劉大猛 周新社

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類風濕關節(jié)炎患者全膝置換術術前評估

劉大猛 周新社

作者單位：233000 安徽，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科

Preoperative evaluation of total knee arthroplasty in rheumatoid arthritis patients LIU Da-meng, ZHOU Xin-she. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui, 233000, PRC Corresponding author: ZHOU Xin-she, Email: zhouxs1967@126.com

【Abstract】 Total knee arthroplasty ( TKA) is developing. Rheumatoid arthritis ( RA) patients, whose knee function is severely affected, have obtained good effects. RA can not only affect the joints, but a systemic and multisystematic disease. When involving the cervical spine, RA can cause upper cervical instability. It is essential to pay more attention to asymptomatic patients, so as to select appropriate treatment measures. Preoperative heart function rating can assess the risk of surgery and the tolerance of patients. The pulmonary injury often slacks up lung functions too. RA patients also have higher prevalence of oral or periodontal diseases, which is related with artificial joint infection after the surgery. Anemia can lead to increased risk of infection and delayed wound healing. So for each body the comprehensive and systematic preoperative evaluation is necessary. In addition, degree of preoperative rheumatoid arthritis and inflammatory indexes such as blood sedimentation, c-reactive protein level are of controversy. The use of clinical drugs to relieve symptoms before surgery or not is worth the attention of orthopedic surgeons. Patients with long-term drug therapy, such as traditional DMARDs and biological agents, cortisol, have the risk of infection after the knee replacement. Researches on biological agents in the treatment of rheumatoid arthritis are being conducted in recent years. Foreigners also put forward the guide on the perioperative use of biological agents. Detailed preoperative evaluation and multidisciplinary cooperation are necessary to reduce the risk of surgery.

【Key words】Arthritis, rheumatoid; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Risk adjustment; Knee

【關鍵詞】關節(jié)炎，類風濕；人工膝關節(jié)；關節(jié)成形術，置換，膝；風險調節(jié)；膝關節(jié)

類風濕性關節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，RA)[1]是一種以侵蝕性炎癥性滑膜炎為特征，可造成關節(jié)軟骨和骨質破壞，除關節(jié)外還可涉及全身其它組織器官的慢性、自身免疫性疾病，晚期可導致嚴重的關節(jié)疼痛、畸形。特別是負重的髖膝等大關節(jié)受累時患者的生活質量明顯下降。全膝關節(jié)置換術 ( total knee arthroplasty，TKA) 是減輕 RA 患者疼痛、改善患肢功能，提高其生活質量的有效方法[2]，但是 RA 患者較骨性關節(jié)炎患者有其特殊的臨床及病理特征，如常合并全身其它系統(tǒng)疾病，術前實驗室檢查中常見炎癥性指標增高，所服用治療藥物對手術的安全性等。通過術前全面系統(tǒng)的評估能夠降低手術風險，減少圍手術期不良事件的發(fā)生率[3]。現(xiàn)就 RA 患者 TKA 術前評估問題綜述如下。

一、合并癥

1. 頸椎：類風濕關節(jié)炎可累及頸椎，是除了常見的四肢關節(jié)之外 RA 最容易侵犯的區(qū)域[4]，造成上頸椎不穩(wěn)，如寰樞關節(jié)半脫位、垂直脫位，以及下頸椎半脫位，臨床癥狀可表現(xiàn)為枕頸部疼痛和頸髓受壓所致的神經(jīng)功能障礙。有研究表明[5]，有膝關節(jié)置換指征的類風濕關節(jié)炎患者中多達 80% 有頸椎受累。這些頸椎受累患者中 30% 表現(xiàn)為寰樞椎不穩(wěn)，有一半是無任何癥狀 。最常見的一類是齒狀突與橫韌帶、十字韌帶構成的韌帶復合體及關節(jié)囊、關節(jié)軟骨等結構受到滑膜炎癥侵蝕破壞，導致寰樞椎半脫位，比例可達 RA 頸椎受累的 65%，其中又以前半脫位最常見[6]?；颊咴缙诔o明顯的枕頸部疼痛及神經(jīng)脊髓壓迫癥狀，或者癥狀輕微難以引起重視，加之四肢關節(jié)因類風濕炎癥導致疼痛、僵直時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查容易受影響，故容易誤診、漏診。一旦患者神經(jīng)癥狀明顯時其頸椎失穩(wěn)程度已較嚴重。嚴重的頸椎不穩(wěn)可以造成癱瘓甚至腦干受壓導致突然死亡，尤其是麻醉插管時風險較高，所以術前篩查非常重要[7]。RA 患者頸椎不穩(wěn)的診斷主要依賴于影像學檢查。常規(guī)頸椎側位攝影只能發(fā)現(xiàn)三分之一的經(jīng)過伸過曲位攝影顯示頸椎不穩(wěn)的病例。過伸過曲位檢查發(fā)現(xiàn)上頸椎不穩(wěn)，特別是常見的寰樞椎前脫位，比常規(guī)側位更具有臨床價值[8]。病程較長的 RA 患者更需要常規(guī)攝動態(tài) X 線片，以期發(fā)現(xiàn)早期的或無癥狀的頸椎不穩(wěn)。此外 CT 檢查結果可以提供骨質破壞程度的依據(jù)，MRI 可以很好地顯示韌帶等軟組織及脊髓的信號，都是進一步判斷病情、選擇治療措施非常有用的檢查手段。一般認為枕頸部頑固性疼痛、頸椎不穩(wěn)呈進行性發(fā)展和脊髓神經(jīng)功能損害時常需采取手術治療[9]。少數(shù)患者顳頜關節(jié)、環(huán)杓關節(jié)受累時可導致張口困難、聲門狹窄，麻醉師氣管插管時，可清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻或纖支鏡引導下插管，既減小插管難度又避免了頸部過伸有可能造成的頸椎 RA 患者脊髓損傷風險[10]。

2. 心血管：RA 除關節(jié)表現(xiàn)外，還可累及全身其它器官，如較為常見的心臟損害。高齡、肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病是 RA 合并冠心病的獨立危險因素[11]。歐洲抗風濕聯(lián)盟 ( EULAR) 指出 RA 患者心臟疾病風險是正常人的 1.5 倍，并有著更高的心血管事件的發(fā)生率[12]。近年來的研究表明，RA 患者的心臟病變是由自身免疫反應所致的心臟非特異性損害引起的，雖然長期的改善病情抗風濕藥物治療及新研發(fā)的生物制劑使用可以降低心血管病的風險，其發(fā)病率仍遠高于一般人群，達 30%～50%，且其死亡率亦明顯增高[13]。RA 患者使用大劑量糖皮質激素治療增加了其主要心血管事件的發(fā)生率[14]。RA 患者心臟受累時，可出現(xiàn)心包炎、心包積液、心肌及瓣膜病變，冠狀動脈及主動脈病變等[15]。資料顯示[16]，晚期的 RA 患者超過 40% 死于心血管疾病，如缺血性心臟病或充血性心力衰竭，是 RA 患者的主要死因。雖然 RA 本身還沒有被證明是圍手術期死亡或心血管事件的一個獨立的危險因素，術前仔細評估心血管疾病的風險仍然是必不可少的[17]。RA 患者合并心臟病變時多隱匿發(fā)病，多數(shù)臨床癥狀不典型，冠狀動脈病變時較少出現(xiàn)胸痛，甚至發(fā)生隱匿性急性心肌梗死，心電圖也不典型，故通過臨床癥狀、心電圖檢查來診斷容易漏診[18]。美國心臟病學會認為關節(jié)置換是中等風險評級的手術，表示 1%～5% 的概率會發(fā)生嚴重心臟事件，如急性心肌梗死或死亡?；颊呷艨梢酝瓿?4 代謝當量 ( METS) 的活動，如能上下一段樓梯或完成日常家務勞動，則認為心臟的功能是足夠的，不需要進一步的評估。但由于擇期行 TKA 的 RA 患者常有膝關節(jié)的疼痛、僵直及功能障礙，心功能評級往往會受到影響。建議有缺血性心臟病史，代償性心衰史，腦血管疾病史，糖尿病，腎功能不全 ( 肌酐＞2.0 mg / dl)，需要對心臟功能行進一步評價，如安靜狀態(tài)下或運動、藥物負荷超聲心動圖[19]。

3. 肺臟及氣道：類風濕結節(jié)是常見的 RA 關節(jié)外表現(xiàn)，可出現(xiàn)在肺臟中。各種炎癥及免疫細胞和細胞因子介導的免疫損傷修復機制參與了肺正常結構的破壞和纖維化的形成[20]。臨床上主要表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液、肺間質纖維化、慢性氣道阻塞等[21]。肺間質纖維化是 RA 患者常見且最為嚴重的合并癥[22]，合并肺間質纖維化的 RA 患者更容易發(fā)生肺部真菌感染[23]。RA 在中老年女性中發(fā)病率高，男性患者肺部表現(xiàn)的比例更高，可能與男性患者吸煙者居多有關[24]。RA 的首發(fā)肺部癥狀可表現(xiàn)為間質性肺炎，合并間質性肺炎可直接或間接引起患者呼吸衰竭并導致死亡[25]。小氣道損害時，由于其管腔小且缺乏支撐易塌陷的特點容易發(fā)生肺部感染及呼吸功能衰竭[20]。肺功能改變早期主要為彌散功能降低，RA 合并典型的肺間質纖維化時，可表現(xiàn)為肺順應性降低，限制性通氣障礙，VC 或FVC 減少，毛細血管壁增厚及肺泡結構破壞可引起阻塞性通氣障礙甚至低氧血癥。RA 患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或胸部 X 線異常改變之前即可有肺功能改變。所以 RA 患者不論其是否有呼吸道癥狀或肺部 X 線改變，均建議行肺功能檢查，以期盡早發(fā)現(xiàn)肺部損害[26]。由肋椎關節(jié)與胸椎融合導致的胸廓運動受限使肺功能減低可能有增加圍手術期肺部并發(fā)癥風險[27]。在罕見的情況下，患者長期活動性炎癥侵襲環(huán)杓關節(jié)導致咽后壁發(fā)炎、聲音嘶啞[28]。避免創(chuàng)傷性插管，因為有加重水腫的風險，導致在患者拔管時引起致命的氣道梗阻[29]。

4. 口腔：RA 與牙周炎二者有著共同的病理過程及HLA-DR B104 等位基因[30]。牙周炎病情與 RA 活動性呈正相關，同時 RA 患者具有更高的牙周炎患病率[31]。牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況差，菌斑及牙石上黏附大量的牙周致病菌，牙齦和牙周袋內壁由于長期炎癥存在潰瘍糜爛面，甚至口腔頜面部感染。有研究表面[32]，RA 患者的口腔頜面部感染病因主要是牙源性而不是腺源性。金黃色葡萄球菌通常不是正常的口腔微生物成分，但在老年人及RA 患者口腔中的檢出率很高[33]。致病菌或代謝毒素產(chǎn)物在咀嚼、刷牙或嚴重口腔頜面部感染時便可經(jīng)創(chuàng)面進入血液，形成菌血癥或毒血癥，通過血液循環(huán)最終到達關節(jié)局部。TKA 術后早期感染有可能是由于手術中的污染，但晚期人工關節(jié)感染多與菌血癥有關，其中口腔菌群的影響不容忽視[34]。關節(jié)置換前有必要仔細評估患者的口腔衛(wèi)生健康狀況，應特別注意有面部、頜部腫脹等癥狀的患者。通過抗感染和口腔科手術引流等治療措施，口腔及頜面部感染大多能痊愈[32]。

5. 血液系統(tǒng)：RA 患者合并貧血的發(fā)生率國外報道為 30%～70%[35]，國內多篇文獻[36-38]中的數(shù)據(jù)從 33%～69% 不等，大致與國外相符，其中多為輕中度貧血，同時指出血紅蛋白下降水平與疾病活動性呈正相關。血液學表現(xiàn)為血紅蛋白減低及血小板增多、低蛋白血癥[39-40]。發(fā)病機制主要是紅細胞凋亡增強、鐵代謝障礙和骨髓造血抑制[41-42]。TKA 術中及術后失血量大，RA 患者的貧血若得不到糾正則術后常需輸血。吳秋季[43]等通過回顧性分析356 例行髖膝關節(jié)置換病例資料得出，異體輸血是術后手術部位感染的危險因素。缺鐵可導致手術切口延遲愈合，尤其對于 RA 患者[44]。所以術前通過治療糾正貧血尤為重要。

二、手術時機的選擇

據(jù)北美風濕病學研究者聯(lián)盟對 16242 例 RA 患者的數(shù)據(jù)，臨床疾病活動指數(shù) ( CDAI) 和疾病活動評分 ( DAS28)越高，其并發(fā)感染的幾率越大，包括上呼吸道感染，泌尿系感染，鼻竇炎，關節(jié)感染等[45]。國內有的學者也主張術前 ESR 和 CRP 偏高時應給予藥物治療使之將至正常[46]。但是也有研究顯示 RA 患者 CRP 的輕度增高與關節(jié)滑膜的病理改變相關，并不一定是并發(fā)細菌感染[47]。CRP 輕度的升高不應作為 TKA 手術的禁忌證，只要患者一般情況良好，經(jīng)詳細的全身體檢排除感染灶即可手術[48]。

三、治療類風濕藥物的管理

RA 患者基本上都服用一種或聯(lián)合幾種內科治療藥物，包括傳統(tǒng)的改善病情抗風濕藥物 ( DMARDs) 甲氨蝶呤、來氟米特，新型生物制劑如腫瘤壞死因子 α 抑制劑等。有學者建議：RA 患者在行擇期骨科手術時，圍手術期繼續(xù)使用 MTX 是安全的。來氟米特有可能增加圍手術期感染風險[49]。有學者報告 201 例 RA 或 PSA 患者的擇期骨科手術，結果顯示繼續(xù)來氟米特治療的患者，比 MTX 組有更明顯的感染 ( 40.6% 和 13.6%，P＝0.01)[50]。然而另一項研究結果顯示，拒絕與繼續(xù)來氟米特治療的患者在感染的發(fā)病率方面沒有差異[51]。腫瘤壞死因子 α 抑制劑由于其高昂的費用，在我國 RA 患者中，TNF 抑制劑的應用并不是很廣泛[52]。國外對于其圍手術期的風險進行了大量的研究。在術后手術切口的不良事件和感染發(fā)生率方面充滿爭議[53-57]。美國風濕病協(xié)會以及英國風濕病學會建議生物制劑應在手術前 1～4 周依據(jù)不同生物制劑的半衰期長短停藥，并于手術后根據(jù)傷口愈合情況 1～4 周重新啟動[58-59]。

總之，膝關節(jié)嚴重受累導致功能障礙，疼痛的 RA 患者為改善生存質量往往需接受人工關節(jié)置換術，而圍手術期評估與處理就顯得尤為重要。術前合理評估患者全身狀況，需要手術醫(yī)師、麻醉師、風濕科醫(yī)師及內科醫(yī)師團隊合作，以最大程度減少手術風險、優(yōu)化手術效果，減少術后不良事件的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] 李巧霞, 叢斌, 單保恩, 等. T細胞與類風濕性關節(jié)炎. 國際免疫學雜志, 2011, 34(1):1-5.

[2] 賈科江, 楊朝壘, 馬國濤, 等. 人工全膝關節(jié)置換術治療類風濕性關節(jié)炎的療效分析. 臨床骨科雜志, 2014, 17(6): 677-679.

[3] Bissar L, Almoallim H, Albazli K, et al. Perioperative managemengt of patients with rheumatic disease. Open Rheumatol J, 2013, 7:42-50.

[4] da Corte FC, Neves N. Cervical spine instability in arthritis. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(Suppl 1):S83-91.

[5] Roche CJ, Eyes BE, Whitehouse GH. The rheumatoid cervical spine: signs of instability on plain cervical radiographs. Clin Radiol, 2002, 57(4):241-249.

[6] Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, et al. arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J, 2004, 4(6):689-700.

[7] Neva MH, Myllykangas-Luosuj?rvi R, Kautiainen H, et al. Mortality associated with cervical spine disorders: A populationbased study of 1666 patients with rheumatoid arthritis who died in Finland in 1989. Rheumatology (Oxford), 2001, 40(2): 123-127.

[8] 關國定, 郭麥軍, 薛慧丹. 過伸過曲位X線攝影在頸椎病診斷中的應用價值. 中國傷殘醫(yī)學, 2014, 22(7):25-26.

[9] Wasserman BR, Moskovich R, Razi AE. Rheumatoid arthritis of the Cervical spine-clinical considerations. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2011, 69(2):136-148.

[10] 梁亞霞, 徐向峰, 黃俊霞. 類風濕關節(jié)炎患者膝關節(jié)表面置換術的麻醉處理. 風濕病與關節(jié)炎, 2013, 2(8):36-37.

[11] 李春, 王秀茹, 唐熠達, 等. 全國多中心類風濕關節(jié)炎冠心病危險因素的現(xiàn)況調查. 北京大學學報(醫(yī)學版), 2012, 44(2): 176-181.

[12] Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidencebased recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis, 2010, 69(2):325-331.

[13] Kaplan MJ. Cardiovaseular disease in rheumatoid arthritis. Curt Opin Rheumatol, 2006, 18(3):289-297.

[14] Avina-Zubieta JA, Abrahamowicz M, De Vera MA, et al. Immediate and past cumulative effects of oral glucocorticoids on the risk of acute myocardial infarction in rheumatoid arthritis: a population-based study. Rheumtology (Oxford), 2013, 52(1):68-75.

[15] Bremander A, Petersson IF, Bergman S, et al. Population-based estimates of common comorbidities and cardiovascular disease in ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63(4):550-556.

[16] Myasoedova E, Crowson CS, Nicola PJ, et al. The influence of rheumatoid arthritis disease characteristics on heart failure. J Rheumatol, 2011, 38(8):1601-1606.

[17] Yazdanyar A, Wasko MC, Kraemer KL, et al. Perioperative all-cause mortalityand cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: comparison withunaffected controls and persons with diabetes mellitus. Arthritis Rheum, 2012, 64(8): 2429-2437.

[18] Goulenok TM, Meune C, Gossec L, et al. Usefulness of routine Electrocardiography for heartdisease screening in patients with spondyloarthropathy or rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine, 2010, 77(2):146-150.

[19] Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperater beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation, 2009, 120(21):e169-276.

[20] 陳麗明, 劉波, 李萍. 老年類風濕關節(jié)炎合并間質性肺疾病臨床分析. 中國骨與關節(jié)雜志, 2013, 2(3):163-166.

[21] 韓鋒, 齊文成, 戚務芳, 等. 類風濕性關節(jié)炎合并肺部真菌感染的臨床特診及危險因素分析. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(2):261-263.

[22] Bongartz T, Nannini C, Medina Velasquez YF, et al. Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: A population-based study. Arthritis Rheum, 2010, 62(6): 1583-1591.

[23] 楊宇路. 類風濕性關節(jié)炎患者的肺功能分析. 實用診斷與治療雜志, 2008, 22(3):222-223.

[24] Kanathur N, Lee-Chiong T. Pulmonary manifestations of ankylosing spondylitis. Clin Chest Med, 2010, 31(3):547-554.

[25] Bayar N, Kara SA, Keles I, et al. Cricoarytenoiditis in rheumatoid arthritis: Radiologic and clinical study. J Otolaryngol, 2003, 32(6):373-378.

[26] Segebarth PB, Limbird TJ. Perioperative acute upper airway obstruction secondary to severe rheumatoid arthritis. J Arthroplasty, 2007, 22(6):916-919.

[27] McCall CE, Yoza B, Liu T, et al. Gene-specific epigenetic regulation in serious infections with systemic inflammation. J Innate Immun, 2010, 2(5):395-405.

[28] 杜勝男, 呂宗凱, 楊映陽. 牙周炎與類風濕性關節(jié)炎相關性系統(tǒng)評價. 西部醫(yī)學, 2014, 26(6):783-787.

[29] 劉逢佳, 朱凱, 區(qū)躍堅. 類風濕性關節(jié)炎患者頜面部間隙感染的診治分析. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2014, 26(9):1152-1153.

[30] Skaar DD, O’Connor H, Hodges JS, et al. Dental procedures and subsequent prosthetic joint infections: Findings from the Medicare Current Beneficiary Survey. J Am Dent Assoc, 2011, 142(12):1343-1351.

[31] Berbari EF, Osmon DR, Carr A, et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: A hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis, 2010, 50(1): 8-16.

[32] Ganna S. The prevalence of anemia in rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol, 2014, 54(4):257-259.

[33] 姚血明, 馬武開, 黃穎, 等. 類風濕關節(jié)炎患者貧血情況及其對疾病影響的研究. 風濕病與關節(jié)炎, 2014, 3(11):20-22.

[34] 王亮, 許琳, 卓光生. 類風濕關節(jié)炎血液學改變的研究. 吉林醫(yī)學, 2012, 33(1):23-25.

[35] 馬璐曄, 劉榮清. 205例類風濕關節(jié)炎患者貧血臨床分析. 寧夏醫(yī)科大學學報, 2011, 33(4):368-370.

[36] 陶黎, 練穎, 官曉紅, 等. 類風濕關節(jié)炎與血紅蛋白及血小板的相關性研究. 成都醫(yī)學院學報, 2013, 8(2):170-172.

[37] 陳家佳, 張克非, 張文輝. 類風濕關節(jié)炎合并低蛋白血癥的臨床分析. 風濕病與關節(jié)炎, 2014, 3(9):31-33.

[38] Wasinee K, Sumana M, Surasak N. Interferon-gamma induced nitric oxide-mediated apoptosis of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int, 2013, 33(1):151-156.

[39] Wahle M. Anemia in patients with rheumatoid. Z Rheumatol, 2012, 71(10):864-868.

[40] 宋長志, 徐小卒, 紀標, 等. 髖膝關節(jié)置換術后手術部位感染的危險因素分析. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(23): 5880-5881.

[41] Wright JA, Richards T, Srai SK. The role of iron in the skin and cutaneous wound healing. Front Pharmacol, 2014, 5:156.

[42] Au K, Reed G, Curtis JR, et al. High disease activity is associated with an increased risk of infection in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2011, 70(5):785-791.

[43] 吳秋季, 呂佳音, 馬利平, 等. 人工關節(jié)置換術后患者切口感染的調查分析. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(15): 3818-3820.

[44] 張兵, 楊林, 徐海斌. 非化膿性關節(jié)炎患者血清及關節(jié)滑膜中炎性介質的表達及其與C反應蛋白的相關性. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報, 2015, 32(9):877-879.

[45] 周健, 胡孔足. 全膝關節(jié)置換治療類風濕性關節(jié)炎臨床分析.中國醫(yī)藥科學, 2012, 2(4):19-20.

[46] Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidencebased recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: Integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis, 2009, 68(7):1086-1093.

[47] Fuerst M, M?hl H, Baumg?rtel K, et al. Leflunomide increases the risk of early healing complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopedic surgery. Rheumatol Int, 2006, 26(12):1138-1142.

[48] Tanaka N, Sakahashi H, Sato E, et al. Examination of the risk of continuous leflunomide treatment on the incidence of infectious complications after joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol, 2003, 9(2):115-118.

[49] 王秀茹, 蘇茵, 安媛, 等. 我國類風濕關節(jié)炎患者應用腫瘤壞死因子抑制劑現(xiàn)況調查. 北京大學學報(醫(yī)學版), 2012, 44(2):182-187.

[50] Hirano Y, Kojima T, Kanayama Y, et al. Influences of antitumour necrosis factor agents on postoperative recovery in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol, 2010, 29(5):495-500.

[51] Kawakami K, Ikari K, Kawamura K, et al. Complications and features after joint surgery in rheumatoid arthritis patients treated with tumour necrosis factor-alpha blockers: perioperative interruption of tumour necrosis factor-alpha blockers decreases complications? Rheumatology (Oxford), 2010, 49(2):341-347.

[52] Johnson BK, Goodman SM, Alexiades MM, et al. Patterns and associated risk of perioperative use of anti-tumor necrosis factor in patients with rheumatoid arthritis undergoing total knee replacement. J Rheumatol, 2013, 40(5):617-623.

[53] Kubota A, Nakamura T, Miyazaki Y, et al. Perioperative complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis treated with biologics. Mod Rheumatol, 2012, 22(6): 844-848.

[54] Momohara S, Kawakami K, Iwamoto T, et al. Prosthetic joint infection after total hip or knee arthroplasty in rheumatoid arthritis patients treated with nonbiologic and biologic diseasemodifying antirheumatic drugs. Mod Rheumatol, 2011, 21(5): 469-475.

[55] Ding T, Ledingham J, Luqmani R, et al. BSR and BHPR rheumatoid arthritis guidelines on safety of anti-TNF therapies. Rheumatology (Oxford), 2010, 49(11):2217-2219.

[56] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2008, 59(6): 762-784.

( 本文編輯：李貴存)

. 病例報告 Case report .

( 收稿日期：2015-05-30)

通信作者：周新社，Email: zhouxs1967@126.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.017

中圖分類號：R687.4, R684