馬皎潔 安軍 賀紅 李寶月

?

·綜述·

結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持研究進(jìn)展

馬皎潔 安軍 賀紅 李寶月

結(jié)核病患者是營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的高危人群。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致結(jié)核病患者不良的臨床結(jié)局，如增加結(jié)核病復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)核病患者給予合理的營養(yǎng)支持干預(yù)，能改善其營養(yǎng)狀況，并最終降低結(jié)核病復(fù)發(fā)率、縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)師或者營養(yǎng)師應(yīng)對結(jié)核病患者進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險者給予合理營養(yǎng)支持。筆者對結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持的國內(nèi)外研究近況進(jìn)行綜述。

結(jié)核； 營養(yǎng)狀況； 營養(yǎng)支持； 營養(yǎng)評價

營養(yǎng)不良是因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)風(fēng)險是因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局(感染有關(guān)并發(fā)癥、住院時間等)發(fā)生不良影響的風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險涵蓋范圍較營養(yǎng)不良廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持即可取得較好的收益[1-4]。結(jié)核病和營養(yǎng)之間存在著雙向的關(guān)系，相互影響，互為因果。結(jié)核病可以導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生，營養(yǎng)風(fēng)險未及時糾正，易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)性疾病，如營養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等，從而增加抗結(jié)核藥物治療失敗的風(fēng)險。結(jié)核分枝桿菌排出的毒素對患者機(jī)體造成損害,可影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)核病患者長期發(fā)熱可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，患者出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足。結(jié)核性多漿膜腔積液可導(dǎo)致機(jī)體大量丟失蛋白質(zhì)。多種因素均可導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，甚至蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。反之，營養(yǎng)狀況差可導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能低下，從而抵抗力不足，更加易感染結(jié)核病和其他感染性疾病。營養(yǎng)不良時，纖維蛋白等合成降低，會導(dǎo)致病灶修復(fù)延緩；血漿蛋白降低會影響抗結(jié)核藥物的有效血藥濃度、肝腎對抗結(jié)核藥物的耐受性降低，使患者在治療中更易發(fā)生肝損傷等藥物不良反應(yīng)。因此，應(yīng)及時了解結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險者，并給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

一、營養(yǎng)對結(jié)核病的影響

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都與營養(yǎng)有關(guān)。良好的飲食習(xí)慣有助于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，蔬菜類、水果類、紅肉類、白肉類、堅果類食物可以有效降低結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險[5]。蔬菜水果類食物富含各種植物化學(xué)物，一般包括酚類、萜類、含硫化合物、植物多糖等。植物化學(xué)物具有多種生理功能，主要表現(xiàn)為抗氧化作用、調(diào)節(jié)免疫力、抗感染、降低膽固醇、延緩衰老等。因此，其具有保護(hù)人體健康的作用。瘦肉類食物富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)為機(jī)體內(nèi)免疫物質(zhì)的主要組成成分，因此，不愛吃肉的挑食偏食者由于體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏容易造成抵抗力低下，從而誘發(fā)結(jié)核病。堅果類食物富含不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)、維生素E和B族維生素，為人體不可缺少的營養(yǎng)素，其中，ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)還具有改善炎癥反應(yīng)的作用[6]。

結(jié)核病的發(fā)生與機(jī)體免疫力下降有關(guān)，保證各類營養(yǎng)素達(dá)到推薦攝入量對于維持人體免疫力有著重要作用。但是各類食物也不應(yīng)過量食用。蔬菜水果富含膳食纖維，適量攝入可具有改善便秘、降低血糖和血膽固醇等作用。但是過量的膳食纖維攝入會影響機(jī)體對蛋白質(zhì)、鐵等營養(yǎng)素的吸收。因此，保持食物攝入多樣、不挑食、不偏食等良好的飲食習(xí)慣對于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生有保護(hù)作用。

當(dāng)機(jī)體罹患結(jié)核病后，保證各類食物的攝入有利于預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生,結(jié)核病患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因與各種營養(yǎng)素攝入不足直接相關(guān)[7]。且在耐多藥結(jié)核病患者中，與營養(yǎng)正常患者相比，營養(yǎng)不良患者更易發(fā)生反復(fù)肺部感染[1]。

營養(yǎng)狀況會影響結(jié)核病患者的病程和預(yù)后。用某些營養(yǎng)指標(biāo)做營養(yǎng)評估，可以預(yù)測患者結(jié)核分枝桿菌痰菌轉(zhuǎn)陰時間是否會延遲。能量攝入不足，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)降低，白蛋白(albumin，ALB)降低，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)升高均會延長痰菌轉(zhuǎn)陰時間。其中，高HbA1c、高CRP和低BMI會明顯延遲痰菌轉(zhuǎn)陰時間[8]。與正常體質(zhì)量(BMI≥18.5)的患者相比，體質(zhì)量明顯不足(BMI<16)的患者痰菌轉(zhuǎn)陰時間要明顯延長，而且4個月內(nèi)痰涂片的轉(zhuǎn)陰率也更低[9]。

二、結(jié)核病患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估

目前，國內(nèi)外常用營養(yǎng)篩查工具包括主觀綜合評定法 (subjective global assessment，SGA)、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(nutritional risk index，NRI)、歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002 (nutritional risk screening 2002，NRS2002)和營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool， MUST)等。Kyle等[10]研究顯示，NRS2002較SGA、NRI和MUST具有更高的敏感度(62%)和特異度(93%)。

(一)NRS2002介紹

NRS2002來自128個臨床隨機(jī)對照研究(RCT)，用于評估住院患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險、是否給予營養(yǎng)支持及是否影響臨床結(jié)局。主要包括4個方面的內(nèi)容：(1)疾病情況對營養(yǎng)狀態(tài)的影響程度；(2)體質(zhì)量的變化；(3)飲食攝入量的變化；(4)BMI(根據(jù)2002年中國肥胖問題工作組從我國13項大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查得出BMI介于18.5～23.9為我國正常人的標(biāo)準(zhǔn))。同時，對于年齡≥70歲者判定其營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分[11]。國內(nèi)研究顯示，結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率均較高，一般在35%以上，最高可達(dá)86.1%，而且有營養(yǎng)風(fēng)險患者的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、疲勞和一般健康狀況要較無營養(yǎng)風(fēng)險患者差[12-17]。

(二)SGA介紹

SGA內(nèi)容包括：(1)患者近期的體質(zhì)量下降程度；(2)飲食變化；(3)消化道癥狀；(4)生理功能狀態(tài)；(5)所患疾病及其引發(fā)的營養(yǎng)需求變化；(6)皮脂消耗程度；(7)肌肉消耗程度；(8)體液平衡情況。評估標(biāo)準(zhǔn)為以上8項中至少5項屬于C級或B級的患者可分別被判定為重度或輕-中度營養(yǎng)不良[18]。汪學(xué)智等[19]參考有關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計了評價標(biāo)準(zhǔn)，其以過去6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失情況、飲食情況、胃腸道癥狀、日常活動能力改變、疾病的應(yīng)激狀況、皮下脂肪測定(皮褶厚度)、臂肌圍的測定(骨骼肌儲備)和踝部、骶部水腫等8條中有5條以上不正常，計1分，不足5條計0分；以SGA評分、ALB、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、BMI等5項作為營養(yǎng)評價指標(biāo)?；颊逽GA評分、ALB、PA、Hb、BMI等5項中任一項不正常計1分；5項累加分值作為患者是否有營養(yǎng)不良評分。按營養(yǎng)不良評分高低分兩組：A組(營養(yǎng)不良評分≥3分)和B組(營養(yǎng)不良評分<3分)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者的CD3、CD4和自然殺傷細(xì)胞(NK)計數(shù)均有不同程度下降，營養(yǎng)不良評分越高，下降越明顯，治愈時間也越長。

(三)其他營養(yǎng)篩查工具

其他營養(yǎng)篩查評估工具還有NRI、MUST，以及利用人體測量(包括體質(zhì)量、身高、肱三頭肌皮褶厚度、實(shí)際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量百分比、BMI和上臂肌圍)和生化檢查[主要有ALB、PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)和血清總膽固醇(TC)]對患者進(jìn)行篩查評估。應(yīng)用MUST對結(jié)核病患者進(jìn)行營養(yǎng)評分還可預(yù)測患者的預(yù)后， MUST≥4分是影響生存期的獨(dú)立危險因素，MUST≤3分患者的生存期中位數(shù)要明顯高于MUST≥4分患者[20]。

三、影響結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的相關(guān)因素

(一)年齡對結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的影響

我國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，活動性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢，20～25歲有一個患病的小高峰，75～80歲達(dá)到患病高峰[21]。相較于年輕人，老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足發(fā)生率均較高，可能與老年人群味覺和嗅覺老化、口腔問題、活動力下降、孤獨(dú)和抑郁心理、并發(fā)急慢性疾病等因素影響營養(yǎng)攝入有關(guān)。相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)老年住院肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足發(fā)生率均遠(yuǎn)高于年輕患者；隨著患者年齡增加，營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率增高，且NRS2002得分與年齡呈正相關(guān)[16-17,22]。

(二)肺結(jié)核復(fù)發(fā)對結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的影響

對于復(fù)治結(jié)核病患者來說，由于其體內(nèi)蛋白質(zhì)長期處于反復(fù)喪失的狀態(tài)，更易引起低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，增加其他感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，從而嚴(yán)重影響患者的治療效果與生活質(zhì)量。與初治患者相比，復(fù)治患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如BMI、ALB、PA、Hb、TLC、甘油三酯(triglyceride，TG)含量等均降低。崔文玉等[23]研究表明，與初治患者相比，復(fù)治患者BMI、ALB以及PA含量均明顯降低。閆學(xué)民等[24]也發(fā)現(xiàn)復(fù)治結(jié)核病患者組Hb、TLC、ALB、TG均低于初治組。侯超等[25]研究顯示，耐多藥肺結(jié)核患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中初治組患者營養(yǎng)狀況要好于復(fù)治組；復(fù)治組患者的BMI、Hb、TLC、ALB均明顯低于初治組(P<0.05)。但王玉萍等[22]研究表明，復(fù)治組與初治組之間營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不足的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

(三)糖尿病對結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的影響

肺結(jié)核能使機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，發(fā)熱和食欲下降等結(jié)核中毒癥狀也會影響患者的代謝水平，其對胰腺的內(nèi)、外分泌功能也有不利影響。糖尿病患者本身存在糖代謝異常，易引起蛋白質(zhì)和脂肪的代謝失調(diào)，且胰島素的分泌不足或血清中出現(xiàn)胰島素抗體，也會引起代謝障礙，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，細(xì)胞免疫功能下降等，導(dǎo)致單純肺結(jié)核患者的病情惡化。與單純肺結(jié)核患者相比，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的TC和TG水平較高，而TLC水平明顯降低，Hb水平也有所下降，總體營養(yǎng)狀況欠佳。兩病共存時，患者營養(yǎng)狀況更加復(fù)雜，治療難度加大。結(jié)核病的發(fā)展和糖耐量異常及營養(yǎng)不良有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的BMI、外周血白細(xì)胞計數(shù)、ALB、糖耐量異常與結(jié)核病的發(fā)展之間具有明顯的相關(guān)性；在女性患者中，ALB是與結(jié)核病發(fā)展相關(guān)的重要參數(shù)[26]。

(四)手術(shù)對結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況的影響

脊柱結(jié)核患者在罹患結(jié)核初期易出現(xiàn)消瘦、食欲下降等情形。因此，入院時營養(yǎng)風(fēng)險評分較高?；颊咴谑中g(shù)后1周的時候營養(yǎng)風(fēng)險評分最高，發(fā)生率高達(dá)80%以上，且術(shù)后1周內(nèi)各項營養(yǎng)指標(biāo)也會出現(xiàn)較低的水平。其原因與脊柱結(jié)核手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中出血、術(shù)后分解代謝增強(qiáng)和術(shù)后患者飲食受限(禁食-流食-普食)等因素導(dǎo)致患者營養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)平衡有關(guān)。到患者出院時，隨著患者手術(shù)創(chuàng)傷及胃腸功能的逐漸好轉(zhuǎn)，各項化驗指標(biāo)會恢復(fù)到入院時的水平[27]。

四、結(jié)核病患者的營養(yǎng)支持治療

結(jié)核病患者的治療正趨于向綜合治療方向發(fā)展，其中，營養(yǎng)治療逐漸被認(rèn)可。對結(jié)核病患者實(shí)行個體化營養(yǎng)治療，并指導(dǎo)患者掌握合理的營養(yǎng)治療方法是實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者自身有效控制病情的關(guān)鍵。營養(yǎng)治療的目的和原則包括：(1)糾正氨基酸比例失調(diào)，達(dá)到正氮平衡，防止?fàn)I養(yǎng)不良；(2)改善整體健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量；(3)保證維生素和膳食纖維的攝入，三餐營養(yǎng)素合理分配；(4)實(shí)行個體化營養(yǎng)治療。

(一)營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

營養(yǎng)支持治療是結(jié)核病患者綜合治療中的重要一環(huán)。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)都是臨床營養(yǎng)治療中極為重要的方法，而隨著臨床研究不斷深入，EN在臨床上的應(yīng)用日益受到重視。與PN相比較，EN符合生理需要，能預(yù)防腸黏膜萎縮，有利于維護(hù)腸黏膜屏障功能和全身免疫系統(tǒng)功能，減少腸道菌群易位，不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且費(fèi)用少。因此，EN是臨床上首選的營養(yǎng)支持方式和營養(yǎng)治療手段?？诜亲罾硐氲腅N給予途徑，這種方式最符合生理特點(diǎn)，患者容易接受，依從性好。但是，目前結(jié)核病患者普遍存在營養(yǎng)支持率低下的現(xiàn)象，尤其是在有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，營養(yǎng)支持率僅為30%左右。而給予營養(yǎng)支持的患者中采用PN者要遠(yuǎn)多于EN，可見，EN在結(jié)核病患者中的應(yīng)用仍未引起足夠的重視[14-15,28]。研究顯示，在結(jié)核病患者中，應(yīng)用營養(yǎng)支持治療后患者的體質(zhì)量變化百分比(IBW%)、ALB、Hb、TLC較治療前均有好轉(zhuǎn)，而 EN 組營養(yǎng)狀況改善明顯好于PN組，且結(jié)核中毒癥狀改善時間和住院時間、營養(yǎng)支持費(fèi)用均明顯減少[29]。因此，EN在結(jié)核病患者營養(yǎng)治療中的作用應(yīng)得到足夠重視。

(二)結(jié)核病的營養(yǎng)治療進(jìn)展

1.高蛋白高熱量高維生素飲食：結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況與機(jī)體免疫功能、疾病的治療及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制訂個體化營養(yǎng)支持干預(yù)措施。由營養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、血壓、營養(yǎng)指標(biāo)，以及患者的飲食習(xí)慣制定個體化營養(yǎng)支持處方干預(yù)，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，縮短肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)時間，提高治愈率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[30-32]。但是，在結(jié)核病飲食治療的研究和應(yīng)用中，往往忽視了膳食纖維的作用。足夠的膳食纖維和水分?jǐn)z入是保持大便通暢、預(yù)防便秘、防止消化不良和避免體內(nèi)廢物積聚的必要措施。保持大便通暢，可以避免大便秘結(jié)，防止因排便而引起咯血。除腸結(jié)核患者外，其他結(jié)核病患者每天應(yīng)供給一定量的膳食纖維豐富的食物，如新鮮蔬菜、水果及粗糧。必要時可選擇膳食纖維制劑，每天補(bǔ)充10～20 g為宜[2]。

2.口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)：其英文全稱統(tǒng)一規(guī)范為“oral nutritional supplements”，其定義為：“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品經(jīng)口攝入以補(bǔ)充日常飲食的不足”。ONS屬于營養(yǎng)支持中的腸內(nèi)營養(yǎng)EN的一個分支。循證醫(yī)學(xué)的A類證據(jù)表明，每天使用ONS可以提供額外的能量供應(yīng)，當(dāng)額外能量供應(yīng)達(dá)到1675～2512 kJ時，有助于機(jī)體營養(yǎng)狀況的改善。同時，ONS還可以糾正某一特定營養(yǎng)素的缺乏，如微量元素和維生素等[33]。對存在營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)核病患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)EN制劑進(jìn)行ONS，可有效降低NRS2002得分，提高病灶總吸收率，降低總不良反應(yīng)發(fā)生率[34]。對圍手術(shù)期的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行ONS，可以降低NRS2002得分，提高術(shù)后白蛋白水平，改善患者的營養(yǎng)狀況[35]。

3.維生素的應(yīng)用：維生素與結(jié)核病患者的恢復(fù)密切相關(guān)，且結(jié)核病患者體內(nèi)維生素B和C含量往往降低，這與結(jié)核病灶消耗了大量維生素B、C有關(guān)，故結(jié)核病患者的膳食中也要添加富含維生素的食物，以滿足機(jī)體需求。(1)維生素A：長期食用高蛋白膳食，維生素A的需要量也隨之增加，且嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者肝臟中維生素A的儲量低下，也需要加以補(bǔ)充。維生素A還可增強(qiáng)上皮細(xì)胞抵抗力。(2)維生素D：長期采用高蛋白膳食易出現(xiàn)負(fù)鈣平衡，維生素D可促進(jìn)鈣的吸收。(3)B族維生素：可促進(jìn)食欲、健全肺部和血管功能，且與能量代謝密切相關(guān)。高能量膳食中B族維生素的供給量應(yīng)明顯增加。維生素B1和B6還能減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。(4)維生素C：具有參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、增加膳食中非血紅素鐵的吸收率等作用[2]。目前國內(nèi)外研究較多的是維生素A和D。研究發(fā)現(xiàn)，維生素A和D干預(yù)結(jié)核病并發(fā)糖尿病患者2個月后，患者血糖和TG的水平較安慰劑組改善更為明顯。維生素A組、維生素D組及聯(lián)合應(yīng)用組的抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組。相對于對照組及單藥組，聯(lián)合應(yīng)用維生素A和D對CD4+/CD8+水平提升作用更明顯。維生素A可促進(jìn)治療胸痛、咳嗽、咯痰等癥狀的改善，有利于肺下葉空洞恢復(fù)和痰菌轉(zhuǎn)陰[36-37]。但是，關(guān)于維生素D對結(jié)核病患者的有益與否，目前還存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)維生素D干預(yù)后，結(jié)核病患者的治療有效率明顯提高，且治療期間胸痛、低血糖、大出血等不良反應(yīng)總體發(fā)生率下降[38]。而Daley等[39]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D對結(jié)核病患者并無益處，不建議使用高劑量的維生素D治療肺結(jié)核。維生素D的作用可能是預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生或者防止?jié)撛诘腗TB復(fù)活。Zheng等[40]研究認(rèn)為，維生素A和D可能有助于預(yù)防兒童結(jié)核病。Cegielski和Vernon[41]也認(rèn)為維生素D在預(yù)防結(jié)核病方面是卓有成效的；而對于活動性肺結(jié)核患者而言，維生素D減輕炎癥和免疫反應(yīng)的作用并未有利于痰菌轉(zhuǎn)陰。

4.免疫營養(yǎng)的應(yīng)用：免疫營養(yǎng)定義為使用特定的營養(yǎng)元素以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而改善損傷或疾病狀態(tài)。目前，研究中常用的免疫營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3PUFA、微生態(tài)制劑、核苷酸類免疫營養(yǎng)制劑，以及半胱氨酸、?；撬帷⒕S生素C、維生素E、硒鋅銅等其他元素。谷氨酰胺能夠抑制炎癥細(xì)胞的活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)，減輕肺組織損傷。ω-3PUFA可抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)的釋放，降低炎癥介質(zhì)所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，例如肺動脈高壓、肺泡膜的高通透性、肺水腫等，保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，避免肺部病變加重，改善患者的臨床癥狀。精氨酸的攝入可強(qiáng)化患者的營養(yǎng)支持，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；而且多胺和脯氨酸對于組織修復(fù)非常重要，有利于受損組織細(xì)胞攝取，加速創(chuàng)口愈合。核苷酸能刺激淋巴細(xì)胞增生，對其正常成熟至關(guān)重要，還能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞及 NK 細(xì)胞的免疫功能。在創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等應(yīng)激情況下，補(bǔ)充外源性的核苷酸，對蛋白質(zhì)缺乏引起的免疫功能缺失能起到修復(fù)作用。生態(tài)免疫營養(yǎng)既能利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌過度生長，又能通過其中的免疫營養(yǎng)素提高機(jī)體的免疫功能。其他元素也都是通過改善患者的免疫功能而發(fā)揮作用[42-43]。目前，在結(jié)核病治療方面應(yīng)用較多的是魚油和鋅，其他的免疫營養(yǎng)素研究較少。Nenni等[44]將22例痰涂片陽性的兒童結(jié)核病患者分為兩組，干預(yù)組給予鋅、維生素A、魚油和抗結(jié)核藥物，對照組只給予抗結(jié)核藥物。1個月后，干預(yù)組患者的瘦素水平高于對照組，腫瘤壞死因子水平低于對照組。Lodha等[45]研究發(fā)現(xiàn)，兒童結(jié)核病患者給予微量元素干預(yù)者的身高增長比不干預(yù)者要快，但是兩組之間的體質(zhì)量和胸部X線攝影所見結(jié)核相關(guān)征象并沒有差異。免疫營養(yǎng)治療既能改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，又能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕機(jī)體過度炎癥反應(yīng)，其臨床應(yīng)用日趨廣泛，臨床應(yīng)用價值已得到肯定。不過也有許多問題有待進(jìn)一步研究，如免疫營養(yǎng)治療的最佳時機(jī)、各種免疫營養(yǎng)素的組合和劑量、微生態(tài)制劑的選擇等，這些將會是開展結(jié)核病免疫營養(yǎng)治療的重要研究方向和最新熱點(diǎn)。

綜上所述，結(jié)核病患者由于自身因素、疾病影響等成為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的高發(fā)人群，而患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險可導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局，如增加復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥、降低生活質(zhì)量、延長住院時間、增加住院費(fèi)用，等等。對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予合理的營養(yǎng)支持干預(yù)，能改善其營養(yǎng)狀況并最終降低結(jié)核病復(fù)發(fā)率、縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此，應(yīng)及早使用合理的營養(yǎng)篩查工具對結(jié)核病患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查、評估，并針對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險者進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持干預(yù)治療。

[1] 章志俊, 譚守勇, 鄺浩斌, 等. 耐多藥結(jié)核病患者并發(fā)營養(yǎng)不良與肺部感染相關(guān)性探討. 中國防癆雜志, 2016, 38(6): 461-464.

[2] 王隴德, 馬冠生. 營養(yǎng)與疾病預(yù)防——醫(yī)護(hù)人員讀本.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015:305-316.

[3] 王姝君, 毛紅.結(jié)核病與營養(yǎng)不良的關(guān)系. 中國保健營養(yǎng),2015, 25(11):118-119.

[4] 揭彬，蔣朱明，朱賽楠，等．營養(yǎng)干預(yù)、營養(yǎng)風(fēng)險對臨床結(jié)局影響研究的方法學(xué)(綜述)．中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(6)：367-370．

[5] 范玉云, 劉洪濤. 膳食因素對結(jié)核病的影響. 臨床肺科雜志,2013,18(7):1329-1330.

[6] 中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民平衡膳食指南(2016).北京：人民衛(wèi)生出版社,2016:72-73.

[7] 盛莉, 王麗, 李欣, 等. 133例肺結(jié)核患者膳食結(jié)構(gòu)及體溫對營養(yǎng)狀況的影響. 臨床肺科雜志,2013,18(10):1842-1844.

[8] Takeuchi M, Kurata M, Hayashi S．Nutritional assessment upon admission for predicting delay in negative bacillary conversion among patients treated for pulmonary tuberculosis．Kekkaku, 2013,88(10):697-702.

[9] Putri FA, Burhan E, Nawas A, et al. Body mass index predictive of sputum culture conversion among MDR-TB patients in Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis, 2014,18(5):564-570.

[10] Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al．Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission：a population study. Clin Nutr, 2006,25(3): 409-417．

[11] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al．Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials．Clin Nutr, 2003, 22(3): 32l-336．

[12] 陸川, 陳衛(wèi)星, 孟娜燕．對213例結(jié)核病患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果的分析. 新疆醫(yī)學(xué),2013,43:86-87．

[13] 高寧, 郭元霞, 張小云, 等．肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況及其影響因素的研究. 中華護(hù)理雜志,2014,49(5):552-555．

[14] 毛春英, 豐麗莉, 金輝, 等．肺結(jié)核住院患者臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持狀況分析．中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(34):172-173．

[15] 盧春麗, 譚守勇, 江濤, 等．應(yīng)用NRS2002方法對肺結(jié)核合并肺部感染患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和分析．臨床肺科雜志,2014,19(7):1273-1275．

[16] 馬皎潔, 賀紅, 李寶月, 等．骨結(jié)核住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查分析．中國防癆雜志,2014,36(8):691-695．

[17] 夏照華, 謝雯霓, 鄧國防, 等．深圳結(jié)核病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及其對臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的評估．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(6):1003-1006．

[18] Detsky AS，McLaughlin JR，Baker JP，et al．What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN，1987，11(1)：8-13．

[19] 汪學(xué)智, 王琳, 夏凡, 等．肺結(jié)核患者營養(yǎng)不良程度和細(xì)胞免疫狀態(tài)的關(guān)系．臨床肺科雜志,2010,15(8):1132-1133．

[20] Miyata S, Tanaka M, Ihaku D. The prognostic significance of nutritional status using malnutrition universal screening tool in patients with pulmonary tuberculosis. Nutr J, 2013,12: 42．

[21] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組, 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告．中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[22] 王玉萍, 倪小元. 老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不足分析．浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,26(1):59-60,66．

[23] 崔文玉, 馮麗娜, 李曉紅, 等．210例肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況調(diào)查分析．臨床肺科雜志,2012,17(2):284-285．

[24] 閆學(xué)民，許秀輝，孫麗，等．住院肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況調(diào)查分析．臨床肺科雜志, 2013, 18(1): 159-160.

[25] 侯超, 王先化, 趙善良, 等．耐多藥肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況調(diào)查分析．結(jié)核病與肺部健康雜志, 2015,4(2):89-92.

[26] Hayashi S，Takeuchi M，Hatsuda K，et al．The impact of nutrition and glucose intolerance on the development of tuberculosis in Japan．Int J Tuberc Lung Dis, 2013,18(1):84-88．

[27] 雷國華, 馬皎潔, 王倩, 等．132例脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的調(diào)查分析．中國防癆雜志,2015,37(3):276-279.

[28] 時艷麗, 袁雙鳳. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查在結(jié)核性腦膜炎患者中的應(yīng)用狀況．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(15):65-66.

[29] 吳曉光, 馬麗萍, 高孟秋, 等．重度營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持及療效評價的臨床觀察．中國臨床醫(yī)生,2013,41(3):29-31．

[30] 時艷麗．營養(yǎng)干預(yù)在肺結(jié)核治療中的影響．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014, 8(4)：233-234．

[31] 劉英．營養(yǎng)干預(yù)在結(jié)核病防治中的應(yīng)用探討．中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9(30): 110-111．

[32] 韋彩娥, 黃黎彥. 個體化營養(yǎng)支持對肺結(jié)核患者的影響．蛇志,2015,27(3):285-286．

[33] 林寧, 時皎皎, 陳怡, 等．口服營養(yǎng)補(bǔ)充的基本問題．腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2015,2(1):5-9.

[34] 尹平輝, 楊煉, 陽輝，等．營養(yǎng)支持對NRS2002評估≥3分的耐多藥肺結(jié)核患者的影響．中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(32):17-19.

[35] 馬皎潔, 雷國華, 李寶月，等．口服營養(yǎng)補(bǔ)充在圍手術(shù)期脊柱結(jié)核患者中的療效觀察．中國防癆雜志,2016,38(4):257-261.

[36] 王俊玲, 王德翠, 趙吉慶. 補(bǔ)充維生素A、D對2型糖尿病合并肺結(jié)核患者的影響．中國實(shí)用醫(yī)刊, 2014,41(20):48-49.

[37] 汪求真. 肺結(jié)核合并2型糖尿病危險因素及維生素A、D營養(yǎng)狀況及干預(yù)研究. 青島：青島大學(xué),2013:45-61.

[38] 李新宙. 85例肺結(jié)核合并糖尿病的治療效果分析．中國醫(yī)藥指南,2015,13(20):103-104.

[39] Daley P, Jagannathan V, John KR，et al．Adjunctive vitamin D for treatment of active tuberculosis in India: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial．Lancet Infect Dis, 2015,15(5):528-534.

[40] Zheng Y, Li XG, Wang QZ, et al．Enhancement of vitamin A combined vitamin D supplementation on immune response to Bacille Calmette-Guérin vaccine revaccinated in Chinese infants．Asian Pac J Trop Med, 2014,7(2):130-135.

[41] Cegielski P，Vernon A．Tuberculosis and vitamin D: what’s the rest of the story? Lancet Infect Dis, 2015，15(5)：489-490．

[42] 管清海, 張長習(xí), 陳強(qiáng)譜.免疫營養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用．臨床藥物治療雜志,2013,11(2):32-36.

[43] 殷辰俞, 臧芝棟, 嚴(yán)潔.免疫營養(yǎng)在急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué),2013,34(14):2263-2265.

[44] Nenni V, Nataprawira HM, Yuniati T. Role of combined zinc, vitamin A, and fish oil supplementation in childhood tuberculosis．Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2013,44(5):854-861.

[45] Lodha R, Mukherjee A, Singh V, et al．Effect of micronu-trient supplementation on treatment outcomes in children with intrathoracic tuberculosis: a randomized controlled trial．Am J Clin Nutr, 2014,100(5):1287-1297.

(本文編輯：李敬文)

Research progress on nutritional status and nutritional support of tuberculosis patients

MAJiao-jie,ANJun,HEHong,LIBao-yue.

DepartmentofClinicalNutrition,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

MAJiao-jie,Email:mmjiaojie@126.com

Tuberculosis (TB) patients are at high-risk of malnutrition and nutritional risk. Malnutrition can cause adverse clinical outcomes to TB patients, such as increased recurrence rate, more complications, reduced quality of life, prolonged hospitalization, increased hospitalization cost, etc. Providing reasonable nutritional support to TB patients with malnutrition and nutritional risk helps to improving the nutritional status and eventually reducing the recurrence rate of TB, shortening the clearance time of sputum bacterium, and easing financial burden, etc. TB patients should be evaluated their nutritional status, and those who with malnutrition or nutritional risk should be given reasonable nutritional support. This article summarized the domestic and overseas researches about the nutritional status and nutritional support for TB patients.

Tuberculosis; Nutritional status; Nutritional support; Nutrition assessment

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.020

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(馬皎潔、賀紅、李寶月)，病案科(安軍)

馬皎潔，Email：mmjiaojie@126.com

2016-06-03)