顧文奇　莫小聯(lián)　張浩通　梅國華　薛劍鋒　鄒劍　施忠民

（1.上海市第六人民醫(yī)院東院骨科，上海201306；2.西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院骨科，西藏857000；3.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200233）

·足踝專題·

距骨頸骨折畸形愈合的截骨重建

顧文奇莫小聯(lián)張浩通梅國華薛劍鋒鄒劍施忠民

（1.上海市第六人民醫(yī)院東院骨科，上海201306；2.西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院骨科，西藏857000；3.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200233）

背景：距骨頸骨折若處理不當(dāng)會導(dǎo)致畸形愈合，以內(nèi)翻畸形最為常見，并可進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而對于內(nèi)翻畸形的處理方法目前存在爭議。目的：探討截骨重建距骨頸骨折畸形愈合的手術(shù)方法及療效。方法：2013年7月至2015年7月，共15例距骨頸骨折畸形愈合患者接受截骨重建及植骨內(nèi)固定治療。其中男10例，女5例，年齡15～45歲，平均37.0歲。原始骨折經(jīng)手術(shù)治療9例，保守治療6例。病程3～11個月，平均6個月。術(shù)后定期隨訪，明確骨折端愈合情況和相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪時記錄美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分及直觀模擬量表疼痛評分（VAS）。結(jié)果：本組共11例患者獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24個月。影像學(xué)證實術(shù)后11～16周（平均13周）截骨端骨性愈合。VAS評分及AOFAS踝與后足評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。隨訪期間未見傷口感染、內(nèi)固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。3例患者影像學(xué)表現(xiàn)為中度關(guān)節(jié)炎，伴輕至中度疼痛及功能受限，經(jīng)口服藥物及支具保護(hù)后緩解。結(jié)論：對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不明顯的距骨頸骨折內(nèi)翻畸形愈合患者，采用截骨重建可有效改善癥狀及功能，延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，是安全有效的治療方法。

距骨頸骨折；畸形愈合；手術(shù)治療；截骨；內(nèi)固定

據(jù)報道，因處理不當(dāng)所致的距骨頸骨折畸形愈合率可高達(dá)47%，尤其是采用閉合復(fù)位技術(shù)治療移位的HawkinsⅡ型距骨頸骨折，并以內(nèi)翻畸形愈合最為常見［1-5］。距骨頸骨折內(nèi)翻畸形愈合常會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱短縮畸形，距骨周圍關(guān)節(jié)活動度明顯受限，以距下關(guān)節(jié)外翻受限最為明顯。若不及時處理，將進(jìn)行性進(jìn)展為距下關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致殘率極高，最終可能需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)挽救。對于距骨頸骨折畸形愈合應(yīng)以預(yù)防為主，尤其是對于原始骨折，應(yīng)準(zhǔn)確處理。而對于已出現(xiàn)畸形愈合的患者，應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)，因此，對于早期、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)尚不明顯的患者，采用截骨重建恢復(fù)距骨力線不僅可以保留關(guān)節(jié)，同時還可有效緩解創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，明顯改善功能及癥狀。2013～2015年，我們采用該方法治療距骨頸骨折畸形愈合獲得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2013年7月至2015年7月，共收治21例距骨頸骨折畸形愈合患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并足踝部其他骨折；②既往足踝部外傷骨折史；③影像學(xué)有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者；④合并距骨壞死者。最終，共15例患者納入研究，其中男10例，女5例，年齡15～45歲，平均37.0歲。左側(cè)8例，右側(cè)7例。既往原始骨折采用手術(shù)治療者9例，保守治療者6例。病程3～11個月，平均6個月。根據(jù)Zwipp-Rammelt創(chuàng)傷后距骨畸形分型［6］：Ⅰ型為伴有關(guān)節(jié)移位的畸形愈合；Ⅱ型為伴有關(guān)節(jié)移位的不愈合；Ⅲ型為Ⅰ型或Ⅱ型伴部分距骨缺血性壞死；Ⅳ型為Ⅰ型或Ⅱ型伴完全距骨缺血性壞死；Ⅴ型為Ⅰ型或Ⅱ型伴感染性缺血性壞死。本組患者均為Ⅰ型。所有患者入院后常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足正斜位及負(fù)重側(cè)位X線片，并行CT掃描及三維重建以綜合評估力線、畸形愈合及關(guān)節(jié)炎情況，同時采用直觀模擬量表疼痛評分（VAS）及美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分評估術(shù)前狀況。待排除手術(shù)絕對禁忌后擇期行截骨重建及植骨內(nèi)固定術(shù)。

1.2手術(shù)方法

硬膜外麻醉起效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，同時同側(cè)髖關(guān)節(jié)下方墊高，髂前上棘區(qū)作取骨準(zhǔn)備。上大腿止血帶。首先以脛骨前肌及脛骨后肌之間中心或脛骨前肌稍內(nèi)側(cè)作背內(nèi)側(cè)切口，逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露畸形愈合的距骨頸。對于既往手術(shù)治療者，應(yīng)先取出所有內(nèi)固定。透視引導(dǎo)下以克氏針標(biāo)記原始骨折平面，用微型擺鋸沿原始骨折線截骨，以截骨刀完成對側(cè)皮質(zhì)部分截骨后，然后于背外側(cè)作改良Ollier切口，逐層分離，注意游離保護(hù)腓淺神經(jīng)，暴露距骨頸外側(cè)部分，經(jīng)外側(cè)切口復(fù)位脫位的距下關(guān)節(jié)后，用2枚2.0 mm克氏針臨時固定距下關(guān)節(jié)，然后經(jīng)內(nèi)側(cè)切口于截骨端兩端分別置入兩枚2.0 mm克氏針后安置Hintermann撐開器以撐開截骨端，并于內(nèi)、外側(cè)各置入一枚克氏針以joystick技術(shù)糾正內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形后臨時固定。Canale位透視下明確力線恢復(fù)滿意后，測量開放楔形缺損區(qū)大小，然后取同樣大小自體髂骨骨塊填充至開放截骨區(qū)后，用空心釘導(dǎo)針臨時固定，透視明確力線恢復(fù)及導(dǎo)針位置良好后，經(jīng)外側(cè)切口置入2.7 mm微型接骨板（Zimmer，美國），接骨板置入前需塑形和預(yù)彎，置入螺釘行橋接固定。然后沿導(dǎo)針方向自距骨頭向距骨體置入2～3枚4.3 mm空心螺釘（Newdeal，法國）抵抗旋轉(zhuǎn)，螺釘需作埋頭處理。最后，于內(nèi)側(cè)輔助2.7 mm微型接骨板以加強固定穩(wěn)定性。再次透視明確力線良好，固定效果滿意后沖洗創(chuàng)口，留置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口。

1.3術(shù)后處理

患者術(shù)后靜脈使用1天抗生素，并輔以消腫藥物，患肢敷料加壓包扎并予短腿石膏固定2周。術(shù)后48 h引流量少于30 ml后拔除負(fù)壓引流，隔天傷口換藥。術(shù)后第2天即建議足趾主動伸屈鍛煉，術(shù)后2周拆線后更換為短腿支具，并開始踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。術(shù)后6周在行走支具保護(hù)下部分負(fù)重，根據(jù)骨折端愈合情況原則上術(shù)后3個月可完全負(fù)重。術(shù)后定期門診隨訪攝片明確愈合情況，并指導(dǎo)功能鍛煉。末次隨訪時采用AOFAS踝與后足評分及直觀模擬量表VAS評分評估治療效果，并記錄相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS 9.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，術(shù)前及術(shù)后AOFAS評分及VAS評分以配對t檢驗方式統(tǒng)計，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后均無傷口感染、邊緣及皮瓣壞死等早期并發(fā)癥發(fā)生。本組共11例獲得最終隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24個月。X線片明確術(shù)后11～16周（平均13周）骨折端愈合。末次隨訪時，AOFAS踝與后足評分從術(shù)前平均（44.1±8.9）分（30～60分）分提高至（73.8±6.5）分（65～87分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），VAS評分從術(shù)前平均（5.5±1.5）分（3～8分）降低至（1.7±1.8）分（0～6分），差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時未見內(nèi)固定失效、畸形愈合、不愈合、距骨壞死等并發(fā)癥。雖有3例患者影像學(xué)表現(xiàn)為中度關(guān)節(jié)炎，并伴有輕至中度疼痛及功能受限，但經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物及佩戴支具后癥狀緩解，未予行關(guān)節(jié)融合術(shù)。典型病例見圖1。

3　討論

3.1距骨頸骨折畸形愈合及其原因

距骨頸骨折在足踝部創(chuàng)傷中并不多見，約占所有足踝部骨折的3%，但卻占所有距骨骨折的一半［7］，且對于距骨頸骨折的治療要求較高，往往需要專業(yè)的足踝外科醫(yī)師診治，如若處理不當(dāng)，距骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合及骨不連等發(fā)生率高，導(dǎo)致疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而最終往往只能行關(guān)節(jié)融合挽救。在所有并發(fā)癥中，畸形愈合發(fā)生率報道可高達(dá)47%，且以內(nèi)翻畸形愈合最為常見，表現(xiàn)為距骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)翻和短縮，而后足內(nèi)翻內(nèi)旋以代償前足的內(nèi)收畸形，從而導(dǎo)致足踝部應(yīng)力分布改變，據(jù)生物力學(xué)研究報道，2 mm的距骨頸力線不佳即可導(dǎo)致整個距下關(guān)節(jié)三個關(guān)節(jié)面的應(yīng)力重分布［8］，并進(jìn)而進(jìn)行性發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。此外，畸形愈合導(dǎo)致距骨周圍關(guān)節(jié)活動度也明顯受限，尤以距下關(guān)節(jié)外翻受限最為明顯。

距骨頸骨折畸形愈合可能由多種因素造成，首先，距骨頸骨折往往合并內(nèi)側(cè)柱粉碎，從而失去內(nèi)側(cè)柱的支撐；其次，若以加壓方式置入內(nèi)側(cè)螺釘可能導(dǎo)致過度加壓而繼發(fā)內(nèi)翻畸形；然后，若術(shù)中只采用單一前內(nèi)側(cè)切口，往往無法觀察到距骨頸外側(cè)部分的復(fù)位效果：很多情況下由于距骨頸的旋轉(zhuǎn)或短縮，雖然經(jīng)內(nèi)側(cè)切口見距骨頸內(nèi)側(cè)復(fù)位良好，但實際上外側(cè)部分仍可能存在分離，這種情況下就可能造成內(nèi)翻畸形愈合和距骨內(nèi)側(cè)柱短縮。Ohl等［9］報道使用單一前內(nèi)側(cè)切口治療距骨頸骨折解剖復(fù)位率只有30%，而最終畸形發(fā)生率可高達(dá)59%。不恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀褪中g(shù)技術(shù)，也是導(dǎo)致內(nèi)翻畸形的一大原因。而一旦發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合，處理就極為棘手，因此，畸形愈合應(yīng)以預(yù)防為主。但對于已經(jīng)存在畸形愈合的患者，一味保守只可能最終進(jìn)展為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎而行關(guān)節(jié)融合，雖然手術(shù)干預(yù)可獲得較好的效果，但是對于手術(shù)技術(shù)的選擇，目前仍存在爭議。

3.2保留關(guān)節(jié)重建手術(shù)的優(yōu)勢及適應(yīng)證

雖然諸如關(guān)節(jié)融合、全踝或距骨置換是主要的挽救性手術(shù)方式，但是，具體最佳手術(shù)方案的選擇，還是要根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)炎情況、距骨壞死表現(xiàn)、骨量、患者依從性等方面綜合考慮［10］。因此，我們認(rèn)為，對于關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)不明顯，關(guān)節(jié)軟骨存活良好的距骨頸骨折畸形愈合患者，尤其是年輕、活動要求較高的患者，采用保留關(guān)節(jié)的重建手術(shù)不僅可以最大程度地保留關(guān)節(jié)活動度，從而提高治療效果，同時還可緩解癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程。因此，對于患者的選擇和適應(yīng)證的把握就顯得尤為重要。Suter等［11］報道了采用距骨頸截骨內(nèi)側(cè)柱延長技術(shù)治療距骨頸骨折畸形愈合取得了良好的治療效果，而Chen等［12］也報道了重建手術(shù)治療距骨頸畸形愈合的良好療效。

Rammelt和Zwipp認(rèn)為［13］，對于創(chuàng)傷后距骨畸形分型為Ⅰ～Ⅲ型，且活動要求高、骨量較好的患者，采用保留關(guān)節(jié)的重建手術(shù)可獲得可靠的效果。而若關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)及癥狀已明顯者，往往只能通過關(guān)節(jié)融合治療。此外，對于伴有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如控制不佳的糖尿病、Ⅱb期的周圍血管病變，抑或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，也應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡重建手術(shù)及可能發(fā)生的并發(fā)癥之間的利弊。

對于本組患者，平均年齡較輕（37.0歲），影像學(xué)亦均為無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的患者，均為Zwipp-RammeltⅠ型，平均病程不長（6個月），因此我們認(rèn)為，對于這類患者，具有保留關(guān)節(jié)重建手術(shù)的指征。而對于指征合適的患者，才能獲得最佳的臨床效果。本組患者末次隨訪時，無論在癥狀及功能方面，均較術(shù)前有明顯改善。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和距骨缺血性壞死是較常見的并發(fā)癥，本組患者中雖然未見距骨缺血性壞死表現(xiàn)，但有3例術(shù)后仍出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，我們認(rèn)為與二期干預(yù)手術(shù)較晚（均為8個月以上病程）有關(guān)，但經(jīng)藥物及支具等保守治療，仍避免了關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.3手術(shù)技巧及注意事項

由于是針對畸形愈合的重建手術(shù)，因此，對各方面技術(shù)要求均很高，原則上必須由經(jīng)驗豐富的足踝外科醫(yī)師完成，并需要在手術(shù)過程中注意以下技術(shù)要點：

第一，手術(shù)過程中應(yīng)保證骨折端的充分暴露，如同新鮮距骨頸骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，我們建議仍采用內(nèi)、外側(cè)雙切口，不僅可以充分暴露原始骨折端，還可檢查力線恢復(fù)效果，避免畸形愈合的再次發(fā)生。對于暴露不充分的病例，可能需要結(jié)合內(nèi)踝截骨以充分暴露。

第二，距骨周圍血管網(wǎng)豐富但較為脆弱［14，15］，因此術(shù)中仍應(yīng)重視對距骨頸周圍軟組織的保護(hù)，以避免術(shù)后骨不連或壞死。

第三，在糾正力線前，先應(yīng)經(jīng)外側(cè)切口探查距下關(guān)節(jié)脫位情況，若明確存在距下關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)先經(jīng)外側(cè)切口恢復(fù)距下關(guān)節(jié)吻合。

第四，術(shù)中通過開放截骨的方式糾正距骨內(nèi)側(cè)柱力線，同時還應(yīng)重視旋轉(zhuǎn)畸形的恢復(fù)，并需要多角度透視以明確力線恢復(fù)效果。

第五，植骨后的固定方式非常重要。雖然螺釘內(nèi)固定是經(jīng)典固定方法。但是對于畸形愈合患者，開放截骨后內(nèi)側(cè)仍較為薄弱，若采用螺釘加壓固定，往往會導(dǎo)致繼發(fā)內(nèi)側(cè)柱短縮和內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)，且對于畸形愈合患者，由于疼痛及功能障礙，都可能存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此，單獨采用螺釘固定往往無法獲得堅強的穩(wěn)定性。橋接接骨板內(nèi)固定治療距骨頸骨折是目前主流固定方式之一［16，17］，因此，我們認(rèn)為，該固定技術(shù)同樣適用于畸形愈合的截骨重建。首先，內(nèi)固定技術(shù)要求相對簡單，也不會對關(guān)節(jié)面造成損傷；而內(nèi)、外側(cè)橋接接骨板固定更有利于距骨力線的維持，避免再次內(nèi)翻畸形，而生物力學(xué)研究也證實了接骨板固定力學(xué)強度的優(yōu)越性；在本組患者中，我們?nèi)砸?～3枚空心釘維持內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)，而對于螺釘固定后仍欠穩(wěn)定的患者，我們輔以內(nèi)側(cè)接骨板維持內(nèi)側(cè)柱長度。

第六，螺釘固定應(yīng)以位置螺釘方式固定［18］，而避免過度加壓導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)柱壓縮。

綜上所述，對于無明顯關(guān)節(jié)炎的距骨頸骨折畸形愈合患者，采用截骨重建不僅可以重新恢復(fù)距骨力線和保留關(guān)節(jié)，還可有效改善癥狀和功能，是安全可靠的治療方法，但本組病例數(shù)仍少，且未將部分距骨壞死患者納入該組研究，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及適應(yīng)證，以探究其療效。

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Osteotomy reconstruction for talar neck fracture malunion

GU Wenqi1，MO Xiaolian2△，ZHANG Haotong3，MEI Guohua3，XUE Jianfeng3，ZOU Jian3，SHI Zhongming3*（1.Department of Orthopaedics，East Campus，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai 201306；2.Department of Orthopaedics，
People's Hospital，Xizang 857000；3.Department of Orthopaedics，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai 200233，China）

】Background：Improper management of talar neck fracture may cause a malunion（varus is the most common malunion），which may progress to arthritis and lead to disability.The management of talar neck fracture malunion still remains controversies.Osteotomy reconstruction with bone graft and internal fixation for joint sparing in early stage may relieve symptoms and improve functions.Objective：To discuss and evaluate the surgical technique and clinical outcome of osteotomy reconstruction for talar neck fracture malunion.Methods：Totally 15 patients with talar neck fracture malunion treated from July 2013 to July 2015 were enrolled in this study.There were 10 males and 5 females with a mean age of 37.0 years old（range，15-45 years old）.Nine cases underwent an open reduction and internal fixation（ORIF）for initial talar neck fracture while others were treated conservatively.The mean onset was 6 months（range，3-11 months）.Osteotomy reconstruction with bone graft and internal fixation was performed in all patients in our hospital.X-ray was obtained regularly for confirmation of bone union.The VAS score and American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot score were recorded before surgery and at the final follow-up.And all complications were recorded.Results：Eleven patients got the final follow-up with a mean duration of 24 months（range，12-36 months）.X-rays showed bone union at a mean time of 13 weeks（range，11-16 weeks）postoperatively.The mean VAS and AOFAS ankle-hindfoot scores improved significantly after surgery（P＜0.05）.No wound infection，implant failure，nonunion or malunion were found during follow-up.Three patients had the radiographic manifestation of arthritis with mild to moderate symptoms and limited function，which was relieved by oral analgesic and orthosis application.Conclusions：Osteotomy reconstruction is an effective and safe procedure for patients with talar neck fracture malunion without obvious arthritis，which may effectively relieve symptoms and improve functions，and delay the progress of arthritis as well.

】Talar neck fracture；Malunion；Surgical treatment；Osteotomy；Internal fixation

2095-9958（2016）08-0271-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-01

△共同第一作者

施忠民，E-mail：18930177323@163.com