中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)

（執(zhí)筆：王少石，周新雨，朱春燕）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是卒中后常見且可治療的并發(fā)癥之一，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，將影響卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和回歸社會(huì)的能力。最近的流行病學(xué)資料顯示，PSD在卒中后5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為31%[1]。PSD可以發(fā)生在卒中后急性期（＜1個(gè)月），中期（1～6個(gè)月）和恢復(fù)期（＞6個(gè)月），發(fā)生率分別為33%、33%和34%[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)，PSD與卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅可以導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，獨(dú)立生活能力更加喪失，甚至可以導(dǎo)致死亡率升高[3-7]。早期識(shí)別、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療具有十分重要的臨床意義[1，8]。在我國(guó)，卒中患者的首診以及后期治療主要在神經(jīng)內(nèi)科，因此大多數(shù)PSD患者的診斷和治療也是在神經(jīng)內(nèi)科完成的。然而，目前多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生尚不能及時(shí)、正確識(shí)別和處理PSD，影響了卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，使這部分患者的致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率居高不下，甚至導(dǎo)致認(rèn)知損害以及精神行為異常，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，造成病情遷延。為了促進(jìn)國(guó)內(nèi)神經(jīng)科領(lǐng)域?qū)SD的關(guān)注，普及PSD的臨床規(guī)范化診療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分神經(jīng)科及心理科、精神科專家就上述問題展開討論，并結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的研究證據(jù)，就PSD的臨床診療相關(guān)原則達(dá)成共識(shí)。

1 卒中后抑郁的定義

PSD是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。根據(jù)疾病分類學(xué)，PSD為抑郁的一種特殊類型，目前尚沒有明確的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際精神疾病分類第10版（ICD-10）把PSD歸入“器質(zhì)性精神障礙”[9]，美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-V）把其歸入“由于其他軀體疾病所致抑郁障礙”[10]，中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）把其歸入“腦血管病所致精神障礙”[11]。

2 卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)

PSD的臨床表現(xiàn)多種多樣，一般分為核心癥狀和非核心癥狀。PSD的核心癥狀：①大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開心、悶悶不樂，甚至痛苦。②興趣及愉快感減退或喪失，對(duì)平時(shí)所愛好、有興趣的活動(dòng)或事情不能像以往一樣愿意去做并從中獲得愉悅。③易疲勞或精力減退，每天大部分時(shí)間都感到生活枯燥無意義，感到度日如年；經(jīng)常想到活在世上沒有什么意義、甚至生不如死；嚴(yán)重者有自殺的傾向。PSD的非核心癥狀：①生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進(jìn)、性欲減退等；②可伴緊張不安、焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越等；③其他癥狀，如猶豫不決、自我評(píng)價(jià)降低，自責(zé)，自罪，無價(jià)值感，自殺和自傷，注意力下降。

此外，PSD還具有如下臨床特點(diǎn)：①患者一般并不主動(dòng)敘述或掩飾自己情緒的不良體驗(yàn)，而多以失眠、疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀為主訴；②有些表現(xiàn)為依從性差，導(dǎo)致卒中癥狀加重或經(jīng)久不愈；③由于PSD患者常伴隨一定的認(rèn)知功能損害，可表現(xiàn)為執(zhí)行功能減退、記憶力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁癥狀多為輕中度抑郁，常伴發(fā)焦慮或者軀體化癥狀。

此外，由于不少PSD患者存在癥狀不典型或交流障礙，故診療過程中的“察言觀色”尤為重要。醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察患者的言談舉止和面部表情，以覺察患者內(nèi)心的情感活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)患者愁眉苦臉、嘆息、流露出悲觀、自責(zé)和絕望等表情時(shí)，即使患者口頭上未明確有情緒低落、興趣減退等明顯的抑郁癥狀，也應(yīng)高度警惕其為PSD患者。如果發(fā)現(xiàn)患者有可能的抑郁癥狀，則需要更多的時(shí)間耐心與患者交談并對(duì)照使用抑郁癥狀評(píng)估量表，以免漏診或誤診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診精神科進(jìn)行專科診斷和治療。

3 卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制

3.1 影像學(xué)改變

PSD與卒中病灶部位的相關(guān)性一直是研究和爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[8]。多數(shù)研究認(rèn)為，人類左側(cè)大腦半球與抑郁癥狀的發(fā)生明顯相關(guān)[12-13]，并提出左額葉和基底節(jié)區(qū)域的損傷是PSD發(fā)生的關(guān)鍵部位，病灶距離額極越近，PSD發(fā)病率越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重[14]。一項(xiàng)以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為基礎(chǔ)的中國(guó)患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者額顳葉和內(nèi)囊區(qū)梗死發(fā)生率更高，但是左右兩側(cè)大腦半球并無差異[15]。卒中后腦損害的病灶大小和數(shù)量與PSD的發(fā)生率和嚴(yán)重性相關(guān)[16]。丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累及相對(duì)單個(gè)病灶來說是更為重要的PSD預(yù)測(cè)因子[17]。

3.2 可能機(jī)制或?qū)W說

PSD發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前研究的可能機(jī)制和學(xué)說主要包括如下幾種：①遺傳機(jī)制。有研究顯示，有抑郁個(gè)人和（或）家族病史可能是PSD的危險(xiǎn)因素之一[18]。一項(xiàng)中國(guó)PSD患者的基因研究發(fā)現(xiàn)，5-HT受體2C基因（serotonin receptor 2C，HTR2C）與男性PSD強(qiáng)相關(guān)，表明HTR2C受體的基因變異可能是中國(guó)人群PSD的致病機(jī)制之一[19]。②生物學(xué)機(jī)制。研究認(rèn)為PSD是一種器質(zhì)性情感障礙，其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)主要是因?yàn)?-HT、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和多巴胺（dopamine，DA）系統(tǒng)的失衡，在PSD患者的血清和腦脊液中也能發(fā)現(xiàn)5-HT明顯減少[20-22]?！鞍奉愡f質(zhì)失衡“假說認(rèn)為PSD的發(fā)生是由于卒中后腦內(nèi)某些與胺類遞質(zhì)相關(guān)部位的損傷所致，如來自于腦干，尤其是中腦的上行投射纖維，經(jīng)過丘腦和基底節(jié)，最后達(dá)到額葉皮層。這些纖維遭到破壞后導(dǎo)致了生物胺類遞質(zhì)，如5-HT、NE和DA數(shù)量減少或生物活性降低，最后導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生[23]。③社會(huì)心理學(xué)說。PSD的致病機(jī)制中，生物-心理-社會(huì)模式被廣泛接受。卒中的突然發(fā)生，使患者日常生活能力降低，神經(jīng)功能缺損，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致患者心理應(yīng)激障礙，心理平衡失調(diào)，可能誘導(dǎo)PSD的發(fā)生發(fā)展。研究表明創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在卒中患者中非常常見，它與患者對(duì)卒中的主觀感受相關(guān)，且伴隨著抑郁或者焦慮樣癥狀，它的發(fā)生與PSD患者神經(jīng)遞質(zhì)，如5-HT、NE等改變有關(guān)[24]。④其他因素。高齡和女性是卒中及其預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素。當(dāng)前多數(shù)研究從老年人獨(dú)居、神經(jīng)退行性病變引發(fā)的語言障礙、年齡相關(guān)并發(fā)癥解釋老年腦對(duì)PSD的影響[25]。女性罹患PSD的概率為男性的兩倍。男性PSD與社交功能和日常生活功能受損相關(guān)，女性與既往診斷為心理障礙和認(rèn)知功能損害相關(guān)[26]。

4 卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響

卒中后患者回歸社會(huì)的能力不僅與腦損害后神經(jīng)功能缺陷、肢體殘疾程度相關(guān)，也與患者抑郁狀態(tài)和程度密切相關(guān)。大量證據(jù)證明卒中后殘疾的嚴(yán)重程度和抑郁程度相關(guān)[16-17]。有研究指出，PSD會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活能力[3，27]，大樣本臨床研究顯示，在相似的卒中程度下，PSD較非PSD患者的日常生活能力顯著下降，且表現(xiàn)出更嚴(yán)重的殘疾程度[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PSD可能加重卒中患者認(rèn)知功能的損害[28]。PSD與卒中患者的社會(huì)功能影響是交互和復(fù)雜的，PSD影響患者卒中后功能預(yù)后以及社交功能，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PSD增加卒中患者的自殺觀念以及短期（12～24個(gè)月）和長(zhǎng)期（5～10年）的致死率[29-31]。

5 卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷

PSD是卒中后常見癥狀，我國(guó)臨床醫(yī)師往往忽略，加之PSD的臨床表現(xiàn)形式多樣，不被關(guān)注，導(dǎo)致眾多潛在的PSD患者未得到及時(shí)有效的識(shí)別治療。因此，對(duì)PSD患者進(jìn)行篩查、評(píng)估和診斷顯得尤為重要。

應(yīng)對(duì)所有卒中患者進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)篩查PSD，除詢問卒中的病史外，著重詢問患者的心境、愉快感、自卑和自責(zé)、輕生觀念、遲滯、激越、注意、記憶、睡眠、食欲、體重、乏力等內(nèi)容。如果患者有明顯風(fēng)險(xiǎn)的抑郁癥狀存在，則需要更多的時(shí)間對(duì)患者的抑郁程度進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，有必要?jiǎng)t對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確診斷。但重度PSD患者建議請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或者轉(zhuǎn)診。

5.1 PSD的篩查

PSD可以發(fā)生在卒中急性期及康復(fù)期的任何階段，常見于卒中后1年內(nèi)，所有卒中后患者均應(yīng)該考慮發(fā)生PSD的可能性。在篩查過程中，還應(yīng)對(duì)PSD的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認(rèn)知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2個(gè)及以上的風(fēng)險(xiǎn)因素則容易發(fā)生PSD。由于評(píng)估PSD的最佳時(shí)間尚未確定，故PSD篩查建議在卒中后的多個(gè)不同階段進(jìn)行。特別是在病情反復(fù)（如急性加重或經(jīng)久不愈）或治療地點(diǎn)變更（如從急性治療地點(diǎn)到康復(fù)治療地點(diǎn)或在回歸社會(huì)前）的時(shí)候，重復(fù)篩查是十分必要的。由于目前國(guó)內(nèi)卒中人群數(shù)量非常龐大，故對(duì)卒中患者推薦使用一些簡(jiǎn)便易行的問卷以篩選可能的抑郁患者，如采用“90秒四問題提問法”（表1）或者患者健康問卷-9項(xiàng)（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）量表[32-33]。若“90秒四問題提問法”的回答均為陽性，或PHQ-9量表的前兩項(xiàng)（①做什么事都沒興趣，沒意思；②感到心情低落，抑郁，沒希望）回答為陽性，則需要使用抑郁癥狀評(píng)估量表進(jìn)一步評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度。在實(shí)際臨床工作中，臨床醫(yī)護(hù)人員也根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)性地采用“90秒四問題提問法”進(jìn)行詢問。

5.2 PSD量表評(píng)估

對(duì)于經(jīng)以上篩查后陽性的卒中患者，需進(jìn)一步進(jìn)行抑郁量表的評(píng)估，以判斷抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床診斷和治療。抑郁癥狀評(píng)估量表分他評(píng)和自評(píng)，他評(píng)量表包括漢密爾頓抑郁評(píng)分量表（the Hamilton Depression Rating Scale，HDRS）、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS）等[34-35]。自評(píng)量表包括Zung抑郁自評(píng)量表（Zung Self-Rating Depression Scale，SDS）、Beck抑郁自評(píng)量表（Beck Depression Inventory，BDI）等[36-37]。

表1 90秒四問題提問法

5.2.1 專家推薦量表

5.2.1.1 患者健康問卷-9項(xiàng) PHQ-9是一種抑郁癥狀自評(píng)量表，用于抑郁癥狀的快速篩查和癥狀評(píng)估[33]。量表共包含9項(xiàng)，對(duì)應(yīng)DSM-Ⅳ中抑郁癥的9項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。每項(xiàng)可選4種程度，每種程度分別對(duì)應(yīng)得分0～3分，總分0～27分。評(píng)分5～9分提示輕度抑郁，評(píng)分10～14分提示中度抑郁，評(píng)分15～19分提示中重度抑郁，評(píng)分20～27分提示重度抑郁。該量表的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，適用于各種臨床環(huán)境，且具有較好的信度和效度。

5.2.1.2 漢密爾頓抑郁評(píng)分量表 HDRS由Hamilton于1960年設(shè)計(jì)制定，是臨床上應(yīng)用最普遍的經(jīng)典抑郁癥狀他評(píng)量表，適用于有抑郁癥狀的成年患者[34]。原始量表有17項(xiàng)，后更新有21項(xiàng)和24項(xiàng)版本，主要對(duì)7類因子進(jìn)行評(píng)估：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化。HDRS 17項(xiàng)版本評(píng)分＜7分提示正常，評(píng)分7～17分提示可能有抑郁（輕度抑郁），評(píng)分17～24分提示肯定有抑郁（中度抑郁），評(píng)分＞24分提示嚴(yán)重抑郁（重度抑郁）。據(jù)報(bào)道HDRS的效度為0.65～0.90[38]。

5.2.1.3 Zung抑郁自評(píng)量表 SDS可用于門診患者的初篩、情緒狀態(tài)評(píng)定及調(diào)查等[36]。該量表分四組特異性癥狀：精神性情感障礙，軀體性障礙，精神運(yùn)動(dòng)障礙，抑郁的心理障礙。量表共有20項(xiàng)，總分80分。使用時(shí)將20項(xiàng)的總分乘以1.25再取整數(shù)可得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分在50分以下為無抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分50～59分提示輕度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分60～69分提示中度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分70分以上提示重度抑郁。

除了常規(guī)的抑郁評(píng)估量表，還包括一些特殊人群的評(píng)估量表，如適用于老年患者的Geriatric抑郁評(píng)級(jí)量表（Geriatric Depression Screening Scale）[39]，適用于失語患者包括中風(fēng)失語癥患者抑郁調(diào)查表-10（SADQ-10）和失語癥抑郁量表等[40]。

5.2.2 其他推薦量表

5.2.2.1 蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表 MADRS是臨床上應(yīng)用廣泛的抑郁癥狀他評(píng)量表之一[35]。該量表評(píng)分相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)患者的癥狀變化較敏感，可以反映抗抑郁治療的效果，監(jiān)測(cè)患者的病情變化。量表共10項(xiàng)，總分60分，評(píng)分越高，抑郁的程度越高。MADRS＜12分提示無抑郁癥狀，12≤MADRS＜22提示輕度抑郁，22≤MADRS＜30提示中度抑郁，MADRS≥30提示重度抑郁。據(jù)報(bào)道，蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表的效度較高（0.80～0.90）[41]。

5.2.2.2 流行病學(xué)中心研究-抑郁量表（Center of Epidemiological Studies-Depression Scale，CES-D） CES-D是由美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所于1977年設(shè)計(jì)的抑郁癥狀自評(píng)量表，在臨床上多用于流行病學(xué)調(diào)查、抑郁篩查和抑郁癥狀評(píng)估[42]。與其他抑郁自評(píng)量表相比，CES-D更著重于個(gè)體的情緒體驗(yàn)，較少涉及抑郁時(shí)的軀體癥狀。本量表共有10項(xiàng)，總分60分。評(píng)分≤15分提示無抑郁癥狀，評(píng)分16～19分提示可能有抑郁癥狀，評(píng)分≥20分提示有抑郁癥狀。

5.2.2.3 Beck抑郁自評(píng)量表 BDI是臨床常用的抑郁癥狀自評(píng)量表[37]。本量表有21項(xiàng)，總分63分。評(píng)分越高，抑郁傾向或程度越深。評(píng)分1～10分提示正常，評(píng)分11～16分提示輕度情緒紊亂，評(píng)分17～20分提示臨床臨界抑郁，評(píng)分21～30分提示中度抑郁，評(píng)分≥31分提示嚴(yán)重抑郁。

5.2.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety Depression Scale，HADS-D） HADS-D主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁情緒的篩查[43]。本量表共14項(xiàng)，其中7項(xiàng)評(píng)定抑郁（共21分），7項(xiàng)評(píng)定焦慮（共21分）。抑郁評(píng)分0～7分：無癥狀；抑郁評(píng)分8～10分：抑郁癥狀可疑；抑郁評(píng)分11～21分：肯定存在抑郁癥狀。

5.3 PSD診斷

經(jīng)典抑郁癥的診斷必須以結(jié)構(gòu)化的精神病學(xué)診斷工具（例如DMS-V或者ICD-10）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是針對(duì)PSD，目前尚無統(tǒng)一的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。所以在臨床實(shí)踐過程中，推薦癥狀學(xué)的診斷和抑郁評(píng)估量表的得分相結(jié)合的診斷模式。抑郁評(píng)估量表采用評(píng)分的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，幾乎所有量表均可分為輕度、中度、重度，用于描述抑郁的嚴(yán)重程度。

另外，我們參考國(guó)內(nèi)外的PSD結(jié)構(gòu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合神經(jīng)科、精神科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业呐R床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，供神經(jīng)科醫(yī)師作為臨床參考。

推薦PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：

同時(shí)滿足以下條件的患者，我們?cè)\斷為PSD：

A.至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)），且持續(xù)1周以上。

①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達(dá)或者被觀察到）；

②對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無愉快感；

③精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；

④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

⑤自我評(píng)價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；

⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；

⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；

⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；

⑨食欲不振，或體重明顯減輕；

B.癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害。

C.既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。

D.排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾?。?/p>

E.排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。

備注：如果A項(xiàng)中，患者出現(xiàn)了5個(gè)以上的癥狀，且持續(xù)時(shí)間超過2周，我們可考慮為重度PSD。

6 卒中后抑郁的治療

6.1 PSD治療總則

PSD既與卒中腦損害及伴隨的認(rèn)知損害、功能殘疾、生活質(zhì)量下降等有關(guān)，又與既往情感障礙病史、人格特征、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等社會(huì)心理因素有關(guān)，因此應(yīng)綜合運(yùn)用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段，以期達(dá)到最佳的治療效果。在參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的同時(shí)，充分遵循個(gè)體化治療的原則并考慮風(fēng)險(xiǎn)因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物。應(yīng)注意監(jiān)控和評(píng)估治療的依從性、療效、不良反應(yīng)及癥狀復(fù)發(fā)的可能性。PSD患者如出現(xiàn)以下情況之一，建議請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診精神科治療：①重度PSD；②伴有自殺風(fēng)險(xiǎn)[自殺想法和（或）自殺行為]；③治療效果不明顯如復(fù)發(fā)性抑郁、難治性抑郁或抑郁癥狀遷延難治等；④伴有精神病性癥狀。

6.2 PSD心理治療

所有卒中患者都應(yīng)獲得個(gè)體化的心理支持、健康教育等。研究表明，缺乏社會(huì)支持可能預(yù)示著PSD的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。PSD癥狀較輕且不伴認(rèn)知與交流障礙者可考慮單一心理治療，癥狀較重嚴(yán)重影響卒中康復(fù)、日常生活及社會(huì)功能者、心理治療療效不佳者，可考慮藥物治療和（或）聯(lián)合心理治療。認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）、動(dòng)機(jī)性訪談和問題解決療法（problem-solving psychotherapy，PST）可用于用藥依從性差、藥物應(yīng)答不良或不宜藥物治療的PSD患者，心理治療當(dāng)屬首選[44-45]。此外，其他輔助治療手段如音樂、放松訓(xùn)練、冥想、鍛煉等也可嘗試用于PSD患者。

6.3 藥物治療原則

藥物治療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標(biāo)。在個(gè)體化基礎(chǔ)上，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應(yīng)選擇抗抑郁藥物。治療過程中，應(yīng)監(jiān)控和評(píng)估藥物治療的依從性、療效、不良反應(yīng)、癥狀的變化等。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/4～1/2，緩慢增減；藥物治療要足量足療程，在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療4～6個(gè)月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物正規(guī)治療后4～6周抑郁癥狀無明顯改善，考慮請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診。

6.4 PSD藥物治療

6.4.1 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑 選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類能選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效，為目前一線抗抑郁藥，臨床代表性的藥物包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀。臨床研究證據(jù)表明SSRI類藥物對(duì)PSD有效[46-47]，但由于針對(duì)PSD人群的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開展得少，故仍無法形成指導(dǎo)臨床的有力證據(jù)?；诮?jīng)典抑郁最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少，故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥[48]。PSD推薦舍曲林常規(guī)劑量：50～100 mg/d；艾司西酞普蘭常規(guī)劑量：10 mg；西酞普蘭常規(guī)劑量：10～20 mg；氟西汀常規(guī)劑量：20～40 mg/d；帕羅西汀常規(guī)劑量：20～40 mg/d；氟伏沙明常規(guī)劑量100～200 mg。初始劑量建議為最小常規(guī)劑量的1/4～1/2，緩慢加量。SSRIs的常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘或腹瀉較常見，但多數(shù)可耐受，且治療數(shù)周后逐漸減輕或消失；少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)口干、食欲減退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、頭暈、性欲減退等。禁忌證：所有的SSRIs過敏，或正在服用單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidasel in mhibitors，MAOIs）。有癲癇癥的患者和活動(dòng)性顱內(nèi)出血患者慎用。

6.4.2 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI） 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑類具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛常規(guī)劑量：75～225 mg/d；度洛西汀常規(guī)劑量：60～120 mg/d。不良反應(yīng)：心率增加甚至心律失常、Q-T延長(zhǎng)。一般不良反應(yīng)：消化道癥狀、口干、性欲減退、便秘、惡心、失眠、頭暈焦慮、多汗等。禁忌證：過敏，有癲癇癥的患者慎用，或服用MAOIs。

6.4.3 NE及特異性5-HT能抗抑郁劑 NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA）類通過增強(qiáng)NE、5-HT遞質(zhì)并特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2受體及相關(guān)異質(zhì)受體發(fā)揮作用，代表藥物為米氮平，常規(guī)劑量15～45 mg/d。推薦初始劑量為7.5 mg/d，緩慢加量。常見不良反應(yīng)：口干、鎮(zhèn)靜、食欲減退或食欲增加。

6.4.4 三環(huán)類抗抑郁劑 三環(huán)類藥物是緊接MAOIs之后的另一類抗抑郁藥，20世紀(jì)50年代以后，三環(huán)類抗抑郁劑（tricyclic antidepressants，TCAs）已成為抑郁患者的首選治療手段，取代MAOIs，TCA藥物療效與SSRIs相似，但其不良反應(yīng)影響了三環(huán)類藥物的臨床應(yīng)用。TCA藥物的藥理學(xué)機(jī)制是通過抑制5-HT和NE的再攝取，也有M1、α1和H1受體阻斷作用，起效較快。結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀，因其療效好且價(jià)格低廉，同樣也作為PSD的藥物治療選擇之一。TCA藥物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平為代表藥物，劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦劑量的1/4～1/2，緩慢加量，劑量較大時(shí)，需分次服。但TCA不良反應(yīng)較其他新型抗抑郁藥更為明顯，使用時(shí)需注意以下不良反應(yīng)：口干、視物模糊、便秘、體位性低血壓、心動(dòng)過速，以及嗜睡、增加體重、錐體外系癥狀、性功能減退、自主神經(jīng)紊亂等。不良反應(yīng)較重者，宜減量、停藥或換用其他藥。

6.4.5 其他可用于PSD的藥物 曲唑酮具有5-HT2A受體拮抗和選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制作用，此外還有相對(duì)較強(qiáng)的組胺H1、腎上腺素α2受體拮抗作用，常規(guī)劑量50～100 g/d，不良反應(yīng)較三環(huán)類少，常見有嗜睡、頭昏、頭痛、視物模糊、口干、便秘、體位性低血壓等。黛力新是氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑，常用于抑郁合并焦慮的治療，常用劑量1～2片/天（每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg），常見不良反應(yīng)為睡眠障礙、頭暈、震顫和胃腸道不適。

6.4.6 中藥制劑 抗抑郁的中藥制劑代表藥物有烏靈膠囊和舒肝解郁膠囊。烏靈膠囊具有鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮抑郁作用，作用機(jī)制可能是使腦攝取谷氨酸和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的數(shù)量增加，使其合成增加，同時(shí)還能提高大腦皮質(zhì)對(duì)GABA受體的結(jié)合活性，明顯增強(qiáng)中樞的鎮(zhèn)靜作用。烏靈膠囊單用或聯(lián)合抗抑郁藥治療PSD均有效，輕度抑郁可以單用烏靈膠囊，中重度抑郁可以使用烏靈膠囊聯(lián)合抗抑郁藥（西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等）治療。舒肝解郁膠囊是由貫葉金絲桃（也稱圣約翰草）、刺五加組成復(fù)方中藥制劑，其抗抑郁機(jī)制可能為抑制中樞多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)濃度升高及影響可溶性NSF附著蛋白及其受體，促進(jìn)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放，增加突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)水平。舒肝解郁膠囊治療輕中度PSD患者有較好療效，且舒肝解郁膠囊不良反應(yīng)較少。

7 卒中后抑郁伴發(fā)其他精神疾病的治療

伴有嚴(yán)重焦慮的PSD患者，通?？陕?lián)用NaSSA類抗抑郁藥（如米氮平）或抗焦慮藥物（如坦度螺酮）；伴有睡眠障礙的PSD患者，可適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜安眠藥（如苯二氮類或佐匹克隆等非苯二氮類鎮(zhèn)靜安眠藥）治療；伴有嚴(yán)重精神病性癥狀的患者，可聯(lián)用非典型抗精神病藥物（如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；伴有軀體化癥狀的患者，可酌情考慮對(duì)癥治療。但臨床醫(yī)師應(yīng)注意藥物與藥物間的相互作用。

附圖：卒中后抑郁臨床實(shí)踐的參考流程

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)全體成員（按姓氏拼音排序）：

畢曉瑩（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）；蔡曉杰（衛(wèi)生部北京醫(yī)院）；鄧方（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）；董海蓉（江蘇盛澤醫(yī)院）；房紹寬（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）；顧平（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）；賀建華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）；何金彩（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；侯德仁（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）；姜榮環(huán)（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）；郎森陽（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院）；黎鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；李勁梅（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；李志偉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院）；劉華清（北京回龍觀醫(yī)院）；劉中霖（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；羅曙光（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；孟曉梅（北京海淀醫(yī)院）；閔寶權(quán)（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）；潘小平（廣州市第一人民醫(yī)院）；潘永惠（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；石慧（北京朝陽醫(yī)院）；史麗麗（北京協(xié)和醫(yī)院）；史萬英（石家莊市第一醫(yī)院）；田玉玲（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）；王春雪（北京天壇醫(yī)院）；汪凱（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王少石（上海市第一人民醫(yī)院分院）；王文敏（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；王毅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；謝春明（東南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；謝鵬（重慶醫(yī)科大學(xué)）；曾嶸（山西省人民醫(yī)院）；楊琴（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；楊淵（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）；姚國(guó)恩（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院）；元小冬（開灤總醫(yī)院）；張新華（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；張擁波（北京友誼醫(yī)院）；鄭?。ǖ谌娽t(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院）；周新雨（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；朱春燕（安徽醫(yī)科大學(xué)）

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