沈軍 武理國(guó) 傅國(guó)海 馬一平 常希會(huì) 王慶豐

·診治分析·

經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療閉合性跟腱斷裂的療效觀察

沈軍 武理國(guó) 傅國(guó)海 馬一平 常希會(huì) 王慶豐

目的觀察經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)配合中藥熏洗治療閉合性跟腱斷裂的臨床療效。方法新鮮閉合性跟腱斷裂患者60例，隨機(jī)分為2組，經(jīng)皮微創(chuàng)+中藥熏洗組30例，微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)配合溫水泡洗組30例，治療后觀察跟腱愈合、功能評(píng)分及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果60例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～10個(gè)月，平均8.6個(gè)月。彩超檢查提示跟腱均愈合，愈合時(shí)間9～12周，平均10.5周。所有患者均無切口感染、跟腱術(shù)后再斷裂、跟腱粘連、跟腱攣縮、中藥過敏等情況發(fā)生。根據(jù)美國(guó)足踝外科AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，中藥熏洗組，優(yōu)21例、良5例、可4例，優(yōu)良率86.7%；溫水泡洗組，優(yōu)15例、良7例、可8例，優(yōu)良率73.3%。兩組患者AOFAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中藥熏洗配合經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療新鮮的閉合性跟腱斷裂具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，跟腱愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

跟腱 中藥 療效

跟腱斷裂是骨科中常見急性損傷之一，青壯年人群發(fā)生率較高，發(fā)病年齡20～40歲，男性多于女性，發(fā)病比率最高達(dá)12∶1［1］。對(duì)跟腱斷裂的治療以采取積極的微創(chuàng)手術(shù)作為主要治療手段。盡管術(shù)中盡可能的保護(hù)軟組織及血運(yùn)，但術(shù)后的跟腱粘連、跟腱攣縮、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳是跟腱斷裂術(shù)后的常見并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，將影響治療的效果［2］。作者采用院內(nèi)制劑下肢洗方進(jìn)行中藥熏洗配合經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療閉合性跟腱斷裂30例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2015年4月本院骨傷科住院手術(shù)治療的新鮮閉合性跟腱斷裂患者60例。隨機(jī)分為兩組，各30例。中藥熏洗組，男23例，女7例；年齡23～49歲，平均年齡38.2歲。微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)后配合中藥熏洗治療。受傷原因：體育運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷22例，體力勞動(dòng)時(shí)受傷8例。微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)配合溫水泡洗組30例，男22例，女8例；年齡20～46歲，平均年齡37.6歲。受傷原因：體育運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷21例，體力勞動(dòng)時(shí)受傷9例。到達(dá)醫(yī)院就診時(shí)間為傷后2～36h。上述患者均表現(xiàn)為患足跟部略腫脹，局部可有皮下瘀斑，跟腱連續(xù)性中斷，可捫及凹陷處，單足提踵試驗(yàn)及Thompson's征陽性。

1.2 方法 （1）經(jīng)皮微創(chuàng)跟腱修復(fù)手術(shù)方法：患者取俯臥位，手術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下進(jìn)行，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲約15°，上氣壓止血帶，雙下肢常規(guī)消毒。通過觸診確定跟腱斷裂位置，于跟腱的兩側(cè)分別作3對(duì)長(zhǎng)約5mm的縱形切口：一對(duì)切口位于跟腱斷裂處，一對(duì)位于斷端近側(cè)3～4cm處，一對(duì)在斷端遠(yuǎn)側(cè)3～4cm處。切開跟腱周圍組織并作適當(dāng)分離，用l枚帶孔克氏針穿上可吸收縫線橫穿斷端近側(cè)的一對(duì)切口，分別對(duì)角穿過跟腱經(jīng)中間切口穿出（8字樣）；用另l枚克氏針穿上可吸收縫線橫穿斷端遠(yuǎn)側(cè)的一對(duì)切口，方法同上。跖屈位收緊縫線（雙8字樣），調(diào)整縫線張力，當(dāng)患足位置與健側(cè)一致時(shí)，打結(jié)，縫合切口，無菌敷料包扎，患肢長(zhǎng)腿石膏托屈膝30°、跖屈30°位固定。（2）中藥熏洗：術(shù)后第8周在解除支具時(shí)行中藥外洗，方藥如下：蘇木5g、五加皮6g、透骨草7.5g、制木瓜5g、三棱6g、伸筋草7.5g、海桐皮6g、秦艽6g、莪術(shù)7.5g、牛膝5g、紅花5g，將上述中藥水煎取汁1000ml，趁熱倒入盆內(nèi)，待藥液溫度降至50℃左右時(shí)，將患足浸在藥液中泡洗，1劑/d，2次/d，20min/次，外洗30d。中藥熏洗注意事項(xiàng)：中藥熏洗應(yīng)在肌腱恢復(fù)到一定的牢度后進(jìn)行。大多數(shù)患者在中藥熏洗后腫脹基本消失，配合功能鍛煉，均會(huì)達(dá)到滿意的療效。如對(duì)熏洗藥物過敏者則停用，功能鍛煉與中藥熏洗同時(shí)進(jìn)行，以達(dá)到最佳的效果，鍛煉時(shí)可感跟腱緊張感是跟腱攣縮所致，此時(shí)切忌操之過急，分階段逐步進(jìn)行，以免跟腱再次斷裂。鍛煉時(shí)經(jīng)常發(fā)生跟部腫脹、疼痛等癥狀，若癥狀明顯應(yīng)停止鍛煉，抬高患肢，待癥狀緩解后繼續(xù)鍛煉。（3）溫水泡洗：微創(chuàng)術(shù)后第8周，行溫?zé)崴矗垦蜎]腳踝部，水溫以50℃左右，暖和舒適為宜。邊洗邊加熱水以保持水溫，2次/d，20min/次，外洗42d。

1.3 功能康復(fù)鍛煉 術(shù)后3周背側(cè)于重力位支具固定，期間在10°～25°跖屈位活動(dòng)；術(shù)后第4～5周背側(cè)中立位支具固定，期間在0°～30°跖屈位活動(dòng)，第5周末B超檢查；術(shù)后第6～8周改中立位底部支具固定；第6～7周，適當(dāng)被動(dòng)背伸和主動(dòng)跖屈活動(dòng)（鍛煉時(shí)解除支具，夜間固定）；術(shù)后第8周主動(dòng)背伸和跖屈，并部分負(fù)重20kg，功能訓(xùn)練（鍛煉時(shí)解除支具，夜間固定），第8周末B超檢查；第8周后解除支具固定，第9～12周，扶拐下地行走，逐漸負(fù)重，適當(dāng)外用藥物治療；術(shù)后第12周末B超檢查，12周后棄拐，正常行走，恢復(fù)日常工作；術(shù)后5個(gè)月可以參加非競(jìng)技類體育活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～10個(gè)月，平均8.6個(gè)月。彩超復(fù)查提示跟腱均愈合，愈合時(shí)間9～12周，平均10.5周。所有患者均無切口感染、跟腱術(shù)后再斷裂、跟腱粘連、跟腱攣縮、中藥過敏等情況發(fā)生。根據(jù)美國(guó)足踝外科AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，中藥熏洗組優(yōu)21例、良5例、可4例，優(yōu)良率86.7%；溫水泡洗組，優(yōu)15例、良7例、可8例，優(yōu)良率73.3%。兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

跟腱斷裂是一種常見的骨科急性損傷疾病，發(fā)病率較高，在各類肌腱斷裂的中排列第三［4］。由于運(yùn)動(dòng)前熱身不夠或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后又突然劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跟腱斷裂的發(fā)生率隨之增加［5］。本組60例患者中43例是體育健身運(yùn)動(dòng)受傷所致，占全部病例的70%，年齡大多數(shù)在30～40歲，男性居多，平時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)間不規(guī)律。

對(duì)于新鮮閉合性跟腱斷裂的治療，有較多方式，分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療有開放手術(shù)、各類微創(chuàng)手術(shù)（經(jīng)皮、小切口、特殊器械輔助下的微創(chuàng)），目前那種方法較好，臨床上仍無統(tǒng)一的定論［6］。手術(shù)治療的跟腱斷裂方法存在創(chuàng)傷大、術(shù)后傷口感染、跟腱粘連、跟腱攣縮、踝關(guān)節(jié)功能受限、跟腱再斷裂等并發(fā)癥。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)可恢復(fù)跟腱的連續(xù)性，有利于跟腱的愈合及早期功能康復(fù)。術(shù)后患者可早期行功能鍛煉，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療療效優(yōu)于保守治療［7-8］，跟腱斷裂后保守治療存在踝關(guān)節(jié)跖屈肌力下降及跟腱愈合緩慢的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)治療這種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率會(huì)明顯降低［9］。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥如粘連、跟腱攣縮、踝關(guān)節(jié)僵硬當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，患者因外傷暴力致局部皮損筋傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，血瘀則氣滯，不通則痛，病機(jī)為脈絡(luò)痹阻、氣滯血瘀。中藥外洗方為本院已使用多年的經(jīng)驗(yàn)方下肢洗方，方中三棱、莪術(shù)、破血行氣、祛瘀通經(jīng)、活血療傷；秦艽、海桐皮、透骨草、伸筋草祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)；蘇木、紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；制木瓜、五加皮舒筋活、利濕；牛膝活血通經(jīng)，引血下行；中藥熏洗通過溫?zé)岽碳ぃ龠M(jìn)血液與淋巴液循環(huán)，有利于血腫與水腫的消失。達(dá)到疏通腠理、祛風(fēng)除濕的作用，通過局部熏洗，使經(jīng)絡(luò)通暢，筋肉松弛，從而促進(jìn)粘連緩解，以及軟組織修復(fù)，同時(shí)能疏通經(jīng)絡(luò)，榮養(yǎng)筋肉，為功能鍛煉提供柔軟而不僵硬的軟組織條件。

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ObjectiveTo explore the clinical effect of treatment with percutaneous minimally invasive surgery combined with herbal fumigation for acute closed rupture of Achilles tendon.MethodsSixty cases of closed rupture of Achilles tendon were treated randomly from June 2012 to February 2015. In the Herbal fumigation group，There were 23 men and 7 women，aged from 23～49years old，with a mean age of 38.2 years；These cases were treated by percutaneous minimally invasive surgery combined with herbal fumigation. In the control group，They were 22 men and 8 women，aged from 20～46years old，with a mean age of 37.6 years. These cases were treated by percutaneous minimally invasive surgery combined with hot water fumigation.ResultsAll of these patients were followed up with 6 to 10 months，they were recovered completely. The function was evaluated by the AOFAS scales，excellent and good rate of was86.7%in the herbal fumigation group，while in the control the excellent and good rate was 73.3%. The difference between the two groups was statistically signifi cant（P＜0.05）. These complications included infection；rupture again；achilles tendon adhesions，achilles tendon contractures；herbal allergy did not occur.ConclusionPercutaneous minimally invasive surgery combined with herbal fumigation is a good means of treatment for acute closed rupture of achines tendon，as it is percutaneous minimally invasive；beautiful appearance and simple，moreover，this technology is easy to learn and easy to grasp.

Achilles tendon Herbs Score Effi cacy

2014浙江省中醫(yī)藥管理局課題（2014ZSZX04）

316000 浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院