王愛曉 朱敏穎 金海珍 陳彩芬

23G玻璃體腔灌注聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除治療玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障療效觀察及手術(shù)護(hù)理

王愛曉 朱敏穎 金海珍 陳彩芬

目的觀察玻璃體腔灌注聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除治療玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的療效，探討其手術(shù)護(hù)理方法。方法回顧性分析2012年12月至2014年12月24例玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障患者實(shí)施23G玻璃體腔灌注白內(nèi)障微切口超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的臨床資料。結(jié)果本組24例（26眼）患者手術(shù)實(shí)施順利，護(hù)理配合準(zhǔn)確，術(shù)中眼壓控制平穩(wěn)，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，患者視力均有不同程度提高。結(jié)論護(hù)士熟練掌握手術(shù)流程及配合要點(diǎn)，術(shù)前妥善準(zhǔn)備器械和儀器，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，準(zhǔn)確傳遞器械，及時(shí)調(diào)整儀器參數(shù)，維持眼內(nèi)壓平穩(wěn)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

玻璃體切除 微創(chuàng) 白內(nèi)障 超聲乳化 手術(shù)配合

玻璃體切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障越來越常見，是該手術(shù)后最常見并發(fā)癥之一［1］，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生率達(dá)80%［2］，白內(nèi)障超聲乳化是首選的手術(shù)方式［3］。但由于玻璃體切除術(shù)后，由于玻璃體被液體所代替，晶狀體失去正常的玻璃體的支撐，行前房操作時(shí)，玻璃體腔內(nèi)的液體可以與房水一起溢出，使眼壓下降而造成前房加深，晶狀體下陷，給白內(nèi)障手術(shù)造成極大的困難，嚴(yán)重時(shí)可造成晶狀體核或人工晶狀體落入玻璃體腔［4］。本文回顧性分析2012年12月至2014年12月24例玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者實(shí)施23G玻璃體腔灌注白內(nèi)障微切口超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例（26眼）患者，其中男12例（12眼），女12例（14眼）；年齡26～80歲，平均（56.0±12.9）歲。術(shù)前最佳矯正視力＜0.05 17眼，0.05～0.1 2眼，0.1～0.2 7眼。均為玻璃體切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障，臨床表現(xiàn)為術(shù)后視力進(jìn)行性下降，同時(shí)影響對術(shù)后眼底情況的檢查，從而延誤對可能發(fā)生的眼底病變進(jìn)行及時(shí)診治。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。手術(shù)均在球后神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者平臥，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾、貼眼科專用手術(shù)孔巾。用2%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，保留10s后用無菌生理鹽水沖凈。于顳下象限距角鞏膜緣3.5mm處安置23G微創(chuàng)玻璃體腔灌注套管，連接眼內(nèi)灌注液，保持適度的眼內(nèi)壓，然后于11點(diǎn)位角膜緣內(nèi)行透明角膜隧道主切口，3點(diǎn)位行側(cè)切口。前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6mm，充分水分離及分層后，晶狀體核超聲乳化吸出，I/A抽吸晶狀體皮質(zhì)，注入粘彈劑保持前房深度及擴(kuò)張晶狀體囊膜，植入后房型折疊人工晶狀體，抽吸粘彈劑，水密切口。在保持適當(dāng)眼內(nèi)壓的情況下，撤出后節(jié)眼內(nèi)灌注，縫緊切口保持水密態(tài)。術(shù)畢結(jié)膜下常規(guī)注射地塞米松2.5mg。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）手術(shù)器械及耗品：白內(nèi)障微切口手術(shù)器械一套，Alcon公司的23G穿刺套包及配套灌注套包，粘彈劑，8/0可吸收縫合線，平衡鹽灌注液加0.4ml腎上腺素，另備囊膜剪、虹膜拉鉤。（2）儀器準(zhǔn)備：顯微鏡、超聲乳化儀、攝像系統(tǒng)放置于合適位置并開機(jī)，選擇參數(shù)模式，放置好儀器腳踏；患者信息輸入攝像系統(tǒng)備用。

2.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合：①患者準(zhǔn)備：患者平臥位，額部與下頜在統(tǒng)一平面與地面平行；連接心電監(jiān)護(hù)儀；告知患者術(shù)中頭位固定的重要性，囑術(shù)中不可將手舉至臉部，咳嗽或調(diào)整體位時(shí)需事先告知術(shù)者，以免手術(shù)操作發(fā)生意外。雙眼滴愛爾卡因表面麻醉劑，檢查術(shù)眼瞳孔大小，滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液繼續(xù)散大瞳孔；給予適當(dāng)?shù)男睦戆参?，穩(wěn)定患者情緒。②儀器及操作管理：手術(shù)開始前協(xié)助洗手護(hù)士連接各種儀器管件，依次對白內(nèi)障超聲乳化儀的積液盒和超乳手柄功能進(jìn)行標(biāo)定，進(jìn)入手術(shù)模式后與醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)參數(shù)，必要時(shí)調(diào)節(jié)；手術(shù)開始后開啟手術(shù)攝像系統(tǒng)錄像模式；晶狀體核超聲乳化吸除操作完成后記錄手術(shù)所用超聲乳化能量、使用時(shí)間等參數(shù)于病歷內(nèi)。③ 玻璃體腔灌注液瓶高管理：術(shù)中需根據(jù)眼壓變化及時(shí)調(diào)整灌注瓶高度以順應(yīng)眼壓變化，保持眼壓穩(wěn)定；灌注瓶高度升降速度需緩慢進(jìn)行（升降速度過快引起眼內(nèi)壓的大幅波動，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)），調(diào)整過程中隨時(shí)與醫(yī)師確認(rèn)高度，避免過高或過低。④人工晶狀體上臺時(shí)機(jī)：常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)進(jìn)行到晶狀體核超聲乳化時(shí)，護(hù)士手持晶狀體預(yù)訂單、IOLMaster單、人工晶狀體，與助手核對患者信息及晶狀體各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，2人確認(rèn)以上信息統(tǒng)一無誤后，即將人工晶體開封上臺。玻璃體切割術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的患者，手術(shù)難度比普通超聲乳化大，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高，如晶體過早上臺，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥術(shù)者有可能更換晶體或不植入晶體，將造成已開封人工晶體的浪費(fèi)。故核對照常進(jìn)行，但晶體開封需待晶狀體皮質(zhì)吸取接近完成時(shí)，與主刀確認(rèn)后再上臺。（2）器械護(hù)士配合：①一般配合：開無菌包，無菌耗品開封上臺；將儀器管件和器械排列整齊，儀器管件靠近主刀側(cè)，在巡回護(hù)士協(xié)助下做好連接及標(biāo)定；玻璃體腔灌注液連接灌注管排氣待用；與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針數(shù)量。術(shù)中觀看手術(shù)攝像掌握手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)步驟配合醫(yī)師操作，使手術(shù)順利進(jìn)行，保證手術(shù)安全［5］。②術(shù)中開關(guān)23G灌注液的配合：灌注管插入灌注套管前，需再次放液，緩慢關(guān)閉輸液閥門，以免快速關(guān)閉導(dǎo)致灌注管內(nèi)氣體回吸，灌注打開時(shí)氣泡進(jìn)入眼內(nèi)，影響手術(shù)視野。術(shù)中根據(jù)眼內(nèi)壓及前房深度的變化，隨時(shí)開大、關(guān)小或關(guān)閉灌注管。由于術(shù)中眼內(nèi)壓及前房深度變化快，要高度集中精神，及時(shí)遵從主刀醫(yī)師執(zhí)行操作，以免發(fā)生因配合問題出現(xiàn)的并發(fā)癥。③拔管時(shí)緊密配合，避免低眼壓：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)結(jié)束，術(shù)者拔除眼內(nèi)灌注插管前，準(zhǔn)備好鞏膜塞，在醫(yī)師拔除的同時(shí)塞上鞏膜塞；23G灌注管理論上拔除后并不需要縫合，但因存在切口滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)者均對切口予以縫合。故在術(shù)者拔除灌注套管時(shí)，準(zhǔn)備好8/0可吸收縫合線，針夾持位置正確，保證醫(yī)師拔管后能立即進(jìn)行有效縫合。在這個(gè)過程中，要求與術(shù)者配合緊密，避免拔管時(shí)切口緊密不及時(shí)導(dǎo)致低眼壓，引起術(shù)中出血、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。④無菌操作管理：該手術(shù)為內(nèi)眼手術(shù)，無菌要求高，而眼科顯微鏡離術(shù)眼距離近，且僅安裝無菌手柄，手術(shù)醫(yī)師雙手活動空間范圍小，容易觸碰污染。器械護(hù)士遞接器械時(shí)需注意無菌操作，同時(shí)做好醫(yī)師無菌操作的監(jiān)督工作并給予提醒，確保手術(shù)安全。

2.3 術(shù)后處置 （1）患者護(hù)理：結(jié)膜囊滴典必殊眼藥水后用無菌透明眼罩包眼，囑患者頭高位，輪椅送回病房。（2）器械、管件整理：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針數(shù)量；洗手護(hù)士清點(diǎn)顯微器械，檢查無誤后裝入專用器械盒與供應(yīng)室護(hù)士交接，及時(shí)清洗。超聲乳化手柄及配件及時(shí)拆卸清洗，避免皮質(zhì)等干燥于管壁內(nèi)而增加清洗難度。清洗時(shí)用蒸餾水或純水遵循廠家指導(dǎo)“灌注口用沖，吸引口用回吸”的方式進(jìn)行清潔，直至沖洗液澄清無皮質(zhì)，然后用75%酒精沖洗消毒（同時(shí)可加速管腔內(nèi)的干燥），酒精紗布擦拭管件外部后順時(shí)針繞圈，避免管件扭曲，放入真空低溫干燥柜干燥手柄管腔內(nèi)部，干后裝入紙塑袋滅菌備用。（3）手術(shù)間整理：清潔各個(gè)儀器表面，將儀器回歸功能位后關(guān)閉電源并登記使用情況，補(bǔ)充術(shù)間耗品，整理并消毒手術(shù)間。

3 結(jié)果

本組24例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中眼壓維持平穩(wěn)，人工晶狀體植入位無明顯偏斜，手術(shù)進(jìn)行順利，患者術(shù)后視力較術(shù)前改善，其中術(shù)后最佳矯正視力≥0.4 14眼，0.2～0.4者 4眼，0.1～0.2 4眼，數(shù)指～0.1 4眼，患者滿意，未發(fā)生白內(nèi)障后囊膜破裂、晶狀體脫位等手術(shù)并發(fā)癥。

4 討論

玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)通過預(yù)置23G玻璃體腔灌注，術(shù)中根據(jù)眼壓及前房深度實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)灌注液量保持前房與玻璃體腔壓力的平衡，避免前房進(jìn)行性加深，對于維持眼壓、穩(wěn)定前房效果良好，能有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高此類手術(shù)的安全性。加上23G玻璃體腔灌注有切口小，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的輔助措施。由于玻璃體切除術(shù)后瞳孔不易散大，且超聲乳化手術(shù)常存在低眼壓的問題，可引起瞳孔縮?。?］，增加手術(shù)難度。手術(shù)時(shí)間越長，瞳孔縮小的幾率也越高。故護(hù)士除充分做好術(shù)前準(zhǔn)備外，還要熟練掌握儀器操作、手術(shù)步驟，默契配合，縮短手術(shù)時(shí)間。做好灌注液的管理是手術(shù)配合的關(guān)鍵：器械護(hù)士及時(shí)遵醫(yī)囑開大、關(guān)小或關(guān)閉灌注管；巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)師對眼壓的判斷及時(shí)調(diào)整眼內(nèi)灌注液高度，保障術(shù)中眼壓平穩(wěn)。人工晶體開封上臺不可過早，避免浪費(fèi)。眼科儀器、器械精細(xì)且價(jià)格昂貴，術(shù)后及時(shí)做好儀器及器械的消毒保養(yǎng)［7］。

［1］王莉菲,閆忠陽,劉靜江,等.玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化顯微手術(shù)的臨床觀察.中華顯微外科雜志,2014,37(4)：406-408.

［2］Shousha M A, Yoo S H. Cataract surgery after pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol,2010,21(1)：45 -49.

［3］朱曉青,田蓓,魏文斌,等.玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)相關(guān)因素分析.中國實(shí)用眼科雜志,2006,6：24(6)：581-584.

［4］邵娟,畢春潮,李君彥.25G玻璃體切割系統(tǒng)在玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的應(yīng)用.臨床眼科雜志,2014,22(3)：224～226.

［5］梁勰.乳房纖維腺瘤微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)配合.護(hù)理與康復(fù),2012, 11(1)：94-95.

［6］趙琪,楊朝暉.玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障放置后節(jié)眼內(nèi)灌注行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù).國際眼科雜志,2009,9(12)：2449-2450.

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Objectives To discuss the operating nursing procedure of vitreous cavity perfusion in phacoemulsifi cation for cataract after pars plana vitrectomy by observing the clinical effi cacy of the treatment.MethodsA retrospective clinical study. 24 clinical cases were included in this study from December 2012 to December 2014，who were taken 23G vitreous cavity perfusion in phacoemulsifi cation combined with minimally invasive IOL implantation for cataract patients after vitrectomy.Results24 patients（26 eyes）were all conducted successfully. Nursing points of operation was carried out in a timely manner and intraocular pressure was stabilized during the surgeries. There were no complications. During the 1-3months follew up, the visual acuity were improved with different levels of the patients.ConclusionNurses should get hold of the operating nursing procedure and nursing points of operation. Preparing the devices and equipment before the operation, observing the operation closely during the whole process, passing on the surgical devices accurately, adjusting the parameters on the equipment in time, keeping the intraocular pressure stable, so as to shorten the operating time as much as possible.

Vitrectomy Minimally invasive Cataract Phacoemulsifi cation Nursing Points of Operation

310000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)