張健 蔣協(xié)遠

. 骨科教案 Orthopedics course .

漂浮肘關節(jié)的幾個相關臨床問題

張健 蔣協(xié)遠

【關鍵詞】肘關節(jié)；肱骨骨折；關節(jié)內骨折；尺骨鷹嘴；橈骨骨折；骨折固定術；骨折固定術，內；骨折固定術，髓內

1980年，Stanitski 和 Micheli 首先提出“漂浮肘”的概念，用以描述肱骨髁上骨折合并同側前臂骨折從而造成肘部與肢體失去骨性連接的兒童損傷，后來被擴展到成人骨折的范疇用以描述類似損傷。

在兒童及成人患者中，這種損傷都很少見，由于致傷暴力的大小不同以及受傷時肢體的位置不同，造成骨折的形態(tài)差異很大。盡管漂浮肘最初的概念是指單純的肱骨干骨折合并前臂骨干骨折，但是文獻中也有報道，有時合并關節(jié)內骨折和（或）肘關節(jié)脫位時也可造成肘關節(jié)與肢體功能上失去骨性連接，從某種意義上來說也是一種“漂浮肘”[1-5]。

很多學者都強調這種損傷的復雜性，以及預后的不確定性[1，4]，目前切開復位內固定的治療方法仍是獲得較好療效的基礎[2，6-7]。

一、損傷機制

漂浮肘往往都是由于高能量損傷機制，常常合并嚴重的軟組織損傷，開放骨折以及神經血管損傷，因此預后并不明確[2，7-8]。專門關于成人漂浮肘的研究并不多[2，5-7，9-11]，而且都是著重討論治療方法以及預后方面的。

二、分型

漂浮肘損傷與肱骨干骨折、前臂雙骨折沒有本質上的區(qū)別。有些比較特殊的骨折也有報道[3，6，9，12]。

1.Konstantinos 等[13]參考 Fraser 等[14]對于漂浮膝的分型，根據(jù)是否合并關節(jié)內骨折提出了漂浮肘的分型：I型：同側肱骨及尺橈骨骨干骨折；IIa 型：肱骨干骨折合并橈骨頭骨折和（或）尺骨鷹嘴骨折；IIb 型：尺橈骨骨干骨折合并肱骨髁間骨折；III 型：肱骨髁間骨折合并尺骨鷹嘴骨折和（或）橈骨頭骨折。

2.Christopher[15]將漂浮肘損傷分為 4型：I型：同側肱骨及尺橈骨骨干骨折；II型：肱骨遠端骨折合并尺橈骨骨干骨折；III 型：肱骨干骨折合并尺骨近端骨折、上尺橈脫位（孟氏骨折）；IV型：肱骨干骨折，肘關節(jié)脫位，尺橈骨骨干骨折。

3.Rogers[2]認為漂浮肘病例較少，復雜的分型意義不大，他根據(jù)影響預后的兩個主要因素作出如下分型：I型：同側肱骨及尺橈骨骨干骨折；II型：骨折累及肘關節(jié)；III 型：肱骨及尺橈骨骨折合并神經血管損傷和（或）肘關節(jié)受累。

三、治療方法

對于漂浮肘的治療遵循的是 AO/OTA 對于長骨的治療原則。1984年，Rogers 報道如果沒有穩(wěn)定的固定，肱骨骨折不愈合率可達 100％。成人的漂浮肘損傷與其它骨折治療原則一樣，需要穩(wěn)定的內固定或者外固定[2]。

漂浮肘本身就是手術治療的指征，而且這種損傷常常是高能量受傷機制，因此合并開放骨折、神經血管損傷或是全身多發(fā)骨折的幾率較高，手術治療更是必然的選擇。

對于前臂尺橈骨骨折，切開復位鋼板螺釘內固定的治療方法基本一致。而累及關節(jié)的尺橈骨骨折，切開復位內固定更是惟一的選擇，根據(jù)骨折的部位和形態(tài)，選擇不同的鋼板或者其它的固定方式，在此不做贅述。本節(jié)著重討論肱骨干骨折的不同固定方法。

1.外固定架：由于手術技術的發(fā)展，目前很少將外固定架作為肱骨干骨折的最終治療，但是嚴重的軟組織損傷、缺損，燒傷，以及骨折的臨時固定等情況時，仍是使用外固定架固定的指征。

外固定架的使用要求術者對于上臂的解剖結構非常熟悉，Shanz 針置入時一定要避開重要的組織結構，以避免造成嚴重并發(fā)癥。例如，對于中段肱骨干骨折，近端Shanz 針應穿過三角肌的前外側束置入，以避免損傷腋神經、肱二頭肌長頭腱以及內側的血管神經束；肱骨遠段，應避免損傷到橈神經、尺神經以及避免 Shanz 針進入鷹嘴窩。同時，還要強調，為了避免損傷重要結構，適當?shù)娘@露也是很必要、很合理的。

2.切開復位內固定：切開復位鋼板螺釘內固定術，可以顯露骨折以利于解剖復位，并且骨折塊之間可以加壓固定，同時橈神經可以得到顯露、探查和保護。而且，即使切口涉及了肩肘關節(jié)，臨近關節(jié)的功能也不會受到明顯影響。術中在達到骨折塊之間加壓、堅強內固定的同時，應盡量減少或避免周圍軟組織的剝離。骨折塊之間的間隙應盡量消滅以避免骨折不愈合。術后即刻開始功能康復。

鋼板固定的缺點包括切口較大、廣泛的軟組織剝離以及可能造成醫(yī)源性橈神經損傷。點狀復位鉗、克氏針以及小鋼板有助于減少軟組織剝離并維持復位。螺旋骨折、斜行骨折或者較大的蝶形骨折塊應使用拉力釘技術固定并避免不必要的軟組織剝離。嚴重的粉碎骨折應使用橋接鋼板跨越骨折端固定，避免侵擾骨折的生理愈合環(huán)境。

經典的理論要求肱骨干骨折固定骨折兩端各8層皮質，3～4枚螺釘[16]。然后近年的一些研究表明，鋼板的工作長度比固定的皮質數(shù)量更重要[17-18]。同時對于骨質疏松骨折或者骨折不愈合，鎖定鋼板更有優(yōu)勢。肱骨干遠1/3 骨折可以使用雙鋼板堅強固定，以滿足術后功能康復的要求。

3.小切口經皮內固定（MIPO）：近年很多學者提倡將MIPO 技術應用于粉碎肱骨干骨折的治療。與傳統(tǒng)切開復位技術相比最大的優(yōu)勢就是減少了軟組織損傷，最大限度地降低對于骨折部位生理環(huán)境的侵擾。MIPO 通常采用前方入路，避開后方、外側的橈神經[19]。最近有學者提出使用 MIPO 技術治療粉碎性肱骨干骨折，其肱骨干骨折愈合率達 90％～100％，且沒有橈神經損傷的并發(fā)癥[19-20]。另外一個回顧性研究對比了 MIPO 和切開復位兩種不同的治療方法，其中使用 MIPO 技術治療的 17 例肱骨干骨折中沒有橈神經損傷，而使用切開復位技術治療的 16 例患者中5例橈神經損傷（31％），同時兩組的肩肘關節(jié)功能康復情況沒有差異[21]。而 MIPO 更有利于肩肘功能的早期恢復[22]。

4.髓內針固定：帶鎖髓內針內固定技術可以很好地保護骨干的周圍血運，最大限度地保護骨折愈合的生物學環(huán)境。

髓內針固定技術的骨折愈合率與切開復位鋼板螺釘內固定技術的愈合率相近（87.5％～97％），但是順行髓內針會引起肩關節(jié)疼痛，再手術率增加[23-24]。傳統(tǒng)順行髓內針入點需要切開肩袖，這是造成術后肩關節(jié)疼痛以及活動受限的原因。Park 等[25]認為入點應通過旋轉間隙（肩胛下肌與岡上肌之間的間隙），從而避免損傷血運差的區(qū)域，避免肩峰下間隙的激惹，從而避免肩關節(jié)功能受限，減少肩關節(jié)疼痛的發(fā)生。逆行髓內針的入點常位于鷹嘴窩近端，有在醫(yī)院內發(fā)生骨折以及造成肘關節(jié)疼痛的風險。

選擇合適的病例、正確使用順行或者逆行髓內針技術，可以得到滿意的效果。Cheng 和 Lin[26]對比了順行和逆行髓內針技術治療肱骨干骨折，愈合時間分別為 11 周和 12 周，愈合率分別為 95％和 93％。Rommens 等[24]使用順行或者逆行髓內針技術治療肱骨干骨折，肩肘關節(jié)功能優(yōu)良；而 Changulani 等[23]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然肩關節(jié)功能評分上與鋼板螺釘固定技術并沒有差異，但是 23 例中的 4例使用順行髓內針治療肱骨干骨折的患者出現(xiàn)不同程度的肩關節(jié)功能受損。Cheng 和 Lin[26]認為，根據(jù) Neer評分，順行髓內針術后的肩關節(jié)功能康復的時間是逆行髓內針的 2倍；根據(jù) Mayo 肘關節(jié)評分，逆行髓內針術后的肘關節(jié)功能康復的時間是順行髓內針的 2倍。

幾種不同的固定方式，相關的對比研究結果不盡相同。Changulani 等[23]認為髓內針、鋼板治療的神經損傷發(fā)生率相近，髓內針組 23 例中1例出現(xiàn)腋神經損傷；鋼板組 24 例中1例出現(xiàn)橈神經損傷，但是鋼板組感染率是髓內針組的 4倍。Singisetti 和 Ambedkar[27]評估了肩、肘關節(jié)功能、疼痛以及勞動能力恢復的情況，認為鋼板落定固定優(yōu)于髓內針固定，髓內針治療的 20 例中 10 例出現(xiàn)了骨折延遲愈合，3 例出現(xiàn)了肩關節(jié)功能受限。另有前瞻、隨機、對照的研究結果表明：肩肘關節(jié)功能恢復方面兩種治療方法沒有統(tǒng)計學差異，但是髓內針組再手術率及并發(fā)癥高于鋼板固定組[28-29]。Heineman 等[30]也認為 ORIF 組的并發(fā)癥風險小于髓內針組。

手術技術的正確使用是減少或避免并發(fā)癥的關鍵，例如順行髓內針導致肩關節(jié)疼痛的主要原因可能是近端切口入路技術不過關；而髓內針固定時骨折端分離可能是導致骨折不愈合的原因；ORIF 時過分的牽拉和剝離可導致橈神經損傷癥狀；不恰當?shù)膹臀缓凸潭ǖ榷伎赡軙绊懽罱K的治療效果。

四、幾個相關問題

1.橈神經損傷：一個超過 4000 例的大宗病例隨訪結果顯示，肱骨干骨折橈神經損傷的發(fā)生率平均為 11％[31]，其中肱骨近端骨折為1.8％，肱骨遠端骨折為 23.6％。同時橫斷骨折、螺旋骨折合并橈神經損傷的幾率比粉碎骨折和斜形骨折高，而開放骨折與閉合骨折沒有區(qū)別。70％的橈神經損傷在傷后 7 周內自行恢復[31-32]。

Bishop 和 Ring[33]認為即使是開放骨折或者是在漂浮肘損傷時合并的橈神經損傷，早期手術探查并不能改善預后，因此認為傷后早期應首先選擇密切觀察，而不應該過早干預。Sonneveld 等[34]對比了保守治療和早期手術干預治療肱骨干骨折合并的橈神經損傷，手術干預組的 14 例中13 例術中證實橈神經僅為挫傷，2組最終療效沒有差異。Shao 隨訪了 1045 例肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，手術探查與保守治療的療效相近。但是應強調，在觀察期間應使用支具固定腕、掌、指各關節(jié)于伸直位，避免出現(xiàn)屈曲攣縮，同時應進行被動功能康復防止關節(jié)活動受限。

至于保守治療觀察的時間仍有爭議，基于神經再生的速度是1mm/天，因此最長時間不超過 6 個月[31]。如果傷后 2、3 個月仍然沒有恢復的跡象，應該行肌電圖檢查。Tinel 征也有助于判斷神經恢復的情況。

早期行橈神經探查的指征仍有爭議，包括：開放骨折、高能量貫穿傷或槍傷、合并血管損傷、閉合復位后出現(xiàn)的橈神經麻痹以及肱骨干中下1/3 骨折合并的橈神經損傷。Foster 等[35]在 14 例開放肱骨干骨折合并的橈神經損傷中，9 例出現(xiàn)了橈神經斷裂或者卡壓于骨折端。另一個研究發(fā)現(xiàn)，在 24 例高能量損傷所致的肱骨干骨折合并的橈神經損傷病例中，18 例手術探查，其中 6 例可見橈神經斷裂，5例行一期修復，但是在隨訪時均無恢復跡象[32]。Shao 等[31]發(fā)現(xiàn)，在晚期探查時，神經卡壓率為6％～25％，神經撕裂傷為 20％～42％。延期探查的優(yōu)勢包括避免了大部分并無必要的探查手術，從而避免干擾神經鞘的正常修復。除了神經的直接吻合或者神經移植，傷后幾年行肌腱移位也有助于改善肢體功能。

2.骨折不愈合：尺橈骨骨折、肱骨干骨折術后不愈合少見。但是漂浮肘多為高能量損傷，常合并嚴重的軟組織損傷，甚至開放骨折，因此骨折不愈合風險較單純肱骨干骨折、尺橈骨骨折為高。

如發(fā)生了骨折不愈合，應仔細回顧損傷機制、治療過程，找出是否存在治療不當。肥大型骨折不愈合需要增加骨折端的穩(wěn)定性，而萎縮型骨折不愈合需要提供生物學刺激以重新啟動骨折愈合過程[36]。

如果是由于感染或者骨缺損所造成的骨折不愈合，尤其是肱骨干骨折，外固定架固定是個很好的選擇[37]。外固定架固定及植骨與鋼板螺釘固定及植骨治療肱骨干骨折不愈合的并發(fā)癥相近。Atalar 等[37]隨訪了 80 例肱骨干骨折不愈合，其中 35 例使用環(huán)形外固定架，24 例使用單邊外固定架，21 例使用鋼板螺釘固定，無論哪種固定方法，骨折愈合率超過 95％。另外，如果肱骨干骨折缺損明顯，可以考慮適當短縮以達到骨折愈合。

3.并發(fā)癥：由于漂浮肘損傷幾乎都源于高能量損傷，常見的并發(fā)癥包括：肘關節(jié)功能受限、神經血管損傷以及嚴重軟組織損傷所致的后遺癥[2，6-7，11，38]。同時應該注意到，這種高能量損傷伴發(fā)前臂骨筋膜室綜合征的幾率較高，一旦漏診或者治療不及時將會造成嚴重后果。

五、功能評價

早期的評分系統(tǒng)并不統(tǒng)一，多是描述性的或是比較主觀的評分系統(tǒng)，因此結果難于比較[6-7，11，38]。Pierce 等[11]對21 例進行了隨訪，他使用的評分系統(tǒng)有主管和客觀兩部分，結果相差較大：主觀評分優(yōu)達 56％，而功能評分優(yōu)只有 28％。

肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)[7，38]包括了疼痛、活動范圍、力量以及日?；顒拥纫栽u價上肢的功能。Yokoyanma 等[7]報道在 15 例中優(yōu)良率達到 67％，而 Solomon 等[38]在 18 例中隨訪的優(yōu)良率只有 44％。除此之外，Konstantinos 還使用了Mayo 肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)一起進行功能評價，優(yōu)良率為58％；同時使用 Khalfayan 評分系統(tǒng)，優(yōu)良率為 47％[13]。

Christopher 等[15]使用了北美肩肘外科協(xié)會的肘關節(jié)功能評分（ASES）對 19 例進行了隨訪，他們認為與Khalfayan 評分系統(tǒng)相比，ASES 除了上肢功能的評價之外，更著重了肢體疼痛的評價。

六、預后

關于漂浮肘的研究并不多，Pierce 和 Hodorski[11]、Solomon 等[38]、Yokoyama 等[7]認為合并橈神經損傷可導致最終肘關節(jié)功能評分的下降，但 Konstantinos 等[13]沒有發(fā)現(xiàn)類似的結果。其它因素包括血管損傷、開放骨折、軟組織條件、固定的選擇以及時機等，在統(tǒng)計學上都很難確定其對于預后的影響。

Konstantinos 等[13]認為除了神經損傷，骨折的解剖位置尤其是關節(jié)面的受累對于最終預后有明顯影響。

由于漂浮肘損傷多為高能量損傷，常合并血管神經損傷以及嚴重的軟組織損傷，即使閉合損傷也可能造成前臂骨筋膜室綜合征，因此早期及時、準確的診斷和各種技術的正確使用是避免嚴重并發(fā)癥、提高療效改善預后的關鍵。

參 考 文 獻

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（本文編輯：李貴存）

Floating elbow in the clinical practice

ZHANG Jian,JIANG Xie-yuan.Department of Trauma and Orthopaedic Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing,100035,PRC

【Abstract】There are limited studies describing the floating elbow injury,and the purpose of this report is to describe this uncommon injury by reviewing related articles.We describe the concept,mechanisms,and classification of the injury,compare the different management of the humerus part,analyze possible compilations and illustrate prognostic factors of the final outcome.Floating elbow is a rare and complex injury with unpredictable outcomes，and we must adhere to the rule of stable and rigid internal fixation.Besides nerve injuries,anatomic area involvement and,especially,disruption of the articular congruency have been proved to play the most significant roles on the final clinical results.

【Key words】Elbow joint； Humeral fractures； Intra-articular fractures； Olecranon process； Radius fracture；Fracture fixation； Fracture fixation,internal； Fracture fixation,intramedullary

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.006 中圖分類號：R684,R683.4

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

收稿日期：（2016-02-14）