祁方家盧建龍 馮莎 吳偉棟 竇冠珅 應(yīng)曉華（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評估中心 上海 200032）

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中常見的成本及其測算方法

祁方家*盧建龍 馮莎 吳偉棟 竇冠珅 應(yīng)曉華**
（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評估中心 上海 200032）

摘 要為全面介紹藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中常見的成本及其測算方法，本文從成本的內(nèi)涵出發(fā)，闡述不同角度的成本內(nèi)容差異，介紹常用的成本構(gòu)成和方法，最后對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本測算難點(diǎn)和爭議問題進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 成本測算 方法

Common costs and their estimation methods in pharmacoeconomics

QI Fangjia*, LU Jianlong, FENG Sha, WU Weidong, DOU Guanshen, YING Xiaohua**
(Center for Pharmacoeconomic Research and Evaluation, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe differences of the cost contents were described from different points of view based on connotation of cost and several common cost structures and methods for its estimation were also presented so as to comprehensively understand the common cost and its estimation methods in pharmacoeconomics. Finally, the difficulties and disputations in cost estimation were analyzed.

KEY WORDSpharmacoeconomics; cost estimation; methods

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)應(yīng)用到臨床藥物治療中，分析藥物治療的成本和效果并進(jìn)行評價(jià)的綜合性應(yīng)用學(xué)科[1]。因此，成本測算是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的重要內(nèi)容，而理解成本的內(nèi)涵是測算成本的前提。此外，不同的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)由于其目的的差異，會(huì)有不同的分析角度，這將決定成本的內(nèi)容和測算方法。本文從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中成本的內(nèi)涵出發(fā)，闡述不同角度的成本內(nèi)容差異，介紹常用的成本構(gòu)成和測算方法，最后結(jié)合筆者自身經(jīng)驗(yàn)，對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本測算難點(diǎn)和爭議問題進(jìn)行分析。

1 成本的內(nèi)涵

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本是指在藥物治療過程中與該藥物治療相關(guān)的所有資源耗費(fèi)的貨幣表現(xiàn)，理解其內(nèi)涵時(shí)需要注意：①這是經(jīng)濟(jì)學(xué)中機(jī)會(huì)成本的概念，而非會(huì)計(jì)學(xué)中所述成本。機(jī)會(huì)成本是指將資源投入到其他項(xiàng)目所能獲得的最大收益，用來衡量稀缺資源配置于不同用途的代價(jià)；會(huì)計(jì)成本則為特定時(shí)段內(nèi)實(shí)際貨幣支出的記錄，基本等同于費(fèi)用。②從機(jī)會(huì)成本的內(nèi)涵可以看出，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本測算要考慮特定收益的改變。例如，不同的治療方案導(dǎo)致的健康結(jié)果不同，而不同的健康結(jié)果引起的效用也不同。機(jī)會(huì)成本的內(nèi)涵還決定了這種成本的測算并非簡單的費(fèi)用記錄收集，需要應(yīng)用特定的方法（如意愿支付法等）進(jìn)行分析。③是指與該藥物治療相關(guān)的成本。臨床診斷和治療是一個(gè)完整的過程，而藥物治療僅是其中的部分組成，故藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中與藥物治療相關(guān)的成本在大多數(shù)時(shí)候只是臨床成本的一部分，如特定的藥費(fèi)。因此，具體的成本需要根據(jù)評價(jià)目的與臨床醫(yī)師商議后確定。④相關(guān)成本還包括藥物治療后可能出現(xiàn)的其他成本。一方面，“是藥三分毒”，大多數(shù)藥物有一定的副作用，由此引發(fā)的資源耗費(fèi)也需納入成本范疇；另一方面，疾病治療結(jié)果存在很大的不確定性，可能出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸和臨床狀態(tài)，并引發(fā)后續(xù)不同的干預(yù)方案及其資源耗費(fèi)。如果這些狀態(tài)與使用的治療藥物有直接關(guān)聯(lián)，則與之相關(guān)的干預(yù)方案的資源耗費(fèi)就應(yīng)納入成本范疇。

2 成本測算的角度

成本測算還需要明確測算角度，不同角度下的成本內(nèi)容差異很大。

測算角度主要是指從不同的成本承擔(dān)者出發(fā)進(jìn)行的測算。當(dāng)前，國內(nèi)、外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中最常見的測算角度包括社會(huì)角度（全社會(huì)承擔(dān)成本）、患者角度（患者及其家庭承擔(dān)成本）和保險(xiǎn)方角度（常指保險(xiǎn)方承擔(dān)成本）。其中，社會(huì)角度涵蓋了全社會(huì)為藥物治療承擔(dān)的成本，是政府醫(yī)藥衛(wèi)生決策最主要的依據(jù)之一，主要表現(xiàn)為所有醫(yī)藥費(fèi)和因治療引起的勞動(dòng)力損失等；患者角度主要關(guān)注藥物治療中患者的負(fù)擔(dān)，主要表現(xiàn)為患者自付費(fèi)用和潛在損失，包括自付醫(yī)藥費(fèi)、誤工損失和無形成本等；保險(xiǎn)方角度主要是指保險(xiǎn)方支付的醫(yī)藥費(fèi)用，有時(shí)也泛指所有的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用（表1）。

表1 不同成本測算角度下的成本內(nèi)容

3 常用的成本構(gòu)成

在常見的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，成本分為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本和無形成本4部分。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本也包括這4部分，但內(nèi)容略有差異。

直接醫(yī)療成本是與就醫(yī)過程聯(lián)系在一起的衛(wèi)生資源耗費(fèi)，包括診斷、檢驗(yàn)、治療、護(hù)理和藥品費(fèi)用等，但藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)只關(guān)注與藥物治療相關(guān)的成本；直接非醫(yī)療成本是與就醫(yī)過程聯(lián)系在一起的其他非衛(wèi)生資源耗費(fèi)，包括差旅費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)和正式看護(hù)（支付報(bào)酬的）費(fèi)等。直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本需根據(jù)評價(jià)目的和特定治療方案具體確定。

間接成本考慮了健康的投資品屬性，是指將來潛在的生產(chǎn)力/收入增加或損失，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中是指治療藥物給患者帶來的生產(chǎn)力恢復(fù)和勞動(dòng)時(shí)間延長（為負(fù)值，即節(jié)約的成本）或因藥物不良反應(yīng)引起患者生產(chǎn)力的下降和勞動(dòng)時(shí)間的損失。間接成本也包括患者家人因看護(hù)患者耗費(fèi)時(shí)間而產(chǎn)生的生產(chǎn)力/收入損失。

無形成本又稱隱性成本，考慮了健康的消費(fèi)品屬性，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中指藥物的不良反應(yīng)等給患者及其家人帶來的身心痛苦和生活不便。

在進(jìn)行間接成本和無形成本的測算前，需要首先明確藥物治療與健康狀況之間存在直接的因果關(guān)系，明確時(shí)間和效用改變是由于該藥物治療引起的，這樣才能納入成本范疇。

4 常用的成本測算方法

4.1 成本測算步驟

所有成本的測算都應(yīng)基本遵循“資源à數(shù)量與價(jià)格à成本”的思路：①明確方案中發(fā)生的資源類型，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的資源類型包括時(shí)間/勞動(dòng)力、衛(wèi)生資源和非衛(wèi)生資源，其中衛(wèi)生資源又可根據(jù)項(xiàng)目細(xì)分為診斷、化驗(yàn)、藥品等，非衛(wèi)生資源則可分為營養(yǎng)膳食、交通、住宿等；②確定每種資源類型的計(jì)量單位、數(shù)量和價(jià)格；③根據(jù)上述信息計(jì)算總成本。

4.2 直接成本測算

對于直接醫(yī)療成本，常用的測算方法包括項(xiàng)目法、病種法和微量法（micro-costing approach）。其中，微量法亦稱從下往上（bottom-up）法，系首先明確藥品服用及后續(xù)干預(yù)措施的詳細(xì)流程，而后收集每個(gè)環(huán)節(jié)耗費(fèi)的資源的數(shù)量、價(jià)格、人時(shí)和工資，最后計(jì)算出成本的。該方法可得到精確的成本，但對數(shù)據(jù)的要求較高[2]。在實(shí)際評價(jià)中，直接醫(yī)療成本有時(shí)會(huì)用特定的醫(yī)療費(fèi)用來替代。

直接非醫(yī)療成本的測算因人而異，最常用的方法是通過詢問或調(diào)查直接獲得。

4.3 間接成本測算

間接成本用以衡量因特定藥物治療引起的潛在收益或損失改變，最常見的測算方法包括人力資本法（human capital approach）和摩擦成本法（friction cost method）。

1）人力資本法。人力資本法基于人力資本理論，認(rèn)為健康可以生產(chǎn)出更多的勞動(dòng)時(shí)間，將之作為要素（生產(chǎn)力）投入生產(chǎn)后可獲得社會(huì)和個(gè)人收益。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中，人力資本法使用藥物治療改變的健康時(shí)間乘時(shí)間價(jià)格來進(jìn)行估算。改變的健康時(shí)間既包括患者、也包括其他相關(guān)人員的時(shí)間改變。時(shí)間價(jià)格最常用的指標(biāo)包括人均GDP、人均收入和原有收入水平。但對于無收入人員，一般用替代價(jià)值法（假定該人員從事家庭工作而創(chuàng)造的價(jià)值）或機(jī)會(huì)成本法（假定該人員到勞動(dòng)力市場就業(yè)可獲得的最高報(bào)酬）來估算[3]。

2）摩擦成本法。對于社會(huì)而言，單個(gè)勞動(dòng)力的損失會(huì)因替代者的出現(xiàn)而變小，社會(huì)的真正損失在于替代者達(dá)到原有者勞動(dòng)熟練程度前的生產(chǎn)力減少。因此，用人力資本法估算的間接成本往往大于社會(huì)實(shí)際損失，而摩擦成本法同時(shí)關(guān)注患者離崗無人頂替期間的生產(chǎn)力改變和新手因技能水平導(dǎo)致的生產(chǎn)力改變，能更準(zhǔn)確地估算社會(huì)的實(shí)際損失。不過，使用摩擦成本法需要收集大量信息，如新、老人員的工資水平以及磨合時(shí)間、就業(yè)率等，而這些信息都難以獲得，所以在實(shí)際評價(jià)中較少應(yīng)用[4]。

需要指出的是，非正式看護(hù)成本（家人看護(hù)耗費(fèi)的時(shí)間成本）在某些疾?。ㄈ缇癫。┛偝杀局兴嫉谋壤絹碓礁?，若忽略會(huì)嚴(yán)重影響到評價(jià)結(jié)果的正確性。

4.4 無形成本測算

無形成本的測算一般采用意愿支付法（willing to pay）。意愿支付法是建立在健康效用理論基礎(chǔ)上的，用以測量改善特定的健康狀況，包括生命延長、勞動(dòng)能力恢復(fù)、疾病治愈、身體痛苦減輕和精神狀態(tài)改善等時(shí)患者愿意支付的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。意愿支付法需要通過設(shè)定特定的場景、然后進(jìn)行詢問獲得，場景的設(shè)定、問題的設(shè)計(jì)等都會(huì)影響到意愿支付水平。

5 成本測算中的難點(diǎn)與爭議點(diǎn)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)正越來越受到關(guān)注和重視。不過，由于國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展歷史相對較短，很多評價(jià)者缺乏系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)，在成本測算中存在較多誤區(qū)和爭議，筆者自己在工作中也碰到過這些問題，故在此予于梳理。

5.1 貼現(xiàn)對象及貼現(xiàn)率

在測算成本和效益時(shí)，如果評價(jià)時(shí)限長于1年，一般需要貼現(xiàn)以矯正貨幣投入作為生產(chǎn)要素所具備的時(shí)間價(jià)值。但藥品治療的效果體現(xiàn)為健康改善，會(huì)帶來勞動(dòng)時(shí)間和效用的改變，而這兩種改變（尤其是前者）也具有特定的時(shí)間價(jià)值，意味著同時(shí)亦需要對效果進(jìn)行貼現(xiàn)，而此常為評價(jià)者所忽略。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中對成本的貼現(xiàn)一般使用社會(huì)平均投資收益率（如利率）作為貼現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。但與一般投資不同的是，疾病干預(yù)如果延遲可能造成病情惡化，使未來的干預(yù)成本大量增加，這意味著投資不僅有時(shí)間價(jià)值，及時(shí)的藥物治療還可減少潛在損失，故理論上需要提高其貼現(xiàn)率。另有學(xué)者認(rèn)為，收益的貼現(xiàn)率應(yīng)區(qū)別于成本貼現(xiàn)，理由是健康作為不可交換的收益，人們的偏好性更強(qiáng)，政策制定者也會(huì)基于社會(huì)偏好選擇干預(yù)方案，而不僅僅出于成本效益（效果）分析結(jié)果[4]。這種貼現(xiàn)率選擇方面的爭議直接要求在進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的成本測算時(shí)應(yīng)針對不同貼現(xiàn)率作敏感度分析。

5.2 雙重估算（double counting）

雙重估算是指在成本效益（效果）分析中錯(cuò)誤地把某部分既算作成本、又算作效益（效果）。例如，若將治療疾病帶來的生產(chǎn)力改變（間接成本）算作一個(gè)質(zhì)量權(quán)重來估算質(zhì)量調(diào)整生命年（一種效果指標(biāo)），就會(huì)犯雙重估算的錯(cuò)誤。有學(xué)者認(rèn)為，如果與疾病治療相關(guān)的醫(yī)療成本和生產(chǎn)力損失完全被補(bǔ)償，且患者不因這些成本而致生活質(zhì)量下降，就不會(huì)出現(xiàn)雙重估算的錯(cuò)誤。但此時(shí)會(huì)犯這些成本被忽略的錯(cuò)誤，因?yàn)閺纳鐣?huì)角度來看，被補(bǔ)償?shù)某杀臼巧鐣?huì)付出的成本[5]。

5.3 不相關(guān)成本和未來成本

不相關(guān)成本是指與特定藥物治療不相關(guān)的成本，如患者生命延長后死于另一種疾病引起的損失。對于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，藥物治療與效果之間的明確關(guān)系是衡量其評價(jià)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。不過，很多時(shí)候這種關(guān)系很難判斷，如多種抗生素聯(lián)合用藥時(shí)就很難確定特定抗生素與炎癥控制效果間的因果關(guān)系及其強(qiáng)度。這種聯(lián)合效果與潛在的不確定性會(huì)帶來另一個(gè)問題，即藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的臨床成本應(yīng)否包括其他藥物及其治療的成本等。對于無法判斷是否應(yīng)納入計(jì)算的成本，可對該成本作敏感度分析。此外，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)本身的成本應(yīng)被排除，因?yàn)樗皇浅Ｒ?guī)成本，但干預(yù)過程所用的藥物和檢查等耗費(fèi)應(yīng)計(jì)入成本[5]。

未來成本是指患者因疾病治療、健康改善而延長生命后發(fā)生的成本。在數(shù)據(jù)可獲得的情況下，與治療直接相關(guān)的未來醫(yī)療成本都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。例如，對通過新藥治療存活的膿毒癥休克患者的未來服務(wù)成本應(yīng)包括在治療成本中，而治療高膽固醇血癥的成本不應(yīng)包括未來不相關(guān)疾病（如癌癥）治療的成本[5]。對于未來非醫(yī)療成本，大多數(shù)國家的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)指南并未納入。鑒于最優(yōu)性和內(nèi)、外部一致性原則，建議將未來非醫(yī)療成本也納入成本分析[6]。

5.4 間接成本

對間接成本的估算方法尚存在爭議。在使用人力資本法測算時(shí)，患者及其家人的治療和陪護(hù)的時(shí)間的機(jī)會(huì)

成本應(yīng)該根據(jù)時(shí)間損失的類型（工作、閑暇等）賦予不同的價(jià)格分別計(jì)算，但在實(shí)際評價(jià)中難以區(qū)分清楚。對于使用摩擦成本法也有爭議。反對者認(rèn)為，該理論在勞動(dòng)力市場假設(shè)上存在缺陷，低估了部分間接成本[5]。

5.5 無形成本

在使用意愿支付法測算無形成本時(shí)，調(diào)查對象會(huì)因偏好與收入的差距而出現(xiàn)支付意愿的差異，同時(shí)容易出現(xiàn)患者不計(jì)成本治療疾病的傾向（這種投入未必能獲得效果）。這種基于假設(shè)場景的調(diào)查由于缺乏現(xiàn)實(shí)的預(yù)算約束，極易出現(xiàn)誤差。所以，在測算成本時(shí)應(yīng)將患者的主觀因素控制在合理范圍之內(nèi)，以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平效率原則[7]。

5.6 敏感度分析

敏感度分析即不確定性分析，是對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的初步結(jié)果進(jìn)行可靠性檢驗(yàn)的一種分析方法。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的成本測算中，對于是否包含有爭議的成本、間接成本測算方法的選擇、貼現(xiàn)率的選擇和藥品降價(jià)的結(jié)果等，都必須進(jìn)行敏感度分析。一般使用概率敏感度分析作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的敏感度分析方法，但難點(diǎn)在于哪種概率分布最適合未知參數(shù)。有學(xué)者推薦使用貝葉斯方法，并認(rèn)為在估算95%置信區(qū)間下的凈效益時(shí)，中心極限定理較非參數(shù)Bootstrap法更適合用于量少且有偏倚的樣本[8]。

6 結(jié)語

作為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的基礎(chǔ)，成本測算并非簡單的費(fèi)用分析，也不是通過簡單的調(diào)查就能完成的，評價(jià)者需要深入理解成本的內(nèi)涵和相關(guān)理論依據(jù)并根據(jù)評價(jià)的目的、角度才能確定測算的內(nèi)容及方法。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)中的成本測算會(huì)因醫(yī)療服務(wù)本身的不確定性和難以衡量性而影響測算結(jié)果，故敏感度分析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)成本測算中的必要內(nèi)容之一。

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收稿日期：（2014-03-18）

通訊作者：**應(yīng)曉華，教授、博士研究生導(dǎo)師。E-mail: xhying@fudan.edu.cn

作者簡介：*祁方家，女，碩士研究生。研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。E-mail: 12211020036@ fudan.edu.cn

文章編號(hào)：1006-1533(2015)01-0007-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：F407.77