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200433　上海，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(高綏之、楊悅)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(廖專、李兆申)

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內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)對慢性胰腺炎的診斷價值

高綏之楊悅廖專李兆申

200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(高綏之、楊悅)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(廖專、李兆申)

內(nèi)鏡超聲彈性成像是一種實(shí)時評估組織硬度的技術(shù)，可以很好地顯示與組織病理相關(guān)部位的彈性，自1991年首次提出至今，經(jīng)過二十余年的研究已發(fā)展到臨床實(shí)用階段，并成為近年來醫(yī)學(xué)超聲成像領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一，已成功應(yīng)用于甲狀腺[1]、乳腺[2]等疾病的診斷。

慢性胰腺炎(CP)是以胰腺炎癥細(xì)胞的浸潤、進(jìn)行性纖維化以及內(nèi)分泌和外分泌組織的丟失為特征，診斷大多基于胰腺的形態(tài)學(xué)和外分泌功能的改變，而后者的測試方法目前很局限[3]。近年來，核磁共振成像(MRI)、磁共振膽胰管造影(MRCP)以及EUS 技術(shù)的發(fā)展，顯著提高了檢測CP形態(tài)學(xué)改變的敏感性[4-8]。其中EUS目前被認(rèn)為敏感性最高[9]。在CP中，胰腺纖維化程度通常與組織的彈性成反比，內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)作為評估組織彈性的新方法，在明確病變性質(zhì)等方面表現(xiàn)出優(yōu)越的性能，因而在CP的診斷方面具有重要的價值。

一、內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)的基本原理

內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)是探測組織內(nèi)部彈性模量等力學(xué)屬性的重要方法，其原理是對組織施加一個內(nèi)部(包括自身的)或外部的動態(tài)或靜態(tài)與準(zhǔn)靜態(tài)的激勵，使組織在位移、速度或應(yīng)變方面產(chǎn)生響應(yīng)。彈性系數(shù)大即硬度大的組織響應(yīng)幅度小，反之亦然，然后通過對數(shù)字信號及數(shù)字圖像進(jìn)行處理，最終反映組織硬度[10]。因此，彈性成像可以為了解組織特征提供更具體的信息[11]，在鑒別腫塊良惡性方面有其優(yōu)越性。在彈性圖像中，不同硬度的組織顏色不同，硬度大的組織顯示為藍(lán)色，硬度小的組織顯示為紅色，硬度中等的組織顯示為綠色[12]。

目前，內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)已初步應(yīng)用于鑒別甲狀腺、乳腺和前列腺的組織良惡性。在胰腺方面，繼Giovannini等[13]2006年首次報(bào)道了內(nèi)鏡超聲彈性成像在淋巴結(jié)及胰腺腫塊診斷應(yīng)用中的初步研究后，國內(nèi)外相繼有文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)在淋巴結(jié)、胰腺占位等良惡性鑒別中的應(yīng)用價值，但這些研究仍處于初期階段。

二、內(nèi)鏡超聲彈性成像技術(shù)對CP的診斷價值

1．彈性成像的定性診斷：內(nèi)鏡超聲彈性成像可用于探查CP早期階段胰腺實(shí)質(zhì)的變化，能發(fā)現(xiàn)早期CP。在彈性圖像中，正常胰腺呈均勻黃色的彈性成像模式，而胰腺惡性占位多呈均勻或不均勻藍(lán)色為主彈性成像模式[13]。

國外的一項(xiàng)多中心研究[14]對121例胰腺占位病灶進(jìn)行了內(nèi)鏡超聲彈性成像，并采用了一套彈性成像的評分系統(tǒng)，即1分為均勻軟的組織(綠色)；2分為不均勻軟的組織(黃、綠和紅色)；3分為混雜的顏色或是蜂窩狀的彈性模式，提示硬的和軟的組織混在一起；4分為中央是小的軟的組織 (綠色)，周圍包繞硬的組織(藍(lán)色)；5分主要為硬的組織(藍(lán)色)伴有一些不均勻的軟的組織(綠、紅色)。為了更方便于臨床應(yīng)用，將彈性評分進(jìn)行分級，1～2分(A級)代表正常組織或是一個良性的腫瘤；3分(B級)代表在彈性成像上很難區(qū)分組織的良惡性；4～5分(C級)認(rèn)為是一個惡性的病灶。綜合內(nèi)鏡超聲彈性成像對胰腺占位良惡性鑒別的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為92.3%、80%、93.3%、77.4%和89.2%。目前這套評分系統(tǒng)在國內(nèi)被較多用于CP的鑒別診斷，其敏感性和特異性均高于相對傳統(tǒng)的EUS[15-17]。

雖然采用評分系統(tǒng)的定性評價模式較為便捷，但是存在其自身的局限性。在圈定感興趣區(qū)域及對病灶的描述方面與觀察者有密切的聯(lián)系，這也是國內(nèi)外眾多研究結(jié)果不一致的原因[18-19]。其次，對于彈性成像評分為3分的病灶，定性診斷方法的準(zhǔn)確率不高，很難鑒別CP形成的局部炎性腫塊與胰腺腫瘤，這與兩者的纖維結(jié)構(gòu)相似有關(guān)[19-20]。

2．彈性成像技術(shù)的定量診斷：由于彈性成像的定性分析方法存在其局限性，目前國外研究轉(zhuǎn)向客觀性和準(zhǔn)確性更強(qiáng)的定量分析方法，可能有助于CP的診斷。為了將CP形成的局部占位與胰腺癌相鑒別，Itokawa等[21]的研究采用了非病灶區(qū)域與病灶區(qū)域參數(shù)應(yīng)變比(strain ratio，SR)，結(jié)果顯示兩者的SR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明通過SR的定量分析能夠描述胰腺組織的硬度，并能鑒別CP形成的局部占位和胰腺癌。最近一項(xiàng)國外研究用內(nèi)鏡超聲彈性成像檢查了191例患有CP或不明原因上腹部疼痛的患者，分別測量胰腺頭、體、尾的SR值，并評估其基于EUS的CP診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，診斷標(biāo)準(zhǔn)≥5項(xiàng)被認(rèn)為是CP，診斷標(biāo)準(zhǔn)≤2項(xiàng)可排除CP，診斷標(biāo)準(zhǔn)3或4項(xiàng)時則進(jìn)行MRCP等檢查以明確診斷。研究結(jié)果顯示，CP患者的胰腺所有區(qū)域的SR值均顯著高于非CP的患者，取SR臨界值為2.25時，CP的診斷準(zhǔn)確性為91%。研究還發(fā)現(xiàn)SR值與基于EUS的CP診斷標(biāo)準(zhǔn)之間存在直接的線性關(guān)系[9]。這一研究表明測量SR值可能對評估CP患者胰腺纖維化程度有一定價值。

國外還有研究應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的連續(xù)動態(tài)量化分析方法進(jìn)行結(jié)果分析。他們運(yùn)用軟件計(jì)算出患者超聲內(nèi)鏡彈性圖像的色調(diào)直方圖，將顏色的信息轉(zhuǎn)換成具體數(shù)字。研究結(jié)果顯示，當(dāng)臨界值為175時，鑒別良惡性胰腺疾病(良性指正常胰腺和慢性胰腺炎形成的假性腫瘤；惡性指胰腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)的敏感性為91.4%，特異性為87.9%，準(zhǔn)確性89.7%，陽性預(yù)測值88.9%，陰性預(yù)測值90.6%[20]。

另外，國外一項(xiàng)研究表明，通過內(nèi)鏡超聲彈性成像測出的胰腺纖維化程度可以用來評估CP患者發(fā)生胰腺外分泌功能不足的可能性。他們用13C標(biāo)記的三酰甘油呼氣試驗(yàn)來評估胰腺的外分泌功能。研究表明，在115例CP患者中，有35例伴有胰腺外分泌功能不足，他們胰腺的SR值明顯高于呼氣測試正?；颊?。該研究同時發(fā)現(xiàn)，CP患者中SR值越大者伴發(fā)胰腺外分泌功能不足的可能性越大,兩者呈線性正相關(guān)[23]。

這些彈性成像定量分析研究為診斷CP提供了更加客觀、偏倚更小的評估方法，但仍只是個案。為了得到更為可信的結(jié)果，更大樣本量的研究需要進(jìn)一步進(jìn)行。隨著研究的深入，內(nèi)鏡超聲彈性成像作為一種評價組織纖維化程度的新的檢查方法被越來越多地應(yīng)用于CP的診斷和鑒別診斷之中，但目前的分析方法仍處于初期階段，都存在各自的缺陷，主要有5分評分法和應(yīng)變率比值法。相對于評分法而言，計(jì)算SR值將更加客觀，而且在胰腺彈性成像評分為3分、很難區(qū)分組織良惡性時，SR值可更加準(zhǔn)確地反映組織的纖維化程度。因此，在內(nèi)鏡超聲彈性成像未來的發(fā)展中，定量分析方法將成為更有前景的研究手段。

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(本文編輯：屠振興)

(收稿日期：2015-06-01)

通信作者：李兆申，Email: zhaoshen-li@hotmail.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.017