黃國鋒，張峰，劉國浚，梁勃威，高建廷，丁真奇

(解放軍第175醫(yī)院，廈門大學附屬東南醫(yī)院骨科，福建 漳州　363000)

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雙根空心釘原位固定治療不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫

黃國鋒，張峰，劉國浚，梁勃威，高建廷，丁真奇*

(解放軍第175醫(yī)院，廈門大學附屬東南醫(yī)院骨科，福建 漳州363000)

摘要：目的探討經(jīng)皮雙根空心釘原位固定治療兒童不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫的臨床療效。方法回顧分析2000年1月至2013年8月我院收治的8 例不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫兒童，其中男性6 例，年齡9～14 歲，體重37～66 kg；女性2 例，年齡12～14 歲，體重35～47 kg。6 例為慢性滑脫急性加重，2 例為急性滑脫。入院后立即給予皮牽引直至疼痛緩解，完善術前檢查后，平臥位在硬膜外+基礎麻醉下行經(jīng)皮雙根空心釘股骨頭骨骺原位固定手術，術后定期隨訪。結果8例患兒均獲得隨訪，平均隨訪時間為3年。所有患兒術后髖部疼痛癥狀均得到明顯緩解，術后6周開始下地行走。Harris髖關節(jié)評分從術前的(12.5±6.1)分，改善為術后6個月和3年隨訪時的(66.3±9.2)分和(82.4±6.5)分(P<0.05)。無一例患兒出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、軟骨溶解或骨關節(jié)炎等并發(fā)癥，僅2 例在隨訪3年時存在患側肢體較對側短縮2 cm。結論經(jīng)皮雙根空心釘原位固定是治療兒童不穩(wěn)定性股骨頭骨骺滑脫的有效方法。

關鍵詞：股骨頭；骨骺滑脫；不穩(wěn)定性；空心釘；原位固定

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是兒童中并不常見的一種髖關節(jié)損傷[1]。根據(jù)骨骺的穩(wěn)定性不同，Loder等[2]將SCFE分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩種類型。不穩(wěn)定性滑脫指患者髖部嚴重疼痛以致不能行走，甚至用拐杖也無法行走，不考慮癥狀持續(xù)時間;穩(wěn)定性滑脫是指患者仍能獨立行走或借助拐杖可行走[2]。不穩(wěn)定性SCFE的預后很差，須及早發(fā)現(xiàn)并妥善治療，否則容易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死和骨關節(jié)炎等并發(fā)癥，導致劇烈疼痛和嚴重的髖關節(jié)功能障礙[3]。2000年1月至2013年8月我院先后收治了8 例患有不穩(wěn)定性SCFE的兒童，入院后均給予皮牽引和經(jīng)皮雙根空心釘原位固定手術治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2000年1月至2013年8月我院共收治了8例患有不穩(wěn)定性SCFE的兒童，其中男性6例，年齡9～14 歲，體重37～66 kg；女性2 例，年齡12～14 歲，體重35～47 kg。8 例患者中慢性滑脫急性加重6 例，急性滑脫2 例。SCFE診斷依據(jù)：a)髖關節(jié)疼痛，患肢無法負重；b)患肢內/外旋，主動/被動活動受限；c)X線聯(lián)合三維CT重建或MRI檢查明確顯示股骨頭骨骺滑脫(見圖1～3)。

1.2手術方法患兒入院后立即給予皮牽引固定患肢，牽引重量從體重的1/10逐漸增加到1/7，直至髖部疼痛完全緩解，但并不追求復位質量。經(jīng)完善各項術前檢查后，平臥位在硬膜外+基礎麻醉下行經(jīng)皮雙根空心釘股骨頭骨骺原位內固定術。手術在C型臂機透視定位下進行，先用克氏針定位，劃線標記，然后在大轉子前方作一縱行切口，長約1.5cm，依次于股骨大粗隆下，向股骨頭頸方向打入2枚直徑7.3 mm的空心螺釘，保證螺紋穿透股骨頭骨骺線，到達股骨頭關節(jié)面下5～10 mm，直至X線透視確定螺釘固定良好(見圖4～5)。術后立即行CT檢查明確空心釘沿股骨頸方向穿透骺板，止于關節(jié)面下5～10 mm處(見圖6)。

圖1術前髖關節(jié)正位X線片示右側圖2術前MRI檢查示右側股骨頭圖3術前三維CT重建示股骨頸

股骨頭骨骺較健側不規(guī)則增寬較骨骺明顯向上移位向骨骺的后上方移位

圖4術后髖關節(jié)正位X線片圖5術后髖關節(jié)斜位X線片圖6術后髖關節(jié)冠狀位CT

1.3術后處理及隨訪患兒術后無需石膏固定或牽引。術后6周開始下地，逐漸從部分負重過渡到完全負重，定期隨訪。術后3個月、6個月、1年和3年定期復查X線或CT檢查。一般術后6個月至1年取出空心釘。術前和術后隨訪時均進行Harris髖關節(jié)評分以評價髖關節(jié)功能，記錄術后股骨頭缺血性壞死、軟骨溶解和骨關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況，測量雙側下肢長度是否存在差異。

1.4統(tǒng)計學分析以SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析病例資料，配對t檢驗比較手術前后的Harris髖關節(jié)評分差異，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

8例患兒均獲得隨訪，平均隨訪時間為3年。所有患兒術后髖關節(jié)疼痛的癥狀均迅速得到緩解，術后6周開始下地拄拐行走。復查X線和CT檢查未見股骨頭骨骺滑脫復發(fā)或加重(見圖7)。Harris髖關節(jié)評分從術前的(12.5±6.1)分，提高到術后6個月和3年的(66.3±9.2)分和(82.4±6.5)分，均明顯高于術前的評分，并且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示臨床治療效果良好。一般術后6～12個月股骨頭骨骺閉合后取出空心釘(見圖8)。隨訪期間無一例患兒出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、骨關節(jié)炎或軟骨溶解癥等并發(fā)癥，僅2 例在隨訪3年時存在患側肢體較對側短縮2 cm。

圖7術后6個月髖關節(jié)圖8術后12個月髖關節(jié)

X線片X線片

3討論

SCFE一般好發(fā)于10～16 歲的兒童，發(fā)病率為0.02‰～0.03‰，其中男女發(fā)病率約為2:1。男性多發(fā)病于13～15 歲，女性則多發(fā)病于11～13 歲。緣于此期為骨骼生長的高峰期[4]，且近年來隨著兒童體重的增加SCFE的發(fā)生率逐漸增高。SCFE的病因目前仍不明確，一般認為是機體內分泌的失調和機械性損傷共同作用引起。青少年隨著年齡的增長股骨近端的生長板從水平位逐漸旋轉到斜位，伴有快速的生長。干骺端最薄弱的部位在肥大的軟骨板和臨時鈣化帶之間，而肥胖兒童的性激素相對缺乏或高瘦兒童的生長激素相對過剩均會導致軟骨板的脆弱，容易在持重狀態(tài)下受到剪切力損傷而發(fā)生骨骺滑脫[5]。在本研究中，有2 例患兒既往患有垂體無性細胞瘤，經(jīng)過手術切除后正常垂體組織產(chǎn)生的致激素分泌減少，可能是引起SCFE的重要因素之一。

SCFE的一般治療原則包括幾點：a)盡量使滑脫的骨骺及時得到復位，接近正常位置；b)任何治療方法均要輕柔，不得損傷股骨頭骨骺的血運，防止缺血性壞死發(fā)生；c)促使骨骺板盡早融合，以防止再滑脫；d)防止螺釘穿透關節(jié)軟骨，導致軟骨下骨溶解破壞[6]。穩(wěn)定性SCFE通過保守治療和原位克氏針/螺釘固定多能起到很好的治療效果，而不穩(wěn)定性SCFE的治療則相對復雜和困難很多。目前，針對不穩(wěn)定SCFE的手術治療方法很多[7-8]，包括原位內固定術、閉合復位內固定術和切開復位內固定術等。目前，國內外比較公認的治療方式是單根空心螺釘原位固定術，因其既可以防止骨骺進一步滑脫，促進骨骺閉合，而且存在并發(fā)癥風險最小。但是仍然不時有一些病例報道單根空心釘固定失敗[9]，因此針對是單根還是多根空心釘?shù)墓潭ㄐЧ么嬖诘臓幾h較大。Kishan等[10]利用幼年豬的股骨頸模型評價單根螺釘和雙根螺釘在生理應力下的承受能力，生物力學實驗證實雙根螺釘?shù)挠捕群蛷姸确謩e比單根螺釘高出66%。Karol和Kibiloski等同樣在牛的股骨頸模型中觀察到雙根螺釘可以提高固定強度33%，降低骨骺進一步滑脫的風險[11-12]。但是這些研究結果均來自于動物實驗，并未得到臨床試驗證實，而目前尚未見到相關的臨床研究報道。雙根空心釘是否比單根空心釘?shù)墓潭ㄐЧ?，是否容易對股骨頭的血運造成損傷引起股骨頭缺血壞死，這些都是需要探討的臨床問題。

近年來我們對中心收治的8 例不穩(wěn)定SCFE患兒采取了經(jīng)皮雙根空心螺釘原位固定的手術治療方法，結果表明患兒均獲得了良好的臨床治療效果，髖關節(jié)功能恢復好，隨訪期間未出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、軟骨溶解或骨關節(jié)炎的并發(fā)癥。因此，我們認為雙根空心釘原位固定可以為股骨頭骨骺提供良好的力學支撐，阻止骨骺進一步滑脫，同時不會破壞股骨頭的血運，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是在施行股骨頭骨骺雙根空心釘原位固定手術時需要注意以下幾點：a)單純用X線作為手術定位的方法不一定準確，因為空心螺釘很容易打到移位的骨骺和股骨頭間隙中，需要行CT檢查明確定位；b)空心螺釘植入的深度必須準確，最好在關節(jié)面下5～10 mm，植入過淺起不到好的固定效果，而過深則容易損傷軟骨引起軟骨溶解；c)應保留一定長度的螺釘和墊圈在骨外以允許骨骺進一步生長。

另一個爭議較多的問題是單側SCFE患者的對側預防性治療。據(jù)文獻報道，有25%～40%的患者表現(xiàn)為雙側SCFE，其中約50%是一側滑脫后12～18個月相繼發(fā)生另一側滑脫[13-14]。預防性固定是指對不需要治療的對側髖關節(jié)進行預防性固定手術，優(yōu)點是可以防止SCFE的出現(xiàn)，而缺點是可能會引起創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等并發(fā)癥。目前大多數(shù)人主張定期復查對側股骨頭至骨骼成熟，而不主張早期進行預防性固定。如患者一側發(fā)病，另一側雖未有滑脫，但發(fā)現(xiàn)骨骺線增寬，即為滑脫前期，有進展成滑脫的趨勢，此時應該進行預防性股骨頭骨骺原位固定。所以對于發(fā)生過一側SCFE的患者，應該在術后6～18個月內定期復查對側的髖關節(jié)X線片，如果對側股骨頭骨骺線增寬，即使沒有癥狀，也應立即進行預防性原位固定手術。在垂體瘤導致的SCFE患者中，不管對側骨骺線是否異常，應該及早進行預防性固定手術，通過空心釘螺紋破壞骨骺，促進骨骺閉合，降低SCFE的發(fā)生率。

綜上所述，與既往臨床研究不同，我們把經(jīng)皮雙根空心釘原位固定作為治療兒童不穩(wěn)定性SCFE的首選方法，取得了良好的臨床效果，值得推廣。研究的一個不足之處是缺乏有效的對照治療組，因此，雙根空心釘固定的效果是否優(yōu)于單根空心釘仍然需要進一步的臨床隨機對照試驗研究來驗證。另一個不足之處是股骨頭-髖臼撞擊綜合征和骨關節(jié)炎等并發(fā)癥多發(fā)生于SCFE發(fā)生后2～10年[3，15]，而我們的隨訪時間僅3年，因此并不能完全確定治療后股骨頭-髖臼撞擊綜合征和骨關節(jié)炎的遠期發(fā)生率是否提高或降低。

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作者簡介：黃國鋒(1984- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第175醫(yī)院，廈門大學附屬東南醫(yī)院骨科，363000。

收稿日期:2015-03-17

通訊作者：*本文丁真奇

中圖分類號：R687.4

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1099-04