陳秋星　呂德超　曹榮格　陳東　管巧玲

230001　合肥，安徽省立醫(yī)院急診外科

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·短篇論著·

大黃芒硝聯(lián)合早期微創(chuàng)置管腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎療效觀察

陳秋星呂德超曹榮格陳東管巧玲

230001合肥，安徽省立醫(yī)院急診外科

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病機制復雜，進展迅速，病情兇險，并發(fā)癥多，易導致多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率在10%～30%[1]。目前SAP的治療采取一體化綜合治療。在中醫(yī)藥迅速發(fā)展的今天，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP越來越受重視。本研究采用大黃芒硝聯(lián)合早期微創(chuàng)腹腔置管灌洗治療SAP取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1．病例選擇：收集2012年1月至2014年12月安徽省立醫(yī)院急診外科診治的45例SAP患者，診斷均符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的標準[2]。45例患者中男性24例，女性21例，平均年齡(58±10)歲，發(fā)病病程均在48 h內(nèi)，所有患者均經(jīng)B超或CT證實存在腹腔積液或胰周積液。試驗獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

2．治療方法：按隨機表法將患者分為對照組和觀察組。兩組患者均予以SAP常規(guī)治療，即禁食水、胃腸減壓、抗生素預防感染、維持水電解質(zhì)平衡、適當營養(yǎng)支持、應用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素。觀察組在此基礎(chǔ)治療上予以大黃芒硝灌胃和腹腔灌洗。大黃芒硝用法：生大黃10 g用80 ml開水浸泡約10 min后經(jīng)胃管灌注，注入后關(guān)閉胃腸減壓1 h，每隔8 h灌注1次；取芒硝1 000 g碾碎，置布袋內(nèi)，覆蓋整個腹部，芒硝溶化或結(jié)塊后需更換。腹腔灌洗操作：于左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻，將廣州凌捷腹腔引流管(豬尾巴管)置入腹腔，連接三通管。關(guān)閉輸出通道，快速輸入35～40℃生理鹽水1 000 ml，囑患者左右翻身數(shù)次，然后關(guān)閉輸入通道，開放輸出通道，取半臥位排出灌洗液，每隔8 h灌洗1次，灌洗間隙開放輸出通道引流。

3．檢測指標：治療前及治療后1、3、5、7 d抽血檢測淀粉酶、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)；記錄APACHEⅡ評分；觀察和記錄局部和全身并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率及病死率。

二、結(jié)果

1．兩組患者性別、年齡和血淀粉酶、NEU、PCT、CRP及APACHEⅡ評分變化：對照組18例，其中男性10例，女性8例，年齡(47±17)歲；觀察組27例，其中男性15例，女性12例，年齡(48±16)歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

治療后1 d，對照組和觀察組各指標的差異均無統(tǒng)計學意義，治療后3 d起，觀察組血PCT、CRP水平較對照組顯著下降，治療后5 d起，血NEU、APACHEⅡ評分亦較對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01，表1)。

2．兩組患者的預后：觀察組患者局部及全身并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率、病死率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

討論SAP患者腹水或胰周積液中含有大量胰酶毒性物質(zhì)、蛋白分解產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)等，經(jīng)腹膜吸收可激活全身炎癥細胞，釋放炎癥因子，促使全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發(fā)生。富含蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的腹水又是細菌良好的培養(yǎng)基， SAP時腸道功能的障礙造成腸道細菌易位，導致繼發(fā)細菌感染。故阻斷SIRS發(fā)生、迅速恢復腸道功能和保護腸道黏膜屏障是治療SAP的有效措施之一。

表1　兩組患者治療前后血NEU、PCT、CRP及APACHEⅡ評分變化

注：與對照組比較，aP<0.05；bP<0.01

表2　兩組患者發(fā)生并發(fā)癥、手術(shù)及病死情況比較[例(%)]

諸多研究[3]表明，大黃可抑制炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生和釋放，減輕胰腺組織損傷，抑制SIRS發(fā)展，并具有抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)、減輕氧自由基損害、阻止鈣超載等作用；對腸道具有促進腸蠕動、緩解腸麻痹、抑制腸道菌群易位等多種功能；還可能通過降低補體水平達到免疫調(diào)節(jié)的作用[4-6]。芒硝的主要功效是軟堅瀉下、清熱。芒硝腹部外敷具有消炎止痛利膽、促進腸道功能恢復，還有預防感染、吸收腹腔滲液、促進腹腔膿腫吸收等功效[7]。腹腔微創(chuàng)置管方便易行，創(chuàng)傷小，在早期行腹腔灌洗引流可清除各種毒性物質(zhì)、降低腹腔內(nèi)壓力，及時阻斷毒性物質(zhì)的吸收和腸道功能障礙，其作用優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療[8]。另有研究[9]顯示，早期行腹腔灌洗可顯著降低MODS發(fā)生率及病死率。

本研究結(jié)果顯示，接受大黃芒硝聯(lián)合腹腔灌洗治療的患者血NEU、PCT、CRP和APACHEⅡ評分等指標下降程度較對照組顯著，并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率及病死率較對照組顯著降低，表明該治療方法可控制炎癥反應，提高生存率、降低治療費用。由于該法臨床操作簡單易行，適合臨床推廣。

參考文獻

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[2]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組．中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]． 胰腺病學，2004．4(1)：35-38．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2004.01.012.

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[8]鄒偉清,吳建維,林麗嫚，等.早期腹腔穿刺置管灌洗引流在急性重癥胰腺炎治療中的應用[J].浙江臨床醫(yī)學,2013,15(2)：151-153. DOI：10.3969/j.issn.1008-7664.2013.02.004.

[9]檀勝華，呂德超，曹斌，等.早期腹腔灌洗對重癥急性胰腺炎治療的臨床意義[J].肝膽胰外科雜志,2011，25(1)：20-22. DOI：10.3969/j.issn.1007-1954.2013.01.006.

(本文編輯：屠振興)

(收稿日期：2015-08-26)

通信作者：呂德超，Email：cqx0624010059@126.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.02.012