李亮 劉宇紅 馬艷 杜建

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我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的演變和思考

李亮 劉宇紅 馬艷 杜建

在過去的近100年中，我國結(jié)核病防治服務(wù)體系逐步完善，各項(xiàng)防控措施逐步落實(shí)，結(jié)核病防治工作取得良好成效，但是結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很嚴(yán)重。為快速地減輕我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)，我國將全面實(shí)施新的結(jié)核病控制策略。加強(qiáng)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)是新的結(jié)核病控制策略的重要組成部分。隨著我國“十三五”規(guī)劃的開始實(shí)施，這一新型服務(wù)體系的調(diào)整必將進(jìn)一步加快和完善，并為實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行起到有力的促進(jìn)作用。

結(jié)核； 衛(wèi)生服務(wù)研究； 組織狀況研究； 衛(wèi)生保健設(shè)施, 人力和服務(wù)； 能力建設(shè)

我國現(xiàn)代結(jié)核病防治工作至今已經(jīng)走過近百年歷史。和防治工作相伴隨的，是我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的建立和不斷完善，為控制結(jié)核病疫情發(fā)揮了巨大作用。對結(jié)核病防治服務(wù)體系的回顧和思考，有助于我們更深刻地理解現(xiàn)在的新型防治服務(wù)體系，并進(jìn)一步加以完善和發(fā)展。

新中國成立前的結(jié)核病防治服務(wù)機(jī)構(gòu)

1840年，隨著英國科學(xué)家喬治·博丁頓(George Bodington)對結(jié)核病療養(yǎng)院治療概念的提出[1]，在英國、法國及德國等不同國家逐漸開始建立不同類型的療養(yǎng)院。清末民國初，我國不少地方也陸續(xù)建立了一些療養(yǎng)院，這是我國結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的雛形。最早建立的療養(yǎng)院為廣州中山博濟(jì)醫(yī)院及北京普仁醫(yī)院等，但這些療養(yǎng)院一般規(guī)模不大。20世紀(jì)30年代后，一批對當(dāng)今具有重大影響的結(jié)核病機(jī)構(gòu)建立。如1935年，北平第一衛(wèi)生事務(wù)所結(jié)核病門診處成立[2-3]，該所首先將公共衛(wèi)生理念納入結(jié)核病防治工作，被后人稱之為我國最早的結(jié)核病防治所；1933年，上海澄衷肺病療養(yǎng)院(現(xiàn)上海市肺科醫(yī)院前身)建立，結(jié)核病床位達(dá)125張。但當(dāng)時的結(jié)核病療養(yǎng)院各自為戰(zhàn)，根本談不上全國防治體系。不過，這些機(jī)構(gòu)為以后我國結(jié)核病防治工作的開展奠定了重要基礎(chǔ)，培養(yǎng)了一大批防治精英。

1949—1977年間的結(jié)核病防治服務(wù)體系

解放后，政府對結(jié)核病防治工作高度重視。在衛(wèi)生部專門成立防疫部門負(fù)責(zé)全國傳染病防控。在機(jī)構(gòu)建設(shè)方面，一是接管解放前成立的結(jié)核病療養(yǎng)院或診所，二是新建立結(jié)核病醫(yī)院和結(jié)核病防治所，我國結(jié)核病防治體系終于從無到有，逐步建立起來。至1958年，全國已有結(jié)核病防治所100余家，其中省級結(jié)核病防治所至少15家；1958年后，各地的地市及縣也逐步建立了結(jié)核病防治所。結(jié)核病醫(yī)院是結(jié)核病療養(yǎng)院模式的進(jìn)一步發(fā)展，截止1958年，全國結(jié)核病醫(yī)院已有61家，床位1.6萬張以上，僅結(jié)核病床位數(shù)在200張以上的結(jié)核病醫(yī)院至少有15家[4]。相比而言，當(dāng)時的結(jié)核病醫(yī)院在結(jié)核病防治中的作用較大，承擔(dān)了大部分的結(jié)核病診療任務(wù)，迎來了結(jié)核病醫(yī)院的“黃金時刻”。20世紀(jì)50年代后，隨著不住院化療模式的提出和推廣[5-8]，使之逐漸成為向結(jié)核病患者提供治療的主要方式，結(jié)核病患者住院數(shù)量明顯降低，結(jié)核病住院床位明顯減少，部分結(jié)核病醫(yī)院轉(zhuǎn)變職能，而結(jié)核病防治所更多地承擔(dān)起各地結(jié)核病防治及臨床診療的職責(zé)。全面推行不住院治療是我國結(jié)核病防治史上一個重要分水嶺，直至今日仍是全球及我國采用的主要方法[9]。

20世紀(jì)50—60年代，結(jié)核病醫(yī)院和結(jié)核病防治所的職責(zé)和工作出現(xiàn)了明顯調(diào)整。盡管當(dāng)時各省出現(xiàn)一定功能的結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)，但全國尚未有統(tǒng)一的技術(shù)機(jī)構(gòu)來領(lǐng)導(dǎo)。

1955年1月，中央結(jié)核病研究所成立[10](后更名為“北京市結(jié)核病研究所”，現(xiàn)“首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院”的前身)，附屬醫(yī)院為“中央結(jié)核病醫(yī)院”，設(shè)有病床445張。這是我國結(jié)核病防治體系建設(shè)的一件大事，因?yàn)檫@是由當(dāng)時衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)成立的集“臨床、防治、科研為一體”的機(jī)構(gòu)，成為事實(shí)上的國家隊。1958年2月，根據(jù)衛(wèi)生部(58)衛(wèi)廳秘徐字第88號文的通知，中央結(jié)核病研究所及附屬醫(yī)院和其他18所原屬衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的人民醫(yī)院、北京中蘇友誼醫(yī)院等交由北京市接管與領(lǐng)導(dǎo)，同時強(qiáng)調(diào)“結(jié)核病研究所移交你市領(lǐng)導(dǎo)后，還須接受國家統(tǒng)一布置的重要科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目”。移交后的名稱改為“北京結(jié)核病研究所”，附屬醫(yī)院更名為“北京結(jié)核病醫(yī)院”。北京結(jié)核病研究所是我國第一家國家級的結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)，為全國結(jié)核病防治工作的開展奠定了良好的基礎(chǔ)。它的成立對全國結(jié)核病防治工作產(chǎn)生了重要影響。

1966—1976年間，由于政治大環(huán)境的影響，各地大量結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)被解散，全國結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)遭到嚴(yán)重破壞，結(jié)核病防治工作也受到嚴(yán)重影響；僅有部分機(jī)構(gòu)在逆境中堅持工作，剛剛建立的防治服務(wù)體系被嚴(yán)重削弱。

1978—2000年間的結(jié)核病防治服務(wù)體系

1978年，全國結(jié)核病防治工作會議在柳州召開(又稱“柳州會議”)。該會議的重大貢獻(xiàn)，一是提出了控制結(jié)核病的目標(biāo)；二是加速了結(jié)核病防治所的恢復(fù)或建設(shè)，建立全國結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)；三是確定并制定了全國結(jié)核病防治規(guī)劃。這是歷經(jīng)動亂后第一個全國結(jié)核病防治工作會議， 會后衛(wèi)生部對這次會議進(jìn)行了完整的總結(jié)，1978年7月26日，衛(wèi)生部(78)衛(wèi)醫(yī)字第859號文件批轉(zhuǎn)《全國結(jié)核病防治工作會議紀(jì)要》，1978年8月9日向國務(wù)院遞交了《關(guān)于結(jié)核病防治工作會議的報告》。1978年10月11日，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部《關(guān)于結(jié)核病防治工作會議的報告》，即國發(fā)[1978]210號文件[11]。這是新中國建立以來首個由國務(wù)院發(fā)布的有關(guān)結(jié)核病防治工作的文件，具有里程碑式的意義。應(yīng)該說，全國結(jié)核病防治服務(wù)體系真正發(fā)揮作用，是從20世紀(jì)70年代末期開始的。此期內(nèi)，衛(wèi)生部先后召開了4次全國結(jié)核病防治工作會議，制訂了3部《全國結(jié)核病防治規(guī)劃》(分別是1978—1985，1981—1990，1991—2000)，開展了4次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查[12-15]。1981年衛(wèi)生部發(fā)文[(81)衛(wèi)醫(yī)字第3號]，成立“北京全國結(jié)核病防治研究中心”、 “上海全國結(jié)核病防治研究分中心”，分別設(shè)在北京結(jié)核病研究所、上海市結(jié)核病中心防治所內(nèi)。兩個中心分別承擔(dān)不同的具體任務(wù)，這也是全國首次建立真正意義上的全國結(jié)核病技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。1991年5月28日衛(wèi)生部[衛(wèi)防發(fā)(91)第12號]文對北京全國結(jié)核病防治研究中心予以調(diào)整和加強(qiáng)：將北京全國結(jié)核病防治研究中心更名為“衛(wèi)生部結(jié)核病控制中心”；上海分中心同時更名為“衛(wèi)生部結(jié)核病控制分中心”，協(xié)助衛(wèi)生部結(jié)核病控制中心開展工作。同時，各地結(jié)核病防治所尤其是各縣級結(jié)核病防治所逐步建立。從此，逐步形成了國家-省-市-縣四級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)。這一時期的全國結(jié)核病防治工作朝氣蓬勃，迎來了防治服務(wù)體系建設(shè)的春天。

2001—2010年間的結(jié)核病防治服務(wù)體系

2002年3月，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心成立，為全國結(jié)核病預(yù)防及控制的技術(shù)支持性單位，與此同時各地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)大部分被劃歸疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡稱“疾控機(jī)構(gòu)”)，全國結(jié)核病防治服務(wù)體系迎來另一個大的變化。除了被保留的少數(shù)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和結(jié)核病醫(yī)院外，大部分結(jié)核病的防治和臨床診療職能由疾控機(jī)構(gòu)承擔(dān)。此期內(nèi)，制定了全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)、《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2002年版)》及《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[16]，成為規(guī)范、規(guī)劃實(shí)施的主要技術(shù)支持和指導(dǎo)性文件，另外，還開展了2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查[17]、第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(2010年)[18]及全國結(jié)核病?？漆t(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查，完成了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》的中期及終期評估等工作。在此期間結(jié)核病防治的核心力量是疾控機(jī)構(gòu)，并發(fā)揮了巨大作用，尤其是在建立專報系統(tǒng)、完成WHO目標(biāo)、完善國家規(guī)劃、實(shí)施國際項(xiàng)目等方面。同時，中央財政對結(jié)核病防治工作的投入經(jīng)費(fèi)逐年提高，防治機(jī)構(gòu)得到加強(qiáng)，服務(wù)體系進(jìn)一步完善。

目前的結(jié)核病防治服務(wù)體系

2011年，我國開始實(shí)施《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》。我國政府進(jìn)一步加強(qiáng)了對結(jié)核病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，采取了一系列重大措施，極大地發(fā)展和豐富了我國結(jié)核病控制的技術(shù)政策，建立起適合中國國情的結(jié)核病控制體系。在此期間我國結(jié)核病控制工作得到了顯著發(fā)展，涂陽肺結(jié)核患病率從1990年的134/10萬下降到2010年的47/10萬，下降了64.93%。更為突出的是，結(jié)核病死亡率從1990年的20.4/10萬下降到2011年的3.5/10萬，下降了82.84%。以上兩項(xiàng)指標(biāo)均提前實(shí)現(xiàn)了我國向WHO承諾的聯(lián)合國2015年的結(jié)核病千年發(fā)展目標(biāo)[19]，為我國和全球控制結(jié)核病做出了重要的貢獻(xiàn)。

《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(國辦發(fā)53號〔2011〕) 明確提出“各地要加強(qiáng)省、市、縣三級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”。2013年發(fā)布的《結(jié)核病防治管理辦法》(衛(wèi)生部令第92號)也提出“逐步構(gòu)建結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”。我們稱之為“新型結(jié)核病防治服務(wù)體系”。之所以“新”，是指與以往服務(wù)體系相比，現(xiàn)在的體系有兩點(diǎn)不同：一是強(qiáng)調(diào)了不同機(jī)構(gòu)間職責(zé)的差別；二是診療職責(zé)從疾控機(jī)構(gòu)調(diào)整到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為什么要強(qiáng)調(diào)診療職責(zé)的調(diào)整呢？首先是結(jié)核病的診療越來越復(fù)雜，要求越來越高，需要多部門(如臨床、醫(yī)技等)、多專業(yè)(如呼吸、內(nèi)分泌等)的合作，許多疾控機(jī)構(gòu)難以滿足；二是疾控機(jī)構(gòu)缺乏臨床醫(yī)生；三是我國結(jié)核病防治工作的現(xiàn)狀需求。應(yīng)該說，新型防治服務(wù)體系的提出和實(shí)施是適應(yīng)目前結(jié)核病防治形勢的要求，也符合未來可持續(xù)發(fā)展的需求。自“十二五”規(guī)劃制定以來，該新型體系得到各地積極響應(yīng)，并得到了不斷的充實(shí)和加強(qiáng)。2015年全國結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果表明，全國已經(jīng)有結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600多家，各地也探索了不同機(jī)構(gòu)間的合作模式。

存在問題和應(yīng)對策略

盡管我國結(jié)核病防治工作取得了一定的成績，但是結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很嚴(yán)重。為快速地減輕我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)，我國將全面實(shí)施新的結(jié)核病控制策略。加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)是新的結(jié)核病控制策略的重要組成部分。雖然有序推進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系，但目前防治服務(wù)體系尚不完善，能力不足。定點(diǎn)醫(yī)院診治條件和設(shè)施設(shè)備嚴(yán)重滯后于防治工作需要，而各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平良莠不齊，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病診療業(yè)務(wù)收入低，承擔(dān)防治任務(wù)得不到合理補(bǔ)償，開展工作的積極性不高。從事結(jié)核病防治的工作人員與同級別醫(yī)院或科室相比，待遇低、職業(yè)暴露風(fēng)險高，專業(yè)隊伍不穩(wěn)定，造成人才流失，增加了結(jié)核病疫情控制的難度。

以上這些問題的存在，使我們應(yīng)該充分認(rèn)識到我國結(jié)核病防治工作的艱巨性、長期性和復(fù)雜性，要進(jìn)一步強(qiáng)化政府領(lǐng)導(dǎo)、加大結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入、穩(wěn)步推進(jìn)新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)等措施來加以積極的應(yīng)對。從我國結(jié)核病防治工作歷史看，目前的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系順應(yīng)了新的形勢，是大勢所趨。相信隨著我國“十三五”規(guī)劃的逐步實(shí)施，這一新型服務(wù)體系的調(diào)整必將進(jìn)一步加快和完善。作為結(jié)核病防治隊伍的成員，我們應(yīng)該積極適應(yīng)、完善這一新的變化，發(fā)揮各個機(jī)構(gòu)和人員作用，使我國的結(jié)核病防治工作在“高速公路”上順利、快速前進(jìn)。這有利于進(jìn)一步加速我國結(jié)核病疫情的下降速度，有效遏制結(jié)核病流行，保障人民群眾身體健康，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展。

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(本文編輯：薛愛華)

Evolution and thinking on tuberculosis treatment and control system in China

LILiang*,LIUYU-hong,MAYan,DUJian.

*BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LILiang,Email：liliang69@hotmail.com

In the past nearly 100 years, China’s TB control service system are gradually improving, measures of prevention and control has been implemented gradually, TB control has achieved good effects, but the burden of TB is still very serious. To quickly reduce the TB burden in China, new TB control strategy will fully be implemented. To strengthen new TB control service system with TB designated hospitals, TB control and prevention institutions and grassroots medical institutions have clear responsibilities and cooperation, which is an important part of new TB control strategy. With implement of “13thFive-year” planning, adjustment of the new service system will further speed up and improve, and play good role to stop TB epidemic.

Tuberculosis; Health services research; Organizational case study; Health care facilities, manpower and services; Capacity building

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.002

“十一五”國家科技重大專項(xiàng)(2008ZX10003-008-02)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(李亮)；北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心(劉宇紅、馬艷、杜建)

李亮，Email：liliang69@hotmail.com

2016-07-02)