賈保祥 康穎 劉杰 徐秀紅 于清

·論著·

抗人類白細胞抗原抗體對腎移植術后長期存活受者移植腎功能的影響

賈保祥1, 2康穎2劉杰2徐秀紅1于清2

目的 研究抗HLA抗體對腎移植術后長期存活受者移植腎功能的影響。方法回顧性分析 1993至2006年于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行腎移植，并于2007年檢測抗HLA抗體為陽性的143例受者臨床資料。受者均于2010至2011年再次檢測群體反應性抗體，觀察腎功能和存活情況。結果 143例受者中，抗HLA-Ⅰ類抗體陽性13例，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性107例，抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性23例。截至2014年10月，上述3組抗體陽性受者中，移植腎失功和腎功能下降受者比例分別為61.5%(8/13)、42.0%(45/107)和87.0%(20/23)。3種類型抗體陽性受者發(fā)生腎功能異常比例差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=14.3，P<0.05)，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性受者中腎功能異常比例低于抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.3，P<0.017)。結論 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對長期存活受者的移植腎功能影響大于抗HLA-Ⅱ類抗體。

腎移植； 抗人類白細胞抗原抗體； 腎功能； 長期存活

腎移植受者術前抗HLA抗體陽性，尤其是供者特異性抗體(donor specific antibody, DSA)陽性曾是腎移植手術的禁忌證，該抗體的存在可能導致腎移植術后超急性排斥反應，甚至危及移植受者的生命。因此抗HLA抗體檢測是目前腎移植術前的重要檢測之一。而腎移植術后新生抗HLA抗體，則可導致急性和慢性排斥反應。但是腎移植術后長期存活的受者體內(nèi)存在抗HLA抗體是否對移植腎的長期存活有影響，目前報道較少。本研究對上述問題進行初步探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1993至2006年于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院行腎移植，并于2007年檢測抗HLA抗體為陽性的143例受者臨床資料。143例受者中男性90例，女性53例，年齡31～74歲。移植前供、受者補體依賴性細胞毒(complement depent cytotoxicity, CDC)試驗均<5%，ABO血型相合。受者均于2010至2011年再次檢測了群體反應性抗體(panel reactive antibody, PRA)，并對腎功能和存活情況進行隨訪。

1.2 檢測方法

(1)PRA檢測：采用美國One Lambda公司提供的ELISA篩選HLA-Ⅰ類、Ⅱ類混合抗原板，按說明書完成操作步驟，結果采用該公司提供的電腦軟件進行分析。

(2)腎功能檢測：受者血清肌酐和尿素氮檢測數(shù)據(jù)由首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院檢驗科提供。由于導致腎移植受者術后移植腎功能下降的因素較多，故將判定移植腎功能下降的血清肌酐閾值定為130 μmol/L(正常值為53～115 μmol/L)，血清尿素氮閾值定為10 mmol/L，以排除因術后受者依從性差、生活方式或營養(yǎng)調(diào)理不當引起的腎功能下降。血清肌酐>400 μmol/L或血清尿素氮>30 mmol/L，認為移植腎失功。

1.3 抗排斥反應治療

術后抗排斥反應治療采用潑尼松+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)+環(huán)孢素/他克莫司三聯(lián)免疫抑制方案。輔助用藥有百令膠囊、雷公藤及復方丹參等。各免疫抑制劑的用量如下：環(huán)孢素初始劑量為6 mg·kg-1·d-1，維持劑量為2～4 mg·kg-1·d-1(根據(jù)環(huán)孢素血藥濃度進行調(diào)整)；他克莫司初始劑量為0.10～0.15 mg·kg-1·d-1，維持劑量為0.01～0.05 mg·kg-1·d-1(根據(jù)他克莫司血藥濃度進行調(diào)整)；MMF用量為0.5～1.5 g/d；潑尼松初始劑量為20 mg/d，逐漸減量至5～10 mg/d。

如術后確診發(fā)生排斥反應，則給予靜脈甲潑尼龍500 mg或地塞米松40 mg沖擊治療；如為耐糖皮質(zhì)激素性排斥反應或腎移植術前已檢測出受者淋巴細胞對糖皮質(zhì)激素不敏感(耐藥)，則給予抗胸腺細胞球蛋白或抗CD3單克隆抗體。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較不同抗HLA抗體類型受者發(fā)生腎功能異常的比例。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義(3組構成比間兩兩比較以P<0.017為差異有統(tǒng)計學意義)。

2 結 果

截至2014年10月，143例腎移植受者均存活。2007年首次檢出抗HLA抗體陽性時，抗HLA-Ⅰ類抗體陽性13例，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性107例，抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性23例。

2.1 抗HLA-Ⅰ類抗體對移植腎長期存活的影響

13例受者于2007年首次檢出抗HLA-Ⅰ類抗體陽性時，6例移植腎失功，2例腎功能下降，5例腎功能正常。截至2014年10月，5例受者腎功能仍在正常范圍，第2次PRA檢測示抗HLA抗體轉為陰性；其余8例移植腎功能下降或喪失，第2次檢測PRA仍呈陽性。

2.2 抗HLA-Ⅱ類抗體對移植腎長期存活的影響

107例受者于2007年首次檢出抗HLA-Ⅱ類抗體陽性時腎功能均在正常范圍。隨訪至2014年10月，62例腎功能正常，23例腎功能下降，22例移植腎失功。62例腎功能正常的受者中，第2次PRA檢測19例仍為陽性，43例轉為陰性。23例腎功能下降的受者中，第2次PRA檢測18例仍為陽性，5例轉為陰性；抗HLA抗體轉為陰性的5例受者中，2例至2014年才出現(xiàn)腎功能下降，3例則自2010年開始即出現(xiàn)腎功能下降，至2014年腎功能無繼續(xù)下降趨勢。22例移植腎失功的受者，第2次PRA檢測均呈陽性，均于2007年首次檢測PRA后的2至3年出現(xiàn)移植腎失功。

2.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對移植腎長期存活的影響

23例受者于2007年首次檢出抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性時，10例移植腎失功，9例腎功能下降，4例腎功能正常。截至2014年10月，18例受者移植腎失功，第2次檢測PRA呈陽性，其中7例于2010年之后出現(xiàn)移植腎失功；2例腎功能下降，第2次 PRA檢測抗體呈陽性，2014年再次檢測抗體仍呈陽性；3例腎功能正常，第2次PRA檢測抗體呈陽性，2014年再次檢測抗體轉為陰性。

2.4 抗HLA抗體類型對移植腎長期存活的影響

截至2014年10月，13例抗HLA-Ⅰ類抗體陽性、107例抗HLA-Ⅱ類抗體陽性和23例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者中，移植腎失功和腎功能下降受者比例分別為61.5%(8/13)、42.0%(45/107)和87.0%(20/23)。3種類型抗體陽性受者發(fā)生腎功能異常比例差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=14.3，P<0.05)，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性受者中腎功能異常比例低于抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.3，P<0.017)。

3 討 論

抗HLA抗體的存在對腎移植手術成功與否具有重要意義，腎移植受者預存的抗HLA抗體如為DSA，則在手術初期即可發(fā)生移植腎超急性排斥反應，繼而導致移植手術失敗[1-2]。目前，臨床上腎移植術前常規(guī)檢測抗HLA抗體及DSA，已在很大程度上減少了術后超急排斥反應的發(fā)生。而在腎移植術后早期，抗HLA抗體可引起急性排斥反應；對于長期存活的受者，抗HLA抗體可引起慢性排斥反應。

有研究將111例腎移植受者根據(jù)PRA反應程度不同進行分組，移植前、后均無抗體組80例、移植前抗體陰性/移植后抗體陽性組8例、移植前抗體陽性/移植后抗體增強組9例和移植前致敏/移植后PRA下降組14例；研究結果顯示，移植前抗體陰性/移植后抗體陽性組和移植前抗體陽性/移植后抗體增強組急性排斥發(fā)生率高于移植前、后均無抗體組和移植前致敏/移植后PRA下降組(P<0.001)[3]。

趙明等[4]對1 517例腎移植受者進行回顧性分析，術前PRA陰性1 336例，陽性181例；術前PRA陽性和陰性受者移植腎功能延遲恢復發(fā)生率分別為34.8%和11.9%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術前PRA陽性受者移植腎1、3、5、8 年生存率分別為94%、85%、73%、63%，術前PRA陰性受者分別為96%、87%、72%、65%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。移植前及移植后6個月PRA均為陰性的265例受者中，血清肌酐水平異常者僅占19.6%；而移植術后PRA轉為陽性的57例受者中，血清肌酐水平異常者高達61.0%，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；移植前PRA陽性而移植后轉為陰性的24 例受者血清肌酐均正常。賈保祥等[5]對652例腎移植術后長期存活的受者研究發(fā)現(xiàn)，抗HLA抗體陽性和陰性受者中移植腎功能下降或丟失比例分別為87.6%和7.7%，差異有統(tǒng)計學意義。

有學者認為，高效價PRA濃度與腎移植受者存活率顯著相關，腎移植術后PRA水平的增高是引起移植失敗的危險因素[6]。有研究顯示，在移植后7～180 d可檢測到新生抗HLA抗體；在已致敏受者中，腎移植術后30 d內(nèi)PRA水平可改變[3]。Yamanaga等[7]報道了1例接受活體腎移植術后發(fā)生抗體介導急性排斥反應的女性受者，術前CDC試驗和PRA檢測為陰性，經(jīng)回顧性分析和再次檢測受者腎移植術前血清發(fā)現(xiàn)，受者術前存在抗供者特異性HLA-DQB1的低水平HLA-IgG和中度水平的IgM抗體。

由于腎移植受者本身的特殊性和復雜性，術后新生抗HLA抗體帶來的影響可因受者體質(zhì)而有所不同。部分受者出現(xiàn)新生抗HLA抗體后(特別是抗HLA-Ⅱ類抗體)，并不發(fā)生移植腎排斥反應。而一些受者術后產(chǎn)生抗體即發(fā)生急性排斥反應，且發(fā)生排斥反應的類型、時間和強度等有所不同。本研究中，107例腎移植術后抗HLA-Ⅱ類抗體陽性受者2007年腎功能均在正常范圍，但截至2014年10月，62例腎功能仍在正常范圍，其中19例受者第2次PRA檢測抗體仍呈陽性，43例抗體轉為陰性；余45例受者隨著移植術后時間的增加，則顯示出不同結果，部分受者在2～3年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功，而部分受者移植腎損傷在5～6年后才顯現(xiàn)出來。

抗HLA抗體類型與持續(xù)存在的時間對移植腎功能的影響以及長期存活具有重要意義。賈保祥等[8]對1994年1月至2004年12月行腎移植并在術后2周及2007年2次行PRA檢測的224例受者進行研究，結果表明2次PRA檢測均為陽性受者中腎功能正常者的比例(15.5%，11/71)與PRA陰性受者中腎功能正常者的比例(96.7%，148/153)差異有統(tǒng)計學意義。 Fidler等[9]通過Luminex?單抗原磁珠技術檢測了258例腎移植受者的抗HLA抗體，研究其與排斥反應和移植物失功的相關性，中位隨訪時間5.6年，9%的受者發(fā)生了抗體介導排斥反應(antibody-mediated rejection,AMR)，受者抗HLA-Ⅱ類和抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體與AMR的發(fā)生高度相關，且與移植物失功和受者死亡也存在高度相關性。賈保祥等[10]檢測了128例腎移植受者術前、術后2周及術后2個月體內(nèi)DSA，128例受者中僅有2例在術前預存抗HLA抗體，6例在移植術后出現(xiàn)新生抗HLA抗體；2例術前預存抗體的受者均為抗HLA-Ⅱ類抗體陽性，其中1例術后出現(xiàn)抗HLA-Ⅰ類抗體，并發(fā)生急性排斥反應；6例術后產(chǎn)生抗HLA抗體的受者中，5例發(fā)生急性排斥反應的均為抗HLA-Ⅰ類抗體陽性，未發(fā)生急性排斥反應的1例受者為抗HLA-Ⅱ類抗體陽性。Fernández-Fresnedo等[11]在腎移植術后對71例受者進行DSA檢測，13例 DSA陽性，其中8例發(fā)生2次急性排斥反應，7例移植腎失功；而58例無DSA的受者中9例發(fā)生急性排斥，僅1例移植腎失功；在DSA陽性且移植腎失功的受者中，僅1例因抗HLA-Ⅰ類抗體相關的血管性急性排斥反應而發(fā)生移植腎失功，其余受者均為抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性。Hyun等[12]研究表明移植物具有高強度的致敏作用，特別是HLA-Ⅱ類抗原。本研究中，抗HLA-Ⅱ類抗體陽性與抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性受者發(fā)生腎功能異常比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，提示抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對移植腎功能和長期存活的影響可能大于抗HLA-Ⅱ類抗體。

綜上所述，PRA尤其是抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體對腎移植術后受者的長期存活和移植腎功能具有重要影響，腎移植受者應定期檢測PRA，有助于及時發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應并積極處理，提高移植腎長期存活。

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11 Fernández-Fresnedo G, Pastor JM, López-Hoyos M, et al. Relation of donor-specific class-Ⅰ anti-HLA antibodies detected by ELISA after kidney transplantation on the development of acute rejection and graft survival[J]. Nephrol Dial Transplant, 2003,18(2):990-995.

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(本文編輯：鮑夏茜)

賈保祥, 康穎, 劉杰, 等. 抗人類白細胞抗原抗體對腎移植術后長期存活受者移植腎功能的影響[J/CD]. 中華移植雜志: 電子版, 2016,10(1):29-32.

Effects of anti-HLA antibodies on renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation

JiaBaoxiang1, 2,KangYing2,LiuJie2,XuXiuhong1,Yuqing2.1DepartmentofUrology,BeijingFriendshipHospital,AffiliatedCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China;2TransplantationImmunologyResearchCenter,BeijingR.O.S.E.Co.,Ltd.,Beijing102200,China

KangYing,Email:baoxiangjia@sina.com

Objective To study the effects of anti-HLA antibodies on the renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation. Methods Clinical data of 143 renal transplant recipients who were treated with renal transplantation from 1993 to 2006 in Beijing Friendship Hospital affiliated to Capital Medical University were analyzed. All the recipients were anti-HLA antibodies positive when they got anti-HLA antibodies testing in 2007. From 2010 to 2011, the recipients got panel reactive antibody testing again, meanwhile, function and survival condition of renal allograft were observed. Results In the total of 143 recipients, 13 were class -Ⅰ anti-HLA antibodies positive, 107 were class-Ⅱ anti-HLA antibodies positive and 23 were class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies positive. Up to October 2014, the ratio of renal allograft failure and function decline of the above-mentioned three antibodies positive groups was 61.5%(8/13), 42.0% (45/107)and 87.0%(20/23), respectively. The ratio of renal dysfunction of the three groups was statistically significant (χ2=14.3,P<0.05), and the ratio of recipients between class-Ⅱ anti-HLA antibodies positive group and class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies positive group was also statistically significant (χ2=15.3,P<0.017). Conclusion The effect of class -Ⅰ+Ⅱ anti-HLA antibodies on renal function of long-term survival recipients after kidney transplantation were more significant than those of class Ⅱ anti-HLA antibodies.

Kidney transplantation; Anti-HLA antibodies; Renal function; Long-term survival

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.01.005

國家火炬計劃項目(2014GH010024)

100050北京，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院泌尿科1； 102200 北京諾詩康瀛醫(yī)學科技有限公司移植免疫研究中心2

康穎, Email: baoxiangjia@sina.com

2015-07-20)