蔣偉剛 劉耀升劉蜀彬

（安徽醫(yī)科大學解放軍307臨床學院骨科，北京100071）

骶骨轉(zhuǎn)移瘤診斷與治療進展*

蔣偉剛 劉耀升**劉蜀彬

（安徽醫(yī)科大學解放軍307臨床學院骨科，北京100071）

骶骨腫瘤中以骶骨轉(zhuǎn)移瘤最為常見，骶骨轉(zhuǎn)移瘤常見于晚期的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎細胞癌患者。骶骨轉(zhuǎn)移瘤相關的疼痛、神經(jīng)功能障礙、骶髂關節(jié)不穩(wěn)嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此其早期診斷和及時治療尤為重要。骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷主要依賴于臨床癥狀與影像學表現(xiàn)，X線片、CT、MRI和PETCT在診斷上各有優(yōu)勢。目前骶骨轉(zhuǎn)移瘤多采用保守治療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、延長生存期為主。對于高血運腫的轉(zhuǎn)移瘤，可以單獨使用血管栓塞術，也可以采用術前輔助治療以減少術中出血；對于無神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn)的放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤，放射治療可有效緩解疼痛；對于進行性神經(jīng)功能障礙和脊柱或骶髂關節(jié)不穩(wěn)的轉(zhuǎn)移瘤應盡早選擇外科治療，外科手術以腫瘤刮除術、椎管減壓術、骶骨成形術為主。本文將對骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷和治療做一綜述。

骶骨；腫瘤轉(zhuǎn)移；診斷

【Key words】Sacrum；Neoplasm metastasis；Diagnosis

近年來癌癥發(fā)病率逐年增加，癌癥晚期常發(fā)生轉(zhuǎn)移，骨骼是第三大常見的轉(zhuǎn)移部位，僅次于肺和肝臟。5%～10%的癌癥晚期患者會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎細胞癌較為常見［1］。骶骨腫瘤占所有骨腫瘤的1%～4.3%［2］，骶骨腫瘤包括骶骨轉(zhuǎn)移瘤、骨巨細胞瘤、脊索瘤等，其中骶骨轉(zhuǎn)移瘤最為常見。對于無腫瘤史和無原發(fā)腫瘤的患者，骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷十分困難，顯著的影像學特征和明顯的臨床表現(xiàn)對于診斷很有幫助。診斷明確后應及時進行干預治療，遵循多學科聯(lián)合治療。目前骶骨轉(zhuǎn)移瘤多采用保守治療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、延長生存期為主，主要包括放射治療、外科手術和全身性化學治療。

1　癥狀與體征

骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷十分困難，因為早期癥狀不明顯，一般不能引起患者本人的注意，這可能與寬大的骶管允許腫瘤無癥狀生長有關。骶骨周圍結構復雜，重要的組織結構較多，血供豐富，臨床癥狀與腫瘤的生長部位和大小有關。最早出現(xiàn)的癥狀通常是疼痛，可以為間歇性隱痛也可為持續(xù)性疼痛，下腰部或臀部可有酸脹痛［3］。疼痛可能與腫瘤生長牽拉骨膜、局部炎性刺激和機械性不穩(wěn)定等有關，不同原因引起的疼痛在治療上也不完全相同，疼痛可以通過視覺模擬評分量表進行量化。腫瘤病灶破壞骨質(zhì)時，腫瘤組織可向骶骨前突入盆腔，或向后突向臀部；腫瘤較大時下腹部可捫及腫塊，肛門指診可感到直腸黏膜在腫瘤上滑動，臀部可捫及彈性腫塊，有輕度壓痛；如果腫瘤壓迫或直接浸潤神經(jīng)根還可出現(xiàn)腰部、會陰、下肢的放射痛及相應的神經(jīng)功能障礙。轉(zhuǎn)移瘤還可突入盆腔，壓迫盆腔臟器，引起膀胱、腸道功能障礙［4］。骨質(zhì)溶解破壞可造成椎體、骶髂關節(jié)不穩(wěn)，引起機械性疼痛和行走障礙。上述癥狀可以單獨存在也可同時出現(xiàn)。

2　影像學檢查

影像學檢查是診斷骶骨轉(zhuǎn)移瘤的重要依據(jù)，X線片、CT、MRI、核素骨掃描和PETCT在骶骨轉(zhuǎn)移瘤診斷上各有優(yōu)勢。骶骨轉(zhuǎn)移瘤按骨性改變可以分為溶骨性、成骨性和混合性。溶骨性改變提示腫瘤侵襲性較強，乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、咽癌、黑色素瘤、腎上腺癌、子宮體癌的骶骨轉(zhuǎn)移灶通常表現(xiàn)為溶骨性改變，乳腺癌和肺癌也可出現(xiàn)混合性改變［5］。從形態(tài)上看通常表現(xiàn)為多灶性、小片狀、巨塊狀、蟲蝕樣改變。

X線片檢查價格低廉，能較好的顯示骨的形態(tài)結構，是醫(yī)師的首選，但其特異度和敏感度較低，僅能發(fā)現(xiàn)直徑1 cm以上的病灶和超過50%的骨鹽丟失［6］，高達40%的病變可能無法通過X線片發(fā)現(xiàn)或呈現(xiàn)假陰性［6］。一項研究表明，X線片檢查對于骶骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷率只有17%［7］，對于懷疑存在惡性腫瘤的患者應進行進一步檢查。CT較X線片可早6個月顯示出病灶［6］。CT檢查對于骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為66%。CT具有良好的空間分辨率，可以發(fā)現(xiàn)2 mm左右的轉(zhuǎn)移灶，可以顯示腫瘤內(nèi)部的鈣化情況。CT三維重建可以更直觀地反映轉(zhuǎn)移灶的部位、大小、累及情況，CT引導穿刺活檢也大大提高了診斷價值。MRI對于軟組織有較高的分辨率，T1和T2加權像結合可以幫助判斷神經(jīng)根、周圍器官和軟組織有無累及。Buhmann等［8］發(fā)現(xiàn)MRI對骨轉(zhuǎn)移檢測的診斷準確性（98.7%）明顯優(yōu)于16/64排螺旋CT（88.8%），敏感性方面多層螺旋CT的（66.2%）低于MRI（98.5%），特異性方面無明顯差異（多層螺旋CT：99.3%；MRI：98.9%）。當臨床強烈提示骨病變時，核素骨掃描可以作為一線檢查。示蹤劑聚集在由病變引起的反應性新生骨形成處，聚集的量與血流量相關。盡管大部分轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為熱結節(jié)，但部分侵襲性較強的轉(zhuǎn)移瘤缺乏反應性新骨和低血供可表現(xiàn)為冷結節(jié)。核素骨顯像掃描范圍大，目前是診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首先方法。單光子發(fā)射斷層掃描（single-photonemissioncomputedtomography，SPECT）是骨掃描中較先進的一種手段，可以識別出部分CT、MRI無法發(fā)現(xiàn)的病灶，SPECT在腫瘤良惡性的判斷上也具有重要價值。18F標記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）可以監(jiān)測到骨組織內(nèi)癌細胞糖代謝的升高，使它成為檢查骨和骨髓轉(zhuǎn)移的一個較為敏感的方法，敏感度高達98%［9］。一般來說，多發(fā)性骨病灶常提示轉(zhuǎn)移瘤，骶骨單一病變常見于骶骨原發(fā)腫瘤，最終確診依賴于病理診斷。

3　治療

3.1常規(guī)放射治療

傳統(tǒng)的放射治療已用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤很多年，雖然對于緩解疼痛有一定效果，但總體療效并不理想（長期局部控制率為30%～50%）［10］。常規(guī)放射治療通常使用30 Gy分10次照射，在保證一定療效的前提下，這一劑量分割使患者能夠良好耐受，也有使用單次8 Gy的方案。有研究發(fā)現(xiàn)不同的放射組合在疼痛控制、神經(jīng)恢復，患者生存率和耐受性方面沒有任何差別［11］。然而，一次性接受8 Gy治療的患者1年后再治療的風險卻有所增加。本研究認為，對于預期生存期較短的患者可以推薦單次8 Gy的方案，其他患者應推薦總量30 Gy分10次照射的方案。對于無嚴重神經(jīng)功能障礙和機械性不穩(wěn)定的放射敏感性腫瘤患者而言，放射治療是首選方法，可有效地緩解疼痛、延緩神經(jīng)功能障礙。對放射治療敏感的腫瘤包括前列腺癌、淋巴瘤，70%的乳腺癌對放射治療敏感。胃腸道腫瘤、腎細胞癌和黑色素瘤對放射治療不敏感。近年來的研究證實，減壓術（伴或不伴椎體重建術和固定術）后輔助放射治療的療效要明顯優(yōu)于單純放射治療［12］。

3.2立體定向放射治療

近年來迅速發(fā)展的立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）是利用立體定向技術進行病變定位的，用小野集束單次大劑量照射靶區(qū)，實施手術式治療的一種技術。它可以為靶目標提供高強度的輻射能量，同時避免周圍正常組織接受高劑量的輻射。在脊柱腫瘤中，它可以在避免脊髓放射損傷的前提下，獲得較高的腫瘤控制率。Hall等［13］回顧性分析接受SRT治療的1388例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者（1775節(jié)椎體），平均隨訪期15個月，79%的病灶疼痛明顯緩解，90%的病灶獲得局部控制，不足0.5%的患者出現(xiàn)放射性脊髓病。此外，治療時間短、門診治療、并發(fā)癥少都是SRT的優(yōu)點。目前，SRT對于常規(guī)放療失敗、不適宜手術治療、持續(xù)性疼痛的患者都具有很好的療效。但SRT不能緩解壓縮性骨折引起的機械性疼痛，不能改善嚴重的神經(jīng)功能障礙，不能解決椎體不穩(wěn)等問題［14］。

3.3手術治療

由于骶骨解剖結構較為復雜，骶骨轉(zhuǎn)移瘤的手術方式也比較復雜，周圍豐富的血供和腫瘤異常增生的血管也增加了手術風險。目前骶骨轉(zhuǎn)移瘤的外科治療主要是保守的，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量為主，主要包括：腫瘤切除術、后路減壓術內(nèi)固定、骶骨成形術。對于預期生存期較短（＜6個月）的患者，通常不提倡手術治療。手術的選擇應綜合考慮患者的身體耐受情況，病灶的解剖特點、范圍、數(shù)量，轉(zhuǎn)移瘤的病理類型，患者的意愿和術者的經(jīng)驗及技術水平。術前要對患者的全身狀況進行充分評估，同時結合原發(fā)腫瘤的性質(zhì)、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量、骶骨病變的范圍及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的情況進行綜合評定。骶骨轉(zhuǎn)移瘤行外科手術治療的適應證［15］包括：①腫瘤累及腰骶椎導致腰骶或骶髂關節(jié)不穩(wěn)定；②進行性神經(jīng)功能障礙；③放射治療無法緩解的持續(xù)性疼痛。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤手術入路包括：單純前方入路、單純后方入路、前后聯(lián)合入路。前方入路適用于S3以上的高位骶骨病灶，且病灶凸向骶骨前方；后側入路適用于低位局限性病灶或腫瘤凸向骶后生長；前后方聯(lián)合入路適用于累及骶骨前后方的病灶，該路徑可以廣泛剝離病灶。前方入路可以實行腹主動脈斷流，髂內(nèi)動脈、骶中動脈結扎，有利于腫瘤的完全切除，但該手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，較少使用。以往使用后側入路的同時輔以前方入路進行血管斷流或髂內(nèi)動脈結扎，現(xiàn)已被血管栓塞術取代。目前最為常用的是單純后側入路。根據(jù)骶骨切除范圍的不同可以分為：骶骨部分切除、骶骨大部切除、骶骨次全切、骶骨全切除。常見的手術并發(fā)癥包括：大出血，感染，神經(jīng)功能障礙，膀胱、肛門功能失調(diào)，脊柱、骨盆不穩(wěn)，腦脊液漏，性功能障礙等［3，16-20］。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤常伴有骶骨破壞，下腰椎、骶髂關節(jié)不穩(wěn)等，降低了骨盆的穩(wěn)定性。骶骨成形術是在透視下直接向骶骨體內(nèi)注入骨水泥，可增強骶骨穩(wěn)定性預防骨折，同時骨水泥反應釋放的熱量損毀了骶骨內(nèi)痛覺神經(jīng)纖維。骶骨后凸成形術適應于骶骨塌陷的轉(zhuǎn)移瘤，在透視下經(jīng)椎弓根置入球囊，球囊膨脹后糾正骶骨后凸畸形，球囊緩慢泄氣拔出后，再逐漸注入骨水泥，這一技術同樣可以增強機械穩(wěn)定性、緩解疼痛［21］。此外，由于椎體后凸成形術創(chuàng)造了一個空腔，骨水泥可以在低阻力情況下注入，降低了骨水泥向骶孔和骶管滲漏的風險。Moussazadeh等［22］進行的一項回顧性研究表明，骶骨成形術后80%（20/25）的患者疼痛明顯緩解，術前、術后VAS得分為8.8 vs 4.7（P＜0.01），13例術前步行功能受損的患者中9例明顯改善。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤的治療復雜，應針對每個患者制定個體化治療方案。手術入路和手術方式的選擇應根據(jù)腫瘤的大小、性質(zhì)、生長方向、累及部位來選擇。

綜上，骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷和治療十分復雜。早期癥狀不明顯，難以引起患者重視。目前的治療方法以保守治療為主，主要包含放射治療、手術治療和全身化學療法，以緩解疼痛和延遲或改善神經(jīng)功能為主。對于高血運轉(zhuǎn)移瘤，血管栓塞術可以單獨使用，也可術前輔助治療用于減少術中出血；對于無神經(jīng)功能障礙和脊柱不穩(wěn)的放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤，放射治療可以有效的緩解疼痛；對于進行性神經(jīng)功能障礙和脊柱或骶髂關節(jié)不穩(wěn)的轉(zhuǎn)移瘤應盡早選擇外科治療。外科手術以腫瘤切除術、后路減壓內(nèi)固定、骶骨成形術為主，越來越先進的內(nèi)固定和骨盆重建術給骶骨轉(zhuǎn)移瘤手術治療帶來新的思考。醫(yī)師應當嚴格掌握各種治療手段的適應證和禁忌證，幫助患者制定最優(yōu)的治療方案。

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Progress of diagnosis and treatment for metastatic sacral tumors*

JIANG Weigang，LIU Yaosheng**，LIU Shubin
（Department of Orthopedic Surgery，the PLA307th Hospital，Anhui Medical University，Beijing 100071，China）

】Metastatic sacral tumor is the most common in sacral tumors.Lung cancer，breast cancer，prostate cancer，and renal cell carcinoma in advanced stage are the most common primary sources.Pain，neurologic disorder，sacroiliac joint instability related with sacral metastases seriously affect the patient's quality of life.So it is particularly important to conduct early diagnosis and treatment for this disease.The early diagnosis mainly depends on clinical symptoms and imaging，and X-ray，CT，MRI and PETCT have their specific advantages.Treatment of metastatic sacral tumors aims to alleviate the symptoms，improve quality of life，and prolong the survival period.Hypervascular metastatic tumors can be treated by embolization or preoperative adjuvant therapy to reduce intraoperative hemorrhage.Radiation therapy can relieve the pain effectively for radiation sensitive metastases without neurologic disorder or spinal instability.Surgery is required as soon as possible when presenting progressive neurologic dysfunction and sacroiliac joint instability，including tumor resection，decompression and sacroplasty.In this article，the diagnosis and treatment of metastatic sacral tumors were reviewed.

2095-9958（2016）08-0355-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-19

北京市科委首都臨床特色課題《脊柱轉(zhuǎn)移瘤硬膜外脊髓壓迫癥減壓手術的預后因素分析》（z131107002213052）**

劉耀升，E-mail：15810069346@qq.com