吉浩宇，張志勇

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010030)

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青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的研究

吉浩宇1，張志勇2*

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010030)

摘要：目的探討青少年急性創(chuàng)傷性髕骨外側(cè)脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patello femoral ligament，MPFL)損傷的MRI特點。方法回顧性分析符合入選條件的42 例青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位患者的臨床資料及MRI影像資料，對內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷發(fā)生率、損傷程度、損傷部位等情況進行評估并統(tǒng)計分析。結(jié)果MRI檢查結(jié)果顯示，42 例青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位后MPFL損傷發(fā)生率為92.86%(39/42)，其中Ⅰ度損傷為7 例(17.95%)，Ⅱ度損傷為22 例(56.41%)，Ⅲ度損傷10 例(25.64%)；青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷部位發(fā)生在股骨側(cè)有13 例(30.95%)，髕骨側(cè)有20 例(47.62%)，韌帶體部損傷有4 例(9.52%)，聯(lián)合損傷有5 例(11.91%)。結(jié)論青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位后MPFL損傷發(fā)生率較高，其中MPFL損傷以Ⅱ度損傷最常見，其次為Ⅲ度損傷和Ⅰ度損傷；MPFL損傷部位以髕骨側(cè)最常見，其次為股骨側(cè)。

關(guān)鍵詞：髕骨脫位；內(nèi)側(cè)髕股韌帶；青少年；創(chuàng)傷

急性髕骨脫位是膝關(guān)節(jié)損傷的常見原因之一，青少年是高發(fā)人群[1-2]，其中髕骨外側(cè)脫位是最常見的脫位形式，而髕骨外側(cè)脫位常合并多種損傷，尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)損傷，MPFL是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要力量，MPFL損傷后多愈合不良，易引起髕骨反復(fù)脫位[3]。由于MRI可以清晰地顯示髕骨脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶的損傷部位、損傷程度及周圍軟組織的情況，是目前臨床上評價髕骨脫位后MPFL損傷最常用的檢查方法。

因此，本研究將42 例青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位患者的MRI資料納入研究，回顧性分析髕骨脫位患者的MPFL損傷的發(fā)生率、損傷部位、損傷程度，探討急性髕骨脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的特點。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年3月至2015年3月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的42 例青少年急性創(chuàng)傷性髕骨脫位患者，所有患者均具有完整的MRI資料。其中，男24 例，女18 例；年齡8～18 歲，平均15.6 歲；左膝15 例，右膝27 例；損傷原因包括運動損傷38 例，其中打籃球跳起落地?fù)p傷12 例，打羽毛球跳起落地?fù)p傷10 例，滑雪不慎跌倒損傷7 例，踢足球損傷6 例，跳舞時損傷3 例，高處墜落傷2 例，交通事故傷2 例。所有患者從受傷后到MRI檢查時間間隔為1～15 d，平均4.8 d。其中，有4 例患者就診時仍存在髕骨外側(cè)脫位，其余均已復(fù)位。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)a)青少年患者人群：參照Lewallen和Vavken等研究標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡小于等于18 歲并且股骨遠(yuǎn)側(cè)、脛骨近側(cè)骨骺仍未閉合；b)就診時間間隔：初次髕骨外側(cè)脫位到MRI檢查時間間隔小于15 d；c)MRI檢查：髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨外側(cè)髁前側(cè)面典型部位的骨挫傷；d)臨床表現(xiàn)：就診時為髕骨外側(cè)脫位狀態(tài)，或有明確的初次髕骨脫位病史，臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，查體可見髕骨內(nèi)側(cè)壓痛、髕骨恐懼試驗陽性、浮髕試驗陽性；e)既往有膝關(guān)節(jié)病變、手術(shù)及外傷史者等被排除在外。

1.3MRI檢查使用美國GE 3.0T MRI掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈，患者仰臥、下肢伸直位，常規(guī)MRI冠狀位、矢狀位和軸位掃描，掃描序列為T1WI、T2WI及加用脂肪抑制序列。掃描參數(shù)：T1WI(TR 900 ms，TE 18.6 ms)、T2WI(TR 3 400 ms，TE 85 ms)、脂肪抑制序列(TR 3 000 ms，TE 90 ms)。掃描層厚均為3 mm，間距為0.3 mm，視野為15 cm×15 cm，掃描矩陣為320×256～384×256。圖像判斷：42 例患者的MRI資料隨機編號，由2 名副高以上職稱的影像科醫(yī)師盲法閱讀和分析圖像，若意見不一致時，進一步商討明確診斷，必要時請2 名正高職稱的影像科醫(yī)師再次核對、查漏補缺。

1.4觀察指標(biāo)主要觀察MPFL損傷部位，對內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷程度進行MRI分級。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1我們將MPFL損傷部位分為股骨側(cè)、髕骨側(cè)、韌帶體部以及聯(lián)合損傷，定義如下a)股骨側(cè)：MPFL股骨附著點至前側(cè)1.5 cm內(nèi)；b)髕骨側(cè)：MPFL髕骨附著點至后側(cè)1.5 cm內(nèi)；c)韌帶體部：股骨側(cè)與髕骨側(cè)之間的中間部分；d)聯(lián)合損傷：為兩個部位及以上的韌帶損傷。需要注意：髕骨側(cè)和股骨側(cè)損傷還包括各自止點撕脫損傷或撕脫骨折。

1.5.2我們將MPFL損傷分為3度，定義如下a)Ⅰ度損傷：MRI表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)髕股韌帶周圍軟組織呈局限性高信號改變，韌帶邊緣模糊，其形態(tài)連續(xù)；b)Ⅱ度損傷：MRI表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫性高信號改變；c)Ⅲ度損傷：MRI表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)髕股韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中段，其間彌漫性高信號改變。

2結(jié)果

2.1MPFL損傷發(fā)生率及損傷分度42 例青少年急性髕骨脫位患者中，經(jīng)MRI檢查，有39 例患者發(fā)生了MPFL損傷，發(fā)生率為92.86%(39/42)，其中Ⅰ度損傷7 例，Ⅱ度損傷22 例，Ⅲ度損傷10 例，發(fā)生率分別為17.95%、56.41%、25.64%。

2.2青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷部位42 例青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷部位，經(jīng)MRI檢查，發(fā)生在髕骨側(cè)有20 例，股骨側(cè)有13 例，韌帶體部損傷有4 例，聯(lián)合損傷有5 例，發(fā)生率分別為30.95%、47.62%、9.52%、11.91%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1MRI示MPFL髕骨側(cè)圖2MRI示MPFL髕骨側(cè)圖3MRI示MPFL股骨側(cè)圖4MRI示MPFL股骨側(cè)

部分撕裂、Ⅱ度損傷完全斷裂、Ⅲ度損傷部分撕裂、Ⅱ度損傷Ⅰ度損傷

3討論

MPFL是一種三角形或扇形的膜狀結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁的收肌結(jié)節(jié)，經(jīng)股斜肌深面向前走行，最后止點于髕骨內(nèi)側(cè)緣[4-5]。MPFL是防止髕骨外移最主要的結(jié)構(gòu)，生物力學(xué)研究顯示MPFL可提供53%～60%的髕骨內(nèi)側(cè)張力[2，6]，髕骨向外側(cè)半脫位或脫位時，牽拉常導(dǎo)致其損傷。由于MRI診斷MPFL損傷的靈敏度、特異度均很高[7-8]，所以目前多以MRI作為評估MPFL損傷的首選檢查方法。目前國內(nèi)外主要聚焦于研究成年人急性髕骨脫位后MPFL損傷，關(guān)于青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷的報道甚少。

國外相關(guān)文獻[9-10]報道，青少年髕骨外側(cè)脫位病例合并MPFL損傷發(fā)生率很高，可高達(dá)94%，甚至有文獻[7，11]報道100%的患者發(fā)生了髕骨外側(cè)脫位合并MPFL損傷。國內(nèi)鄭雷等[12]研究報道青少年急性髕骨外側(cè)脫位后MPFL損傷的發(fā)生率為95.7%。而本研究結(jié)果表明，在33 例青少年急性髕骨脫位患者中合并MPFL損傷發(fā)生率為92.86%(39/42)，這與上述研究結(jié)果基本一致。梁文彬等[13]在36 例MPFL損傷患者中研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級MPFL損傷者比例最高，占到52.78%，Ⅱ級損傷者比例為30.55%，Ⅲ級損傷者比例為16.67%。他們參照國外文獻[14]MPFL損傷的MRI分級標(biāo)準(zhǔn)，即Ⅰ級MRI表現(xiàn)為韌帶周圍水腫、腫脹或變細(xì)，并將挫傷歸于I級損傷，Ⅱ級MRI表現(xiàn)為韌帶部分撕裂，韌帶腫脹或變細(xì)，局部出血、水腫，信號增高，Ⅲ級MRI表現(xiàn)為韌帶完全撕裂、斷端回縮，韌帶呈現(xiàn)彌漫性信號增高，與我們選用的MPFL損傷程度MRI分級基本一致。但是本組患者中，卻是Ⅱ度損傷最多，有22 例(56.41%)，其次為Ⅲ度損傷(10 例，25.64%)，Ⅰ度損傷則最少(7 例，17.95%)。不過，鄭雷等[12]研究結(jié)果顯示，完全撕裂和部分撕裂者分別占MPFL損傷的39.1%和56.5%，與本組結(jié)果相仿。雖然MPFL損傷是否需要手術(shù)治療仍未統(tǒng)一[15-17]，但目前臨床上對于MPFL Ⅰ度損傷多建議患者保守治療，Ⅱ度損傷則不同的骨科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗建議患者選擇保守或手術(shù)治療，而Ⅲ度損傷一般采用手術(shù)修復(fù)或者重建MPFL。我們分析造成上述差異主要原因是MPFL Ⅱ度損傷為不完全撕裂或斷裂，有些患者的MRI圖像顯示：周圍脂肪間隙模糊，髕骨內(nèi)側(cè)軟組織信號混雜，韌帶增粗、扭曲并伴有較多積液，致使MPFL邊緣模糊，因而部分Ⅱ度損傷MRI上易被判斷為Ⅲ度損傷。也可能與大多數(shù)研究為回顧性研究，并且納入研究病例較少、隨訪時間較短等有關(guān)。

雖然目前急性髕骨脫位后MPFL損傷后選擇保守治療還是盡早手術(shù)治療尚存在爭議，但是大部分運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師對于Ⅰ度損傷一般進行保守治療(休息、髕骨復(fù)位后以石膏或物理矯正器固定進行膝關(guān)節(jié)制動、護膝及股四頭肌練習(xí)等)。Ⅱ度損傷選擇保守或手術(shù)治療，但因為目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)與否主要從患者的主觀意愿和職業(yè)考慮，若Ⅱ度損傷伴明顯髕骨移位者多采用手術(shù)治療。Ⅲ度損傷均需進行MPFL修復(fù)或重建。MPFL修復(fù)指證是急性髕骨脫位，若MPFL損傷靠近其止點處，可考慮單純止點修復(fù)。MPFL重建的指證是陳舊性髕骨脫位，或者MRI確認(rèn)MPFL中段撕裂或附著點撕脫骨折的患者。另外，基于急性髕骨脫位MPFL損傷保守治療后髕骨再次脫位的發(fā)生率高達(dá)20%～40%，一些學(xué)者建議早期行手術(shù)治療。值得注意的是，部分Ⅱ度損傷為不完全撕裂或斷裂，由于韌帶增粗扭曲伴周圍軟組織彌漫水腫，周圍脂肪間隙模糊，髕骨內(nèi)側(cè)軟組織信號混雜，韌帶增粗、扭曲并伴有大量積液，邊緣模糊，MRI顯示比較嚴(yán)重，MRI容易診斷為Ⅲ度損傷，不過，此種情況絕大多數(shù)需要手術(shù)治療，在手術(shù)適應(yīng)證上區(qū)別不大。因此，對于MPFL損傷程度的判斷，對臨床選擇治療方案及手術(shù)方式具有重要的意義。

雖然MPFL損傷部位對于運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師在臨床上選擇治療方案和手術(shù)方法是否有重要的參考價值仍存在爭議，但是當(dāng)前越來越多的國內(nèi)外研究結(jié)果表明參考意義重大[18]。Elias等[19]研究報道，髕骨側(cè)MPFL損傷發(fā)生率為76%，股骨側(cè)MPFL損傷發(fā)生率為49%。Guerrero等[14]研究也發(fā)現(xiàn)，MPFL損傷髕骨側(cè)發(fā)生率約為47%，股骨側(cè)發(fā)生率為26%；其他文獻研究[1，20]同樣表明，兒童及青少年髕骨外側(cè)脫位后MPFL最易損傷的部位是髕骨側(cè)。我們的研究與上述研究取得了相似的結(jié)果[1，19-20]，MPFL損傷髕骨側(cè)20 例，發(fā)生率為62.6%(22/33)，股骨側(cè)6 例，發(fā)生率為18.8%(6/33)，韌帶體部損傷3 例，發(fā)生率為9.4%(3/33)。但是Sillanp等[21]研究得出了不一樣的結(jié)論：股骨側(cè)是青少年髕骨外側(cè)脫位后最常見的MPFL損傷部位，其發(fā)生率為57%，體部損傷也比較常見，其發(fā)生率為23%，而髕骨側(cè)損傷卻只有20%。也有不少國外研究[22-23]結(jié)果表明，股骨側(cè)是MPFL損傷最常見的發(fā)生部位。國內(nèi)也有研究報道[7]股骨側(cè)是MPFL損傷最易發(fā)生的部位，發(fā)生率為58.8%，不一樣的是，髕骨側(cè)是僅次于股骨側(cè)MPFL損傷發(fā)生的部位，發(fā)生率為37.3%，體部損傷非常少見，僅為3.9%。國內(nèi)高鳳國等[24]與其研究結(jié)果大致相似。另外，本研究聯(lián)合損傷有3 例，發(fā)生率為9.4%，略低于相關(guān)文獻研究結(jié)果[9，14]，但卻明顯低于Felus等[10]報道的46%青少年髕骨外側(cè)脫位后合并的MPFL多部位損傷。我們考慮，造成這些研究結(jié)果不一致的原因可能與MPFL解剖學(xué)形態(tài)特點以及青少年和成人之間韌帶及骨質(zhì)生長發(fā)育差異有關(guān)。

綜上可知，青少年急性髕骨脫位后MPFL損傷發(fā)生率較高，損傷部位的股骨側(cè)、髕骨側(cè)及韌帶體部MPFL損傷發(fā)生率差別也不顯著。這些結(jié)果可以為骨科醫(yī)師在術(shù)前選擇治療方案和評估病情預(yù)后提供重要參考依據(jù)。但是本研究不足之處在于：本研究是在MRI基礎(chǔ)上取得相關(guān)數(shù)據(jù)，雖然MRI的靈敏度和特異度較高，仍有漏診和誤診的可能，因而結(jié)果并非十分準(zhǔn)確。另外，屬于回顧性研究，納入研究樣本量偏少，不可避免地存在一定的偏差。這是我們下一步的研究重點。

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讀者·編者·作者

作者簡介：吉浩宇(1969- )，男，副主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，010059。

收稿日期：2015-06-10

通訊作者：*本文張志勇

中圖分類號：R684.7

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1140-04