姜景衛(wèi) 魯華榮 毛美娟 周召文

單次靜脈注射曲馬多治療寒戰(zhàn)的最低有效劑量

姜景衛(wèi) 魯華榮 毛美娟 周召文

目的 確定單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的最低有效劑量（MED）。方法 選擇40例圍術(shù)期寒戰(zhàn)患者，其中剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)患者20例，其他寒戰(zhàn)患者20例，均采用Dixon序貫法進行試驗，第1例患者單次靜脈注射曲馬多起始劑量為0.5mg/kg，若寒戰(zhàn)未緩解或患者感覺仍在不由自主顫抖，則記為治療無效，下1例患者所用靜脈注射曲馬多上調(diào)一個劑量，反之記為治療有效，下調(diào)一個劑量，相鄰劑量之間的比值為1.1。同時觀察兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況。采用Probit概率單位回歸法計算單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的MED及其95%可信區(qū)間（95%CI）。結(jié)果 單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的的MED及95%可信區(qū)間（CI）分別是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。兩組各有2例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，但未出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。結(jié)論 單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的的MED分別是0.424mg/kg、0.485mg/kg。

曲馬多 寒戰(zhàn) 劑量效應(yīng)關(guān)系 藥物

寒戰(zhàn)是臨床麻醉的常見并發(fā)癥，是指患者在麻醉期間出現(xiàn)不自主的肌肉收縮抽動，發(fā)生率為5%～65%［1］。臨床上常采用曲馬多治療寒戰(zhàn)［2］，效果明顯，但惡心、嘔吐發(fā)生率較高［3］。為了保持曲馬多的療效，減少不良反應(yīng)，本資料中采用Dixon序貫法研究單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的最低有效劑量（MED），即半數(shù)有效劑量（ED50），為臨床合理用藥提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月本院在椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡19～61歲，體重45～76kg。其中剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)患者20例，年齡19～33歲。體質(zhì)量47～76kg。其他寒戰(zhàn)患者20例，年齡19～61歲。體質(zhì)量45～71kg。包括闌尾手術(shù)4例、脛腓骨手術(shù)11例、股骨手術(shù)5例。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前未用藥，入手術(shù)室后開放上肢靜脈，鼻導管給氧，監(jiān)測血壓（SBP、DBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等。均在硬膜外麻醉下手術(shù)。麻醉效果確切后開始手術(shù)。當患者圍術(shù)期出現(xiàn)寒戰(zhàn)，訴上肢、頸和頜部肌群等不由自主顫抖時，在第一時間靜脈注射曲馬多（德國格蘭泰有限公司），采用Dixon序貫法［4］進行試驗，靜脈注射曲馬多的起始劑量為0.5mg/kg，若寒戰(zhàn)未緩解或患者感覺仍在不由自主顫抖，則記為治療無效，下1例患者所用靜脈注射曲馬多上調(diào)一個劑量，反之記為治療有效，下調(diào)一個劑量。試驗終止時≥5個上-下周期，相鄰劑量之間的比值為1.1。

1.3 觀察指標 由另一名不清楚曲馬多用量的麻醉醫(yī)生根據(jù)患者寒戰(zhàn)的程度分級［5］，并對治療效果進行評價。0級：無寒戰(zhàn)發(fā)生。Ⅰ級：有寒戰(zhàn)發(fā)生較輕微，面部或頸部肌肉抽動較輕微，上肢不出現(xiàn)隨意運動，但患者的心電圖有干擾出現(xiàn)。Ⅱ級：有寒戰(zhàn)發(fā)生程度處于中級，出現(xiàn)明顯顫抖的肌群＞1組。Ⅲ級：有寒戰(zhàn)發(fā)生較為嚴重，全身大群肌肉出現(xiàn)抖動。治療有效的標準為寒戰(zhàn)程度最少降一級，否則視為治療無效；同時觀察治療后惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。對容量進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Probit概率單位回歸法計算單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的MED及95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療寒戰(zhàn)的效果 剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)組中Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例，經(jīng)曲馬多治療，好轉(zhuǎn)11例；其他寒戰(zhàn)患者組中Ⅰ級11例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，經(jīng)曲馬多治療，好轉(zhuǎn)10例。單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他寒戰(zhàn)患者的MED及95%CI分別是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg （0.467～0.504mg/kg）。

2.2 兩組不良反應(yīng)情況 兩組各有2例出現(xiàn)惡心，但未出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機制尚未完全清楚。手術(shù)室內(nèi)溫度過低、手術(shù)消毒及沖洗、麻醉后血管擴張致散熱增多及患者情緒緊張等因素均可以引起患者寒戰(zhàn)。據(jù)目前的研究，人體溫度可分為體核溫度和體表溫度，當體溫低時會出現(xiàn)血管收縮及寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)其實是機體對體核溫度下降（達到寒戰(zhàn)閾值）的一種體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，其目的是維持體核溫度閾值。

曲馬多治療寒戰(zhàn)效果明顯，其作用機制可能是其抑制5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的再攝取，并促進5-HT釋放，使脊髓水平突觸小體中的5-HT和NE濃度增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)作用［2］。也有研究證實，5-HT和NE均能調(diào)節(jié)體溫作用，曲馬多通過對體溫中樞的調(diào)節(jié)作用提高了寒戰(zhàn)閾而達到治療作用。臨床應(yīng)用曲馬多治療，最常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)，其發(fā)生可能與曲馬多興奮延腦催吐化學感受區(qū)有關(guān)，前期的研究［6］顯示隨著曲馬多劑量的減少，惡心、嘔吐發(fā)生率降低，可見惡心、嘔吐發(fā)生率與曲馬多血藥濃度有關(guān)。為了減少不良反應(yīng)，探求曲馬多最低有效治療劑量，本資料通過序貫法進行試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)劑量越低惡心嘔吐發(fā)生率越少，本資料中4例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，未出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐現(xiàn)象，可能與單次靜脈注射曲馬多的量較小有關(guān)。本資料采用雙盲法，盡量避免人為的信息偏倚。

Dixon序貫法是研究藥物量效關(guān)系的經(jīng)典方法，由于所選藥物劑量集中在ED50附近，所以采用較少的樣本量即可得到準確的ED50，其樣本數(shù)量比分組方法減少約30%～40%。本資料每組選擇20例，顯示的結(jié)果表明，單次靜脈注射曲馬多治療剖宮產(chǎn)及其他手術(shù)寒戰(zhàn)患者的MED及95%CI分別是0.424mg/kg （0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。兩者結(jié)果不一樣，剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)患者的用量要少，可能與產(chǎn)婦特殊的生理特征有關(guān)，孕婦后期血容量增加30%～45%，激素水平也明顯升高，可能是這些變化使延腦催吐化學感受區(qū)對曲馬多的敏感性增加。

1 孟慶花.椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的影響因素及治療.重慶醫(yī)學，2012，41（13）：1335～1338.

2 姜景衛(wèi)，毛美娟，毛桂琴，等.足三里穴位注射曲馬多預防剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)的效果觀察.中國中醫(yī)急癥，2014，23（4）：684～685.

3 李月斗.鹽酸右美托咪定對預防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果分析.中外醫(yī)學研究，2015，13（20）：56～57.

4 Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis.4th ed.New York：McGraw～Hill， 1993.428～430.

5 王品才，陳新忠.小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中對寒戰(zhàn)和牽拉痛預防作用的研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，35（12）： 75～78.

6 姜景衛(wèi)，毛桂琴，何利方，等.不同劑量曲馬多對剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)治療的效果觀察.浙江臨床醫(yī)學，2013，15（5）：688～689.

浙江省江山市科技局資助項目（2013F04）

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