胡浩++董小紅++高皓亮++李亞紅

公立醫(yī)院系統(tǒng)是我國醫(yī)療體系的“主力軍”。公立醫(yī)療體系布局和運行是否合理、公立醫(yī)院服務(wù)是否良好、行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫(yī)感受。國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。公立醫(yī)院改革將如何改？患者又能從改革中得到哪些實惠？

——破除以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院運行新機制。

【改革干貨】：將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾整體負擔(dān)不增加的前提下，試點城市要在2015年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。

【專家點評】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立認為，長期以來，公立醫(yī)院三個渠道籌資的方式存在若干弊端，一是逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品銷售行業(yè)；二是讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體；三是供方誘導(dǎo)需求的存在促使醫(yī)療費用上漲，造成不少社會資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“醫(yī)療傷害”的風(fēng)險；五是提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。因此，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補醫(yī)機制，與此同時，通過適當(dāng)提高服務(wù)收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。

【患者感受】：江西省新余市是國家第二批城市公立醫(yī)院改革試點城市。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一。她發(fā)現(xiàn)，改革后藥價確實便宜了，比如以前賣33元的易坦靜現(xiàn)在只要20多元，盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元，但這9元全部由醫(yī)保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷。

——強調(diào)公立醫(yī)院公益性，改革公立醫(yī)院管理體制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。

【政策干貨】：建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制。衛(wèi)生計生行政部門或?qū)ｉT的公立醫(yī)院管理機構(gòu)制定績效評價指標(biāo)體系，定期組織公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果向社會公開。

根據(jù)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點，國家有關(guān)部門要加快研究制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬改革方案。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

【專家點評】：劉遠立說，公立醫(yī)院改革不是要革公立醫(yī)院的命，更不是要整肅廣大公立醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)工作者，而是要改革制約公立醫(yī)院發(fā)揮其正常社會責(zé)任的體制機制，從而讓公立醫(yī)院提供的服務(wù)變得更加“公平可及，群眾受益”。

【醫(yī)生感受】：“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度改革，意味著醫(yī)務(wù)人員將能夠獲取合理合法的收入，從根子上向‘紅包、‘回扣說不”。新余市人民醫(yī)院兒科主任陳英說，深化編制和人事制度改革，會倒逼醫(yī)院改進管理和服務(wù)，會激勵醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)水平和態(tài)度，從而讓患者有更好的就醫(yī)感受。

——推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

【改革干貨】：逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到200/0以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。

完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診。

【專家點評】：對于目前來說，分級診療是一個必選項，不可能跳躍這個階段。“我們要反思，怎么提高資源配置和使用的效率。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、公共管理學(xué)教授王虎峰指出，分級診療不是一種固定的形式，實際上是一種資源配置使用的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者應(yīng)該能夠方便就醫(yī)，基層有能力提供有質(zhì)量的初級醫(yī)療服務(wù)。

【患者感受】：在成都市蒲江縣人民醫(yī)院血液透析室里，年近八旬、身患糖尿病多年的鐘金文剛可以在“家門口”做透析了。過去縣醫(yī)院沒有透析機，鐘金文只能每周三次趕到70公里外的成都市透析。在實施分級診療后，成都市第三人民醫(yī)院托管蒲江縣人民醫(yī)院，通過人財物“全面托管”的方式，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立血液透析室。

在鐘金文看來，“分級診療讓自己得到了實惠，看病更方便、不用再跑遠路了。”

公立醫(yī)院改革急需一把“公益標(biāo)尺”

城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主體，這些醫(yī)院能否回歸公益屬性，關(guān)系到整個醫(yī)改的成敗。國務(wù)院提出，城市公立醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制。這有利于摸清當(dāng)前公立醫(yī)院公益性存在哪些短板以及如何彌補，落實效果值得公眾期待。

長期以來，堅持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導(dǎo)的基礎(chǔ)方向之一，但對衡量公益性的標(biāo)尺卻一直未形成一致意見。專家和業(yè)內(nèi)人士在“只要是公立醫(yī)療機構(gòu)就具有公益性”“只要執(zhí)行政府定價面向普通患者服務(wù)就堅持了公益性”“只要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)具有公益屬性”等觀點上爭論不休。這些分歧在一定程度上導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，公立醫(yī)院公益性沒有得到堅定維護，逐利機制仍頑固存在，改革推進與群眾渴求產(chǎn)生了不小的差距。

公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性，但當(dāng)前分配制度改革滯后、補償機制不順等制約改革深化的因素仍然存在。在以藥補醫(yī)的機制下，醫(yī)院只有多賣藥、賣貴藥、多做檢查、多用耗材才能多掙錢，直接形成群眾不滿意的“看病貴”現(xiàn)象。從患者身上賺取大部分收入，是公立醫(yī)院雖然姓“公”，但沒有體現(xiàn)公益性的病根。

深化公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院急需一把“公益標(biāo)尺”。此次改革提出，衛(wèi)生計生行政部門要制定公立醫(yī)院的績效評價指標(biāo)體系，考核指標(biāo)應(yīng)該更側(cè)重恢復(fù)大醫(yī)院疑難雜癥診治中心的功能，防止其無度擴張“虹吸”小醫(yī)院資源；應(yīng)該引導(dǎo)大醫(yī)院注重費用控制、減輕患者負擔(dān)，杜絕為經(jīng)濟利益多賣藥、過度檢查；應(yīng)該引導(dǎo)大醫(yī)院更側(cè)重以病人為中心，提高患者就醫(yī)滿意度等。這些具體指標(biāo)和指導(dǎo)方向，無疑有利于破除長期以來制約公立醫(yī)院公益性改革的痼疾。

應(yīng)該指出的是，在用“公益標(biāo)尺”評價公立醫(yī)院公益性、指導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)展時，也需要改革當(dāng)前公立醫(yī)院普遍采用的運行機制。一方面改變以藥補醫(yī)現(xiàn)象，切實減輕患者就醫(yī)負擔(dān)；另一方面要在降低藥品、醫(yī)用耗材費用的同時，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動獲得合理的收入。在改革中，政府投入責(zé)任應(yīng)該重點落實，以從根本上改變公立醫(yī)院絕大部分運營費用靠從市場賺取的局面。