康帥，葉迅，趙元立，王嶸，曹勇，張巖，張東，王碩，趙繼宗

靜脈畸形（venous malformations，VMs）又稱(chēng)靜脈血管瘤（venous angiomas，VAs）或發(fā)育性靜脈畸形（developmental venous anomalies，DVA），是無(wú)動(dòng)脈成分的血管畸形，由一簇腦內(nèi)靜脈匯聚到一個(gè)粗大的靜脈，靜脈缺乏平滑肌和彈力纖維，再擴(kuò)張的血管之間有正常腦組織。靜脈畸形可以合并海綿狀血管畸形（cavernous malformations，CMs）。在計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和磁共振（magnetic resonance，MR）應(yīng)用以前，臨床病案報(bào)告很少。

本文旨在從臨床工作角度探討靜脈畸形的識(shí)別、診斷和治療，為此結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，對(duì)我科近3年住院治療的10例靜脈畸形病例進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 全部病例10例，男6例，女4例。年齡8～49歲，平均發(fā)病年齡28.4歲。病變位于腦干2例，小腦半球3例，大腦半球5例。3例合并CMs，7例表現(xiàn)為出血癥狀（2例位于大腦半球、3例位于小腦半球、2例位于橋臂），其中3例出血來(lái)自伴發(fā)的海綿狀血管畸形，2例表現(xiàn)為癲癇（均位于大腦半球），1例為偶然發(fā)現(xiàn)（位于大腦半球），1例入院前曾行伽馬刀治療（位于大腦半球）。檢查發(fā)現(xiàn)，本組病例均引流入表淺靜脈或靜脈竇。

1.2 方法 7例行保守治療，3例因出血行手術(shù)治療（2例位于橋臂、1例位于大腦半球）。

2 結(jié)果

圖1 典型病例

3例手術(shù)患者效果良好，無(wú)明顯并發(fā)癥，卡氏（Karnofsky，KPS）評(píng)分均90分以上。7例保守治療的患者中，1例癲癇發(fā)作同前，余無(wú)明顯癥狀。行伽馬刀治療的患者復(fù)查全腦DSA，同治療前，病變無(wú)變化，說(shuō)明伽馬刀治療無(wú)明顯效果。

典型病例：患者為8歲兒童，因大腦半球兩次出血史，經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，精心準(zhǔn)備后，行手術(shù)治療，術(shù)后有輕度腦水腫，藥物控制良好，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后6 d出院（圖1）。

3 討論

VMs是一種血管發(fā)育異常的先天性疾病，被認(rèn)為是在孕45～90 d形成[1]。VMs可來(lái)源于胚胎期正常動(dòng)脈接近完成時(shí)，原發(fā)育停滯的胚胎髓靜脈的再發(fā)育，造成白質(zhì)原始靜脈存留，它們引流入單個(gè)的大引流靜脈。也有學(xué)者認(rèn)為，是因?yàn)榇鷥斨車(chē)鷽](méi)有發(fā)育的靜脈和閉塞的靜脈而形成的，VMs的形成反映了血流動(dòng)力學(xué)的需要，所以畸形靜脈也擔(dān)任了重要的功能[2]，這也是多數(shù)人認(rèn)為該病為良性病變，不需要特別處理的理論根據(jù)。VMs的實(shí)際發(fā)生率比臨床報(bào)告數(shù)據(jù)要高，1978年，Sarwar等[3]報(bào)道4069例尸檢，腦血管畸形177例，其中VMs為106例，占60%，占血管畸形的首位。Pereira等[4]認(rèn)為VMs約占血管畸形的60%，是最常見(jiàn)的血管畸形。T?pper等[5]對(duì)連續(xù)7266例MR檢查顯示VMs發(fā)現(xiàn)率為0.7%。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道很少，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科腦血病團(tuán)隊(duì)之前總結(jié)，VMs僅占全部腦血管畸形的3.3%，這可能與國(guó)內(nèi)采用檢查方法不同導(dǎo)致的無(wú)癥狀靜脈畸形檢出率比較低有關(guān)[6]。

硬膜內(nèi)外溝通性VMs鮮有報(bào)道，發(fā)病機(jī)制應(yīng)該相同，也認(rèn)為是在胚胎發(fā)育期出現(xiàn)短暫性靜脈高壓而造成的[7]。

VMs主要位于大腦半球，腦皮層下面的腦白質(zhì)內(nèi)，以額葉為多，其次是位于小腦半球。其他部位，如丘腦、腦干比較少見(jiàn)[8]。性別與發(fā)病率無(wú)顯著相關(guān)性[4]。VMs多合并其他血管畸形，如CMs、腦動(dòng)脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）等，甚至報(bào)道合并CMs高達(dá)33%[9]。本組病例腦干2例，小腦半球3例，大腦半球5例，病變所在部位的比例基本和文獻(xiàn)提到的相同[4，7-8]。

VMs是由許多異常擴(kuò)張的髓樣靜脈和匯集到一個(gè)中央引流靜脈兩部分組成。髓樣靜脈多起自腦室周?chē)鷧^(qū)域，中央引流靜脈向大腦表面淺靜脈系統(tǒng)或室管膜下深靜脈系統(tǒng)引流；幕下病灶多直接向竇引流；多數(shù)引流入表淺靜脈系統(tǒng)，少數(shù)引流入深靜脈，有的可以向表淺和深部?jī)蓚€(gè)方向引流[10-11]。本組病例均引流入表淺靜脈或靜脈竇。

肉眼觀察VMs是由發(fā)射狀排列的擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈組成，包括增大的穿皮質(zhì)或室管膜下引流靜脈，在顯微鏡下靜脈血管畸形由擴(kuò)張的靜脈管道構(gòu)成。病灶有時(shí)增厚及玻璃樣變。擴(kuò)張的靜脈被正常的腦組織隔開(kāi)，并為后者提供主要靜脈引流[12]。靜脈血管畸形顯微鏡下可見(jiàn)畸形血管為靜脈，管壁少有平滑肌和彈力組織，管壁也可發(fā)生透明樣變而增厚。血管間散布正常腦組織[12]。這些特點(diǎn)明顯不同于其他的腦血管畸形，如AVMs、CMs和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

VMs的病理生理學(xué)特點(diǎn)是低血流量和低壓力，所以大多數(shù)患者很少有臨床癥狀，出血也少見(jiàn)。VMs出血主要為腦內(nèi)和腦室內(nèi)出血。這些癥狀可由病變機(jī)械性壓迫所致或者血流動(dòng)力學(xué)改變所致，還包括一些特發(fā)性癥狀[4-5，7，13]。本組病例因是住院病例，癥狀相對(duì)較重，7例表現(xiàn)為出血癥狀，2例表現(xiàn)為癲癇。VMs主要癥狀包括：①癲癇是較常見(jiàn)臨床表現(xiàn)；②局限性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)原因可能與畸形局部壓迫或畸形引起缺血性梗死有關(guān)；③慢性頭痛；④顱內(nèi)出血，一般認(rèn)為是因?yàn)楹喜Ms或AVM，造成出血，而不是VMs出血，幕下病灶比幕上病灶更易于出血；⑤腦積水，位于腦干部位的靜脈畸形可堵塞中腦導(dǎo)水管引起梗阻性腦積水。

VMs患者腦血管造影的動(dòng)脈期均正常，腦血流循環(huán)時(shí)間亦正常。腦血管造影晚期可以存在毛細(xì)血管染色，具有診斷特征性的血管造影表現(xiàn)在腦血管造影的靜脈期。一個(gè)楔形或傘形擴(kuò)張的髓靜脈的聚集，即所謂“水母征”（Caput Medusae），是指數(shù)條擴(kuò)張的髓靜脈扇形匯集成一條擴(kuò)張的中央靜脈，從中央靜脈再向淺靜脈系統(tǒng)、深靜脈系統(tǒng)或竇引流。有時(shí)引流靜脈進(jìn)入鄰近竇處可有局部狹窄。靜脈畸形同時(shí)合并海綿狀畸形可引發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損定位癥狀[14]。

VMs患者CT平掃多正常。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)一條粗線狀的增強(qiáng)影指向皮層和腦深部，其周?chē)鸁o(wú)水腫和團(tuán)塊占位。有時(shí)也可表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀病灶。這種粗線狀或圓點(diǎn)狀影是中央靜脈的影像[14]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描在T1加權(quán)像上病灶為低信號(hào)，增強(qiáng)的T1加權(quán)像顯示最清楚，在T2加權(quán)像上多為高信號(hào)，少數(shù)為低信號(hào)，診斷主要依靠T2加權(quán)像[8]。

有學(xué)者提出通過(guò)腦C T灌注像（C T perfusion，CTP）了解靜脈畸形，病變對(duì)側(cè)腦組織血流量（cerebral blood flow，CBF）、血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）明顯增加，提出CTP對(duì)出血腦血管意外可以預(yù)警，甚至通過(guò)改變血流來(lái)治療疾病也有一定前景[14]（圖2）。

對(duì)于VMs的治療存在爭(zhēng)議，Kovács等[15]隨訪了32例小腦靜脈畸形2～9年，28例無(wú)變化；4例合并其他畸形，2例腦橋CM，1例AVM，1例因?yàn)轱B后窩靜脈回流障礙導(dǎo)致小腦梗死；得出結(jié)論：良性病變，一般無(wú)癥狀，但合并其他畸形需鑒別。有研究者認(rèn)為盡管靜脈畸形是良性病變，但是它可能只是病原性畸形的一個(gè)表現(xiàn)，可能存在目前影像學(xué)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的畸形，這或許會(huì)改變治療策略[16]。但也有學(xué)者對(duì)此持不同看法，Roccatagliata等[17-18]研究了7例患者，均有進(jìn)展性的神經(jīng)功能缺損、癲癇、腦出血，沒(méi)有癥狀的患者，也可能發(fā)展到有癥狀，他們認(rèn)為由于血流動(dòng)力學(xué)的不平衡，靜脈充血，導(dǎo)致了血管性事件，主張積極治療。Sharma等[19]認(rèn)為即便合并CMs，也應(yīng)該慎重，因?yàn)樗麄儓F(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，可能兩個(gè)病變相互影響，切除一個(gè)病變，會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)改變，手術(shù)收益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該慎重評(píng)估。

但是多數(shù)人認(rèn)為VMs患者無(wú)臨床癥狀，其自然預(yù)后良好。因?yàn)檫@些病變是鄰近腦組織的引流靜脈，若無(wú)特殊癥狀不需要治療。有癲癇發(fā)作可給予抗癲癇治療，效果良好。外科手術(shù)指征僅為明確出血或明確因病變引起的頑固性癲癇發(fā)作，多數(shù)情況是針對(duì)并發(fā)靜脈畸形的其他腦血管病變，如最多的是CMs，而不是針對(duì)靜脈畸形本身[20-21]。對(duì)靜脈畸形處理要慎重，由于本病出血的概率較低，而且切除病灶后即刻引起腦組織的腫脹、瘀血甚至腦壞死，故一般不夾閉或切除病灶。本組病例中3例手術(shù)患者均有出血病史，兩名患者合并CMs，針對(duì)CMs給予了手術(shù)切除治療。另一例針對(duì)VMs本身手術(shù)病例，因?yàn)椴∽兎磸?fù)兩次出血，患兒家屬要求積極治療，經(jīng)全面考慮和精心準(zhǔn)備，考慮病變周?chē)ｌo脈血管也比較豐富，有一定的可塑性，術(shù)中夾閉粗大靜脈后腦組織無(wú)明顯腫脹，即行手術(shù)切除，因?yàn)椴∽兾挥诜枪δ軈^(qū)同時(shí)切除了大部分存在髓樣靜脈的腦組織，患兒預(yù)后好，腦組織腫脹在可控范圍內(nèi)，無(wú)明顯并發(fā)癥。因此對(duì)于VMs也不是絕對(duì)不能切除。對(duì)于因VMs引起的梗死，早期通過(guò)介入手術(shù)進(jìn)行血管再通是很必要的，之后需要給予常規(guī)的抗凝治療，治療如同其他靜脈及靜脈竇血栓[22-23]。

VMs對(duì)伽馬刀放射治療反應(yīng)不佳，經(jīng)治療后病灶消失率很低，而且可引起放射性腦損傷[24]。

總之，VMs可以認(rèn)為是良性病變，一般無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)出血或者癲癇，一般針對(duì)VMs伴發(fā)疾病進(jìn)行積極外科治療，對(duì)于反復(fù)出血的VMs，經(jīng)過(guò)術(shù)前全面評(píng)估后可以考慮手術(shù)治療。

圖2 典型的靜脈畸形影像學(xué)和病理學(xué)的表現(xiàn)

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