王磊，陳華，祁榮，李佳，李濤，何釗

(青海省人民醫(yī)院骨三科，青海 西寧　810007)

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頸椎前路零切跡融合器治療青年頸椎病的臨床療效分析

王磊，陳華*，祁榮，李佳，李濤，何釗

(青海省人民醫(yī)院骨三科，青海 西寧810007)

摘要：目的比較采用Zero-P頸椎固定融合器及常規(guī)頸前路間盤切除減壓融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)聯合使用鈦板、Cage治療青年頸椎病的初期臨床結果分析。方法2009年2月至2012年11月，采用手術治療青年頸椎病患者47 例，其中男性26 例，女性21 例，平均年齡22～38 歲。按照患者自身意愿及手術所用器材的不同將患者分成A組(頸椎前路鈦板、Cage)、B組(Zero-P頸椎固定融合器)兩組。于術前、術后3 d、術后3個月、術后半年、術后1年、術后2年等時間段通過日本矯形外科學會評分法(Japan orthopedic association，JOA)，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)、對患者的神經功能情況進行評估；選用Bazaz吞咽困難評分法對術后出現吞咽困難及并發(fā)癥的產生進行評估。結果所有患者術后都取得了滿意的神經功能改善，兩組患者術后JOA評分、VAS評分及NDI評分均較術前有顯著提高；A組患者術后出現1 例吞咽困難癥狀，B組患者術后1周內有11 例出現吞咽困難。隨訪時期兩組患者均沒有出現內固定失效、感染等情況。結論Zero-P頸椎固定融合器及頸椎前路鈦板、Cage置入治療青年頸椎病近期均取得良好的臨床療效，Zero-P術后吞咽困難發(fā)生率低。

關鍵詞：零切跡內固定系統(tǒng)；頸前路椎間盤切除減壓融合術；青年型頸椎病

隨著現代化診療技術手段的廣泛應用，對頸椎病的診斷及發(fā)生機理有了更深刻的了解和認識，在臨床工作中我們發(fā)現青年頸椎病患者占有的比例越來越多。隨著生活節(jié)奏的不斷發(fā)展，青年人大多數是因職業(yè)或不良姿勢等動作造成頸椎生理曲度異常，導致頸椎受力異常，出現軟組織激惹疼痛癥狀[1]。較大部分患者可以經過嚴格的保守治療，使癥狀得到改善，但也有因為椎間盤退變所造成嚴重的脊髓型頸椎病或嚴重神經根型頸椎病的患者，此類患者保守治療療效不佳。我科自2009年2月至2012年11月選用Zero-P頸椎前路零切跡椎間融合內固定系統(tǒng)(頸椎前路零切跡椎間融合內固定系統(tǒng))及頸前路減壓植骨融合手術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)聯用頸椎前路鈦板+Cage兩種手術方式治療青年頸椎病(脊髓型、神經根型)患者47 例。本文著重研究兩種治療方式的近期療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年2 月至2012年11月，手術治療40 歲以下青年脊髓型患者47 例，其中男26 例，女21 例，年齡22～38歲，平均27.2歲。其中脊髓型34例，神經根型13 例。分組方法：按照患者自身意愿及手術所用器材的不同將患者分成A、B兩組。A組29 例患者(共33個椎間隙)，采用Zero-P頸椎固定融合器治療，其中男性14 例，女性15 例，年齡24～38 歲，平均31 歲；其中17 例診斷為脊髓型頸椎病，12 例診斷為神經根型頸椎病。術前依據日本骨科協(xié)會治療評估分數(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，平均12分；B組共18 例患者(18 個椎間隙)，采取ACDF聯用鈦板、Cage手術治療方式固定，其中男性12 例，女性6 例，年齡22～35 歲，平均26.5 歲；17 例診斷為脊髓型頸椎病，1 例診斷為神經根型頸椎病，術前根據日本骨科協(xié)會治療評估分數(JOA)評分，平均為12分。術后A組患者隨訪24個月以上，B組患者隨訪50個月以上?；颊呷虢M條件：剔除頸椎有外傷、頸椎結核、腫瘤、椎間隙感染、椎動脈型頸椎病及發(fā)育性頸椎管狹窄的患者。所有患者入院前表現均有頸部疼痛、上肢麻木、行走踩棉花感及步態(tài)不穩(wěn)的改變。

1.2癥狀與體征34 例脊髓型頸椎病患者中，上肢有麻木感的24 例，下肢麻木者14 例，(其中4 例同時合并上肢麻木)，上肢活動受限者30 例，下肢活動受限7 例(其中3 例同時合并上肢活動受限)，胸、腹部有束帶感13 例，大小便排便不順利者14 例；上肢肌力減弱者29 例，感覺減退者25 例；下肢肌力減弱者23 例，感覺減退者15 例。脊髓型頸椎病入組的34 例患者都查及肌張力增高、腱反射亢進、霍夫曼征陽性、巴式征陽性等體征。JOA評分平均12分；13 例神經根型患者發(fā)病初期即出現上肢放射狀疼痛，VAS評分平均8分，經正規(guī)保守治療后癥狀無明顯改善，對生活造成較嚴重的影響。查體：頸部屈伸活動度明顯受限，壓頸實驗陽性，上肢牽拉實驗陽性。

1.3影像學表現47 例患者術前均進行常規(guī)X線頸椎正側位及動力位拍片，行MRI檢查了解脊髓受壓情況。11 例頸椎管比值偏小者行CT掃描，了解頸椎椎管內骨性增生情況。其中7 例患者有頸椎正常生理曲度消失，反曲畸形，45 例MRI顯示有頸椎間盤退變表現，44 例頸椎間盤突出，其后方的頸髓受壓明顯。

1.4治療方法兩組患者入院后均行氣管牽拉訓練以盡快適應術后恢復，完善檢查后均在全麻氣管插管下行手術治療。A組患者選擇頸椎前方橫行切口，切開部分頸闊肌沿胸鎖乳突肌內側緣進入，鈍性分離食管鞘及動脈鞘直至頸前筋膜。C型臂定位病椎后，切除病椎椎間盤，Casper撐開器撐開椎間隙，角度刮匙刮除上下終板及椎體后方的骨贅，合并頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)患者選擇性切除后縱韌帶，減壓完畢后選擇合適的Zero-P假體以類似于取髂骨塊椎間植骨的方式嵌入椎間隙中，內固定位于椎體前緣平齊，并用4枚固定角度的鎖定螺釘固定于上下椎體上，鎖定釘角度與水平面成40°角固定，術中透視調整長度，以不超過上下椎體終板為邊界；B組患者減壓過程同A組患者，頸髓前方徹底減壓后Cage試模后植入PEEK材質椎間融合器，選擇適當長度的頸椎前路鋼板固定于相鄰椎體。術后兩組患者均常規(guī)應用抗生素3 d，鼓勵患者咳嗽，鼓勵患者頸前冰敷以減輕頸前組織牽拉水腫及止痛，術后3 d即可在頸托的保護下坐起，常規(guī)佩戴頸托8周。

1.5療效評定及統(tǒng)計方法分別記錄兩組患者的一般資料(見表1)、手術時間、術中出血量、術后有無并發(fā)癥發(fā)生(喉上神經或喉返神經損傷)；術后拍片復查觀察內固定是否松動移位、植骨融合情況等。采取JOA評分法、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、頸椎功能障礙指數(neck disability index，NDI)記錄患者術前、術后第3天、3個月、半年、1年、2年等時間段的功能恢復情況，然后進行動態(tài)測評。選取Bazaz評分法[2]對術后出現吞咽困難及并發(fā)癥的情況進行評價。將患者的入院資料和隨后的動態(tài)隨訪數據輸入電腦，使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。采用自身t檢驗。

表1　兩組患者一般臨床信息

2結果

兩組患者均較順利完成手術，術中未發(fā)生血管神經損傷、術后感染等癥狀，兩組患者均獲得滿意隨訪。兩組患者的手術時間、術中出血量相比較差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。兩組患者術后JOA評分、VAS評分、NDI評分均較術前有明顯的改進(P<0.05)，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。根據吞咽困難評分(Bazaz)表(見表4)，B組18 例患者(18個椎間隙)術后1周內有11 例出現吞咽困難(其中輕度4 例，中度6 例，重度1 例)，經對癥治療后其中10 例在術后半個月內癥狀好轉，1 例重度吞咽困難患者，在消化科經?？浦委熀笥谛g后2個月癥狀逐漸好轉；A組患者術后出現1 例輕度吞咽困難癥狀，未作特殊處理，1周后自愈。隨訪期間兩組患者均沒有出現內固定失敗，松動。

典型病例為一38 歲男性患者，以“頸部疼痛，左手麻木5年”為主訴入院，診斷為“脊髓型頸椎病”，完善術前檢查后，予以雙節(jié)段Zero-P固定，手術前后影像學資料見圖1～4。

表2　A、B兩組患者術中出血量及手術時間比較

表3　A、B兩組患者術前及術后JOA評分，VAS評分及NDI評分比較(分)

表4　吞咽困難評分(Bazaz)表及分級情況

圖1　術前正側位X線片示頸椎多節(jié)段

圖2　術前矢狀面MRI示C3～4，C4～5，C5～6

3討論

ACDF始終被認為是脊髓型頸椎病治療的“金標準”[3-4]，隨著頸前路鈦板的出現，解決了椎間單純植骨或單獨使用Cage出現的一系列并發(fā)癥(植骨塊移位、Cage脫出)等，但同時又帶來新的并發(fā)癥：螺釘松動、退釘、鋼板移位、斷裂[5-6]。Yang等[7]報道頸椎前路減壓融合單純減壓植骨不使用鈦板，鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低。Park等[8]報道融合節(jié)段椎體前緣使用ACDF鈦板固定后相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率明顯提高，特別是ACDF術后患者出現的吞咽不適癥狀。Tortolani等[9]報道，ACDF術后早期有2%～67%的患者主訴吞咽困難，大多數患者癥狀在術后3個月內消失，但并不是所有患者都能夠徹底恢復。為了解決ACDF所帶來的一系列并發(fā)癥，在2008年“零切跡”材料(Zero-P頸椎椎間融合器)成功應用于臨床中，Zero-P是建立在經典的Syncage-C椎間融合器的基礎上進行改進的，由PEEK材質的Cage和4枚鎖定螺釘組成。Zero-P總結ACDF術后所帶來并發(fā)癥的原因進行改進，設計上更符合頸椎的生物力學，最大程度減少ACDF所帶來的并發(fā)癥。Scholz等[10]在尸體標本上比較了Zero-P與傳統(tǒng)頸前路鋼板加Cage置入后手術節(jié)段活動度等生物力學的情況，結果發(fā)現Zero-P具有與傳統(tǒng)頸前路鋼板Cage相似的生物力學穩(wěn)定性，結論為：受試裝置提供的生物力學穩(wěn)定性和已經被認證的前路椎間融合技術(ACDF)相似，并且受試裝置(Zero-P)圍手術期和死亡率可能降低。而Zero-P與ACDF相比有以下優(yōu)點：a)鈦板與Cage合為一體，手術過程操作簡單，手術步驟相對減少，固定板和融合器是預裝的，Zero-P置入椎間隙后具有自動校準功能，省略了前路鈦板需要微調折彎和位置校準的步驟；b)“零切跡”的意義：植入椎間隙后能完全容納于椎體間隙之中，最大程度地減少了對頸前食管、氣管及軟組織的激惹；c)提供了一個相對安全的螺釘鎖定界面；鎖定螺釘頭、尾端各40°成角、25°內、外側成角，一步完成鎖定螺釘，鎖定螺釘提供的力學穩(wěn)定性與鈦板聯合Cage固定相似；d)內置物表面鋸齒狀結構能夠增加植入后的初始穩(wěn)定性；e)當患者手術相鄰節(jié)段已行手術內固定時無需取出內固定再更換更長的鋼板，將Zero-P植入病椎椎間隙即可；f)預防臨近節(jié)段的骨化，降低相鄰椎體間盤退變概率。

圖3　患者術前橫斷面MRI示C4～5右旁中央型突出；C5～6左旁中央型突出

圖4　術后3個月復查X線片示C4～5，C5～6

ACDF術后最常見的并發(fā)癥就是吞咽困難，Samuel報道249 例患者術后吞咽不適發(fā)生率為10.8%[11]，Bazaz[2]報道249 例患者術后隨訪吞咽不適發(fā)生率為50.2%，Lee[12]隨訪310 例病例報道術后吞咽不適發(fā)生率為54.0%，具體吞咽困難的原因尚未明確，我們考慮可能是術中為了顯露視野時拉鉤對軟組織過度牽拉，頸椎前路鋼板置入后對軟組織的機械刺激作用，術后頸前軟組織水腫，術后局部水腫形成等原因都有可能。Lee[12]通過比較不同厚度的前路鈦板，得出結論：鈦板的厚度與質地、吞咽不適有直接關系，板越薄，光滑度越高，對軟組織及食管刺激就越小，術后吞咽不適的發(fā)生概率就越低。據此可推斷：在術中盡可能減輕對軟組織牽拉的前提下，內固定物對軟組織及食管刺激越小，就越能減少術后吞咽不適癥狀的發(fā)生。本組AB兩組患者均取得了比較滿意的療效。術后VAS、NDI、JOA評分均較術前有顯著改善，A組患者使用Zero-P椎間融合器能夠有效地避免對食管等椎前軟組織的機械刺激。兩組吞咽困難率相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，Zero-P椎間融合器不像傳統(tǒng)鈦板一樣放置在椎體前緣，而是置入椎間隙中，從而減少了對椎體前緣軟組織的剝離，盡可能保留了椎前正常解剖組織結構。ACDF遠期并發(fā)癥主要為：相鄰椎體節(jié)段椎間盤的退變、椎間盤信號改變、椎間隙變窄、椎間不穩(wěn)、椎間盤退變等[13]。Heino等[14]對54 例頸椎前路融合患者7年的隨訪研究發(fā)現，13 例相鄰節(jié)段椎間盤產生退變合并有脊髓壓迫，1 例最終發(fā)展為脊髓型頸椎病，15 例出現椎間節(jié)段性不穩(wěn)，認為是前路融合手術導致術后相鄰節(jié)段變率增加。McGrory等[15]報道42 例頸椎創(chuàng)傷患者行前路融合手術，平均隨訪時間超過7年，發(fā)現非融合節(jié)段29%的患者出現頸椎管相對狹窄和骨贅形成，隨訪的時間越長，發(fā)生率就越高。當前對相鄰節(jié)段間盤發(fā)生退變的確切機制還沒有明確，除去椎間盤本身自然退變之外，還可能與術后融合節(jié)段上下相鄰椎體的活動度增加導致應力集聚在相鄰的椎間盤和小關節(jié)突關節(jié)上、繼而發(fā)生退變有關[16]。而Zero-P椎間融合器最大程度遠離相鄰的椎間隙，從而將此風險降至最低，盡最大可能減少相鄰節(jié)段退變發(fā)生率。這點對治療青年型頸椎病患者極為重要，可以極大程度地減少青年患者再次因為相鄰椎體退變行手術的概率。

總之，傳統(tǒng)ACDF聯合Cage及Zero-P對治療脊髓型頸椎病都有著良好的效果，本組AB兩組患者隨訪都獲得良好的骨性融合。治療后評分、手術時間、術中出血量、融合率、術后對鄰近節(jié)段退變的短期影響未見明顯差異。而Zero-P較ACDF術后顯著降低了吞咽不適癥狀，盡最大可能地減少相鄰節(jié)段退變發(fā)生率，這對治療青年型頸椎病患者極為重要。當然，由于本組Zero-P病例數偏少，隨訪時間較短，需要再次積攢長期隨訪資料及大樣本數進一步觀察這種新型頸椎前路融合內固定系統(tǒng)的臨床療效。

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臨床論著

Anterior Cervical Zero-P Implantation for the Treatment of Cervical Spondylosis in Youths

Wang Lei，Chen Hua，Qi Rong，etal

(Department of Orthopaedics，People′s Hospital of Qinghai，Xining 810007，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the early follow-up outcome of Zero-P implantation and anterior cervical pltae and cage in treatment of cervical spondylosis in youths.MethodsFrom Feb 2009 to Nov 2012，47 patients underwent Zero-P implantation and anterior cervical plate、cage were included in this study.There were 26 males and 21 females.The age of the patients were 22 to 38 years.These patients were divided into two groups by their wishes and different operation equipment.The data were collected before surgery and at 3 day，3，6，12 and 24 months after surgery.Clinical outcome and neurological function were evaluated by Japan orthopedic association(JOA)score，Visual analogue scale(VAS)and neck disability index(NDI)Postoperative dysphagia associated complication were assessed by the Bazaz dysphagia score system.ResultsAll the patients had a satisfied neurologic improvement.JOA、VAS and NDI scores showed significantly improvement after surgery.There were 11 patients complained of dysphagiain one week after surgery in group B and 1 patient complained in group A.No internal fixation failures or infection were observed during the follow-up period.ConclusionZero-P implantation，anterior cervical pltae and cage cervical spondylosis in youths have an excellent early clinical outcome in treatment of cervical spondylosis in youths.Zero-P has earned low postoperative dysphagia.

Key words：Zero-P；anterior cervical discectomy and fusion；cervical spondylosis in youths

作者簡介：王磊(1981- )，男，主治醫(yī)師，青海省人民醫(yī)院骨三科脊柱外科，810007。

收稿日期：2015-06-10

通訊作者：*本文陳華

中圖分類號：R681.5+5

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1057-05