李婭玲祝墡珠壽涓張芳羅冬梅顧杰楊華張勰義杜兆輝*（.上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 00；. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 0003）

中山-濰坊全科專家門診教學(xué)實踐與探討

李婭玲1祝墡珠2壽涓2張芳1羅冬梅1顧杰2楊華2張勰義1杜兆輝1*
（1.上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200122；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

摘 要目的：探索三級醫(yī)院全科專家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生合作，提高經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的醫(yī)療技能，以幫助社區(qū)進行人才培養(yǎng)。方法：將2013年9月至2014年9月參與中山-濰坊專家診室工作的9名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生納入研究，采用全科專家門診教學(xué)模式，即門診-病例討論-病例總結(jié)-小講課進行培養(yǎng)，并于1年后進行考核。結(jié)果：經(jīng)考核，9名醫(yī)生總體表現(xiàn)較好，有良好的臨床思維模式，均能熟練完成患者接診，給予正確的診斷、治療方案及良好的醫(yī)患溝通。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有必要設(shè)立全科專家門診，借助三級醫(yī)院的臨床和教學(xué)經(jīng)驗培養(yǎng)社區(qū)人才。

關(guān)鍵詞全科醫(yī)學(xué) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 教學(xué) 門診

Practice and discussion of the outpatient clinic teaching of Zhongshan-Weifang general specialists

LI Yaling1, ZHU Shanzhu2, SHOU Juan2, ZHANG Fang1, LUO Dongmei1, GU Jie2, YANG Hua2, ZHANG Xieyi1, DU Zhaohui1*
( 1.Weifang Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200122, China; 2. Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTObjective: To explore the cooperation of the general specialists from the tertiary hospital with the general specialists in the community health service center to enhance the medical service skill of the general practitioners in the community health service center who had finished the standardized resident training so as to help the community to train the health talents. Methods: Nine general specialists in the Zhongshan-Weifang general specialist outpatient clinic were selected into this study, trained with the general specialist outpatient teaching model that is the outpatient clinic – cases discussion –cases summarization – small lecture and assessed after one year. Results: The assessment showed that their overall performance was good, and they had the good clinical thinking mode and could be skilled to complete the patient admission, give the correct diagnosis and right treatment scheme and have the good doctor-patient communication. Conclusion: It is necessary to set up the general specialist outpatient clinic in the community health serve center to train the community health talents by relying on the clinical and teaching experience of the tertiary hospital.

KEY WORDSgeneral practice; community health serve; teaching; clinic

2010年上海市全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2013年第一屆全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員畢業(yè)。經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，已初步具備基本的全科診療技能，但在社區(qū)工作后仍需通過長期的繼續(xù)教育對臨床知識和實踐能力進行優(yōu)化和積累[1]。全科醫(yī)生首先是一名醫(yī)生，應(yīng)始終將臨床工作放在第一位，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師應(yīng)作為未來的師資進行培養(yǎng)，提供良好的鍛煉平臺，讓他們學(xué)會規(guī)范的門診實踐和臨床教學(xué)。

2013年9月，上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)中心與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院建立合作關(guān)系，在教學(xué)中心開設(shè)了2個診室（中山-濰坊專家診室），由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科祝墡珠主任帶領(lǐng)。中山-濰坊專家診室每周開設(shè)半天專家門診，由中山醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下文簡稱“社區(qū)中心醫(yī)生”）兩人一組結(jié)對坐診，社區(qū)中心醫(yī)生每3個月輪換1次，每次預(yù)約12名患者。各科室醫(yī)生

通過醫(yī)務(wù)科提前1周預(yù)約患者，包括內(nèi)、外、婦、兒、眼、五官科等。本文對1年來中山-濰坊專家診室的教學(xué)經(jīng)驗進行總結(jié)和闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2013年9月至2014年9月參與中山-濰坊專家診室工作的社區(qū)中心醫(yī)生9名納入研究，其中2013年新入職全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生（碩士學(xué)歷）8名， 2012年全科醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)生（本科學(xué)歷）1名。

1.2 研究方法

采用全科專家門診教學(xué)流程（圖1），預(yù)約患者的基本信息和需要解決的臨床問題在周一發(fā)至中山-濰坊專家診室醫(yī)生郵箱，讓其提前了解病例和學(xué)習相關(guān)臨床知識，周三上午門診由中山醫(yī)院和社區(qū)中心醫(yī)生共同接診，專家指導(dǎo)。每名患者就診時間約30 min，門診結(jié)束后兩組醫(yī)生集中進行病例討論，由社區(qū)中心醫(yī)生進行病例匯報，同組中山醫(yī)院醫(yī)生補充病史，然后專家針對病例進行點評和提問，解答疑難問題。整個過程由社區(qū)中心的全科醫(yī)師負責記錄、整理。最后，2個診室的社區(qū)中心醫(yī)生各進行15 min的PPT小講課。小講課的內(nèi)容一般是上次病例討論中的疑難問題，或需要學(xué)習的相關(guān)臨床理論知識。

圖1 全科專家門診教學(xué)模式流程圖

專家門診第一次輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對社區(qū)中心9名醫(yī)生統(tǒng)一進行考試，考試模式以臨床綜合考試為主。選取教學(xué)中心專家門診預(yù)約患者，按照抽簽順序依次進行接診，時間為15 min?？己藘?nèi)容包括病史采集、查體、診斷、病例書寫、健康教育、醫(yī)患溝通。考官由5名全科醫(yī)學(xué)專家擔任，結(jié)束后對每名醫(yī)生進行統(tǒng)一點評。

2 結(jié)果

中山-濰坊專家診室共預(yù)約504名患者，按照第一診斷結(jié)果進行統(tǒng)計，單病種前10名占總病例數(shù)46.43% （234/504，表1），其中高血壓，心律失常，冠心病位列前三名。共進行PPT小講課35次，內(nèi)容具有多樣性，如臨床指南、某種疾病的診治、心理量表的使用、常見檢查報告的解讀等。

表1 中山-濰坊專家診室接診患者單病種前10名排位

經(jīng)考核，9名醫(yī)生總體表現(xiàn)較好，有良好的臨床思維模式，均能熟練完成患者接診，給予正確的診斷、治療方案及良好的醫(yī)患溝通。

需改進之處：①加強眼底鏡的使用和學(xué)習；②個別醫(yī)生在醫(yī)患溝通中需注意語言通俗化；③加強上海話的學(xué)習和使用。

3 討論

3.1 社區(qū)應(yīng)建立與三級醫(yī)院的合作關(guān)系

三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作模式[2]有5種，應(yīng)根據(jù)自身特點、需求和前期合作狀況多元化選擇整合模式。三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2個不同層次、不同水平、不同角度向服務(wù)對象提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這種服務(wù)是優(yōu)勢互補關(guān)系，而不是競爭關(guān)系。三級醫(yī)院有人力資源、醫(yī)療技術(shù)、綜合實習優(yōu)勢，長期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級醫(yī)院建立合作模式，可以充分利用三級醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)經(jīng)驗和各類優(yōu)勢，幫助全科醫(yī)生成長，培養(yǎng)社區(qū)人才。

3.2 社區(qū)應(yīng)建立全科專家門診的必要性

目前，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有三級醫(yī)院?？茖＜议T診[4-6]，專家名醫(yī)的到來不僅增強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)院的聯(lián)系，提高了社區(qū)醫(yī)療水平，同時也增強了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感。根據(jù)國外經(jīng)驗，無論在全科起步階段或成熟階段，全科醫(yī)學(xué)教育都離不開?？漆t(yī)師的作用[7]?，F(xiàn)階段多數(shù)全科醫(yī)生都接受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，但在社區(qū)醫(yī)療中，部分居民并不完全認可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的醫(yī)療能力，說明全科醫(yī)師教育和?？漆t(yī)師教育不完全相同[8]。就目前全科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀來看，我國全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)工作雖然發(fā)展迅速，但與發(fā)達國家相比還有很大差距，全科醫(yī)師無論從數(shù)量還是質(zhì)量上都難以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要[6]。要真正解決全科人才“瓶頸”現(xiàn)象，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要力爭走上自主培養(yǎng)的道路，建立起完善的培訓(xùn)制度。而在全科教育過渡期，社區(qū)全科醫(yī)生的教學(xué)與培訓(xùn)又是最薄弱的環(huán)節(jié)[9]。因此，通過三級醫(yī)院全科醫(yī)生帶教、培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生，更符合高素質(zhì)目標型人才發(fā)展的模式。同時三級醫(yī)院全科醫(yī)生進入社區(qū)實踐帶教，能更深入地了解社區(qū)的實際情況，更好地、有方向地培養(yǎng)規(guī)范化全科醫(yī)生，以滿足社區(qū)的發(fā)展和需求。

3.3 規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生需全面發(fā)展

2000年，上海地段醫(yī)院開始向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型，?？崎T診改為全科門診，但實際就診依然分為內(nèi)、外、婦、兒科等門診，并沒有完全轉(zhuǎn)型為全科門診。上海市規(guī)定2010屆以后畢業(yè)的醫(yī)生進入社區(qū)工作必須通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（全科），可以推斷，今后社區(qū)?？频呐R床工作基本上由規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)生來承擔。因此，需要讓規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生從入職后開始接觸專科患者，全面提升臨床醫(yī)療技術(shù)水平。全科專家門診的帶教病種涉及多個系統(tǒng)，每名患者有充分的就診時間，可以很好地進行醫(yī)患溝通。全科專家門診為規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生提供發(fā)展和學(xué)習的平臺，更重要的是培養(yǎng)了系統(tǒng)性、整體性的全科思維方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生也可以同時作為該中心未來帶教全科醫(yī)生的骨干師資進行培養(yǎng)，除了臨床專業(yè)知識外，如何帶教，制作PPT及講課等知識都是需要學(xué)習和掌握的內(nèi)容。

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收稿日期：（2014-11-18）

文章編號：1006-1533（2015）06-0011-03

文獻標識碼：A

中圖分類號：G642

通訊作者：*杜兆輝。E-mail：dzh820@126.com