4 臨床藥學(xué)人才流失嚴(yán)重 現(xiàn)階段，我國臨床藥師數(shù)量與總?cè)丝跀?shù)的比值遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家。如果按照歐美發(fā)達(dá)國家臨床藥師數(shù)量與總?cè)丝跀?shù)的比值進(jìn)行計算，我國至少應(yīng)有130 萬名臨床藥師，但目前我國僅有38 萬名臨床藥師[14]。這一數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國居民對臨床藥學(xué)服務(wù)的需要。此外，據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2013年，我國臨床藥學(xué)本科生的招生人數(shù)總計已達(dá)4萬人，但他們中僅有1 /4的人在畢業(yè)后選擇從事臨床藥學(xué)工作[15]。由此可見，如何培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床藥師并留住他們，是一個值得衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校共同思考的問題。

4 美國臨床藥學(xué)發(fā)展過程中值得我們借鑒之處

作為臨床藥學(xué)發(fā)源地的美國，其在臨床藥學(xué)的發(fā)展上有很多值得我們借鑒之處。這些值得我們借鑒之處包括：

4.1 對臨床藥師的角色進(jìn)行了明確的定位 在20世紀(jì)初，美國將臨床藥學(xué)專業(yè)定義為以藥品為中心的專業(yè)（Productcentric profession），并規(guī)定了臨床藥師的主要任務(wù)是有償?shù)貫榛颊吖?yīng)藥物。不過，在2005年，美國已經(jīng)重新對臨床藥師的工作進(jìn)行了定義，并要求臨床藥師在工作中應(yīng)以患者為中心，同時參與臨床治療方案的制定和為患者提供治療服務(wù)[16]。由此可見，臨床藥師這一職業(yè)已經(jīng)完全融入到美國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中。這種做法不僅大大降低了美國人的醫(yī)療成本[17]，還減輕了美國臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

4.2 對臨床藥師進(jìn)行嚴(yán)格的選拔 美國的衛(wèi)生部門規(guī)定，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生必須在完成大學(xué)中的特定學(xué)科后，方可通過相關(guān)的考試（the Pharmacy College Admission Test， PCAT）進(jìn)入藥學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí)。在藥學(xué)院內(nèi)，學(xué)生要進(jìn)行為期3年的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的內(nèi)容主要包括藥理學(xué)、藥物化學(xué)、藥物治療學(xué)和藥動學(xué)等。在完成3年的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)后，藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生還要進(jìn)行1年的體驗(yàn)式藥學(xué)培訓(xùn)（Experiential pharmacy training），然后才能被授予臨床藥學(xué)博士學(xué)位（Pharm.D）。在被授予臨床藥學(xué)博士學(xué)位后，藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生應(yīng)在醫(yī)院的住院部進(jìn)行1（Postgraduate year one， PGY1）至2年（Postgraduate year two， PGY2）的培訓(xùn)[18]，然后再通過國家考試，即可成為執(zhí)業(yè)藥師（Licensed pharmacist）。嚴(yán)格的選拔制度確保美國臨床藥師的技術(shù)水平始終處于較高的狀態(tài)。

4.3 確定臨床藥師在住院部和急診部的工作內(nèi)容 美國國家藥品食品管理局規(guī)定，臨床藥師在住院部工作的主要內(nèi)容包括：①判定和評估藥物的療效以及參與制定患者的監(jiān)護(hù)方案[19]。②定期評價及監(jiān)測患者用藥的情況，并對患者在用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防和處理[20]。③及時對臨床醫(yī)生的用藥情況進(jìn)行干預(yù)，并定期給出用藥建議，必要時可與臨床醫(yī)生對患者的用藥情況進(jìn)行討論[21]。④運(yùn)用藥動學(xué)和藥效學(xué)的知識對臨床藥物的藥效進(jìn)行監(jiān)測，并保證患者能夠獲得個性化的用藥方案[22]。⑤具有高級生命支持資格（ACLS）認(rèn)證的藥師應(yīng)對患者出現(xiàn)的心臟驟停等情況做出及時的處理[23]。美國國家藥品食品管理局規(guī)定，臨床藥師在急診部的工作內(nèi)容是：臨床藥師在急診部除了要完成住院部藥師的工作外，還要負(fù)責(zé)用藥重整工作（Medication reconciliation）。該項(xiàng)工作的內(nèi)容是將以往的用藥清單和現(xiàn)在的用藥清單進(jìn)行對比，然后找到藥物療效之間的差異，同時論證藥物與藥物之間的關(guān)系[23]。

4.4 確定了臨床藥師在門診部的工作內(nèi)容 美國國家藥品食品管理局將醫(yī)院門診部藥師的工作內(nèi)容劃分為四個部分。這四個部分分別是：判斷和評估藥物的療效、為患者制定監(jiān)護(hù)方案并參與監(jiān)護(hù)方案的實(shí)施、對患者的用藥情況進(jìn)行隨訪評價、對臨床藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測[19]。除了上述工作外，門診部的藥師還有一個非常重要的工作，就是進(jìn)行藥物管理（Medication therapy management， MTM）[17]。開展這項(xiàng)工作的目的是提高患者用藥的效率和效果。在進(jìn)行藥物管理的過程中，門診部的藥師應(yīng)對患者的用藥情況進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測，并使用群組管理法（Group Visit）為患者提供相關(guān)的藥品咨詢服務(wù)[24]。此外，美國藥品食品管理局還規(guī)定，所有門診部的藥師都應(yīng)無償?shù)貫榕R床醫(yī)師、護(hù)理人員和患者提供最新的藥品信息，并按照規(guī)定參加指導(dǎo)藥學(xué)學(xué)生的培訓(xùn)。

4.5 開展了新型的臨床藥學(xué)服務(wù) 2014年，美國臨床藥學(xué)學(xué) 會 ( American Collegeof Clinical Pharmacy，ACCP) 開展了一項(xiàng)名為“建立以患者為中心的醫(yī)療之家[patient centeredmedical home( PCMH) ]的臨床藥學(xué)服務(wù)[25]。這項(xiàng)服務(wù)的內(nèi)容是由患者、臨床藥師、臨床醫(yī)生、醫(yī)療質(zhì)控人員、保健計劃制定者和醫(yī)療工作者工會共同組成一個以患者為中心的保健協(xié)作組織（Patient-Centered Primary CareCollaborative，PCPCC）[26]，并由該組織為患者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。該組織自成立以來，已經(jīng)為大約50萬患者提供了藥學(xué)服務(wù)，大大降低了這些患者的醫(yī)療費(fèi)用[27,28]。

5 展望

我國臨床藥學(xué)的起步時間雖然晚于美國20多年[29]，但近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及廣大臨床藥學(xué)工作者的不懈努力，我國的臨床藥學(xué)工作已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步。不過，作為一種新生事物，我國的臨床藥學(xué)工作仍存在很多的不足。我國的衛(wèi)生部門只有提高對臨床藥學(xué)的重視程度，不斷完善臨床藥學(xué)的規(guī)章制度和保障制度，建立統(tǒng)一的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，綜合提高臨床藥師的素質(zhì)，才能使我國的臨床藥學(xué)工作取得質(zhì)的飛躍，從而能更好地為廣大患者提供藥學(xué)服務(wù)[30]。

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