雷繼承，楊倩倩，劉德成

（1.上蔡縣人民醫(yī)院眼科　河南 上蔡　463800；2.鄭州市第七人民醫(yī)院　河南 鄭州　450016）

羅哌卡因在羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)中的應(yīng)用

雷繼承1，楊倩倩2，劉德成2

（1.上蔡縣人民醫(yī)院眼科河南 上蔡463800；2.鄭州市第七人民醫(yī)院河南 鄭州450016）

目的：探討在義眼臺(tái)植入術(shù)應(yīng)用羅哌卡因浸泡過(guò)的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入對(duì)術(shù)后的反應(yīng)及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：義眼臺(tái)植入術(shù)的患者64例（64只眼）。按常規(guī)方法行義眼臺(tái)植入術(shù)。術(shù)中所植入的羥基磷灰石義眼臺(tái)用0.75%的羅哌卡因注射液10ml浸泡30min后再行植入。結(jié)果：患者術(shù)后疼痛、結(jié)膜水腫及惡心嘔吐癥狀均較輕，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因浸泡的羥基磷灰石義眼臺(tái)，能有效減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后反應(yīng)。

羅哌卡因；羥基磷灰石；義眼臺(tái)

羥基磷灰石義眼臺(tái)以其良好的生物相容性作為眼球摘除術(shù)后的眶內(nèi)植入物已在臨床經(jīng)廣泛應(yīng)用。但術(shù)后常見(jiàn)術(shù)眼疼痛及組織水腫仍是臨床上較為常見(jiàn)和不易解決的問(wèn)題。筆者2012年6月-2015年6月，在羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)中采用羅哌卡因與地塞米松混合液浸泡羥基磷灰石義眼臺(tái)后植入，術(shù)后疼痛及組織水腫反應(yīng)得到良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料：本組64組（64眼），均為眼內(nèi)容物剜除后行1期義眼臺(tái)植入術(shù)，其中各種原因造成的眼球萎縮患者54例（54眼），絕對(duì)期青光眼5例（5只眼），嚴(yán)重眼球破裂傷患者5例（5眼）。年齡16～62歲，平均年齡38.76歲，男38例（38眼），女26例（26眼）。按常規(guī)方法行義眼臺(tái)植入術(shù)。術(shù)中所植入的羥基磷灰石義眼臺(tái)用0.75%的羅哌卡因注射液10ml及地塞米松注射液5mg（1ml）的混合液浸泡30min后植入。

1.2手術(shù)方法：術(shù)中植入材料均為直徑18～22mm的羥基磷灰石義眼臺(tái)。用0.75%的羅哌卡因與生理鹽水等量混合（含1∶1 000鹽酸腎上腺素）。分別行患眼球后及結(jié)膜下麻醉。沿角膜緣剪開(kāi)一周球結(jié)膜，分離結(jié)膜及結(jié)膜下組織，完整剪除角膜，剪開(kāi)四條直肌間的鞏膜直至赤道部。摘除眼球內(nèi)容物，將葡萄膜清除干凈。剪斷視神經(jīng)，用大小適宜的不銹鋼球壓迫止血。分別于12點(diǎn)、6點(diǎn)、3點(diǎn)及9點(diǎn)鐘位的后極鞏膜緣向前剪開(kāi)鞏膜約長(zhǎng)1cm，將相應(yīng)直徑的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入鞏膜腔。用6-0可吸收縫線分別對(duì)接縫合上下及內(nèi)外鞏膜瓣，6-0可吸收縫線間斷縫合筋膜及球結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，放置透明眼模，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后72h換藥打開(kāi)點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液。

2　結(jié)果

術(shù)后無(wú)強(qiáng)烈的眼痛難忍現(xiàn)象，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)眼內(nèi)出血。術(shù)后72h換藥可見(jiàn)眼瞼及球結(jié)膜有不同程度水腫，有少許分泌物，以后逐漸好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)感染現(xiàn)象，無(wú)球結(jié)膜愈合不良及義眼臺(tái)暴露，無(wú)明顯眼球凹陷及上瞼下垂，無(wú)結(jié)膜肉芽腫及上皮植入性囊腫發(fā)生。定做義眼后眼瞼外觀均滿意，活動(dòng)度良好。

3　討論

因外傷、腫瘤、炎癥、化學(xué)傷和青光眼絕對(duì)期等原因?qū)е卵矍蚧蜓蹆?nèi)容物缺失的患者，如不用替代物填充缺失的眶內(nèi)容積，外觀上會(huì)產(chǎn)生畸形，出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如假性上瞼下垂、結(jié)膜囊狹窄、上眶區(qū)凹陷、無(wú)眼球凹陷綜合征等［1］，在兒童還會(huì)影響眶骨和面中部的發(fā)育。因此除眼部惡性腫瘤、眼部炎癥外，均需行義眼臺(tái)肌錐內(nèi)植入術(shù)。目前常用的義眼臺(tái)多為羥基磷灰石、高密度聚乙烯等。羥基磷灰石的成分與人體骨組織的主要無(wú)機(jī)鹽成分類似，且具有與人體骨相似的孔隙結(jié)構(gòu)，因此羥基磷灰石義眼臺(tái)具有高度的生物相容性，無(wú)毒性，無(wú)抗原性，纖維結(jié)締組織可長(zhǎng)入內(nèi)聯(lián)多孔，該材料臨床上已得到了廣泛應(yīng)用［2］。其術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、結(jié)膜及筋膜裂開(kāi)、義眼臺(tái)暴露、殘留上眶區(qū)凹陷、肉芽組織增生、眼眶植入物移位、感染、植入性囊腫、眼心反射等，其中術(shù)后義眼臺(tái)暴露最為常見(jiàn)，處理也較為棘手［3-4］，以上這些并發(fā)癥常常引起醫(yī)務(wù)人員的重視。而術(shù)后疼痛只作為一種術(shù)后常見(jiàn)反應(yīng)，簡(jiǎn)單的行止痛等對(duì)癥治療。尚未引起人們的重視。但有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后疼痛如不及時(shí)控制，可能導(dǎo)致一系列有害的急慢性后果，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大的影響，也是術(shù)后并發(fā)癥和病死率高的重要原因。而及時(shí)治療術(shù)后疼痛，可使術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生大大減少，從而縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。目前臨床多采用2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合行局麻及神經(jīng)阻滯麻醉，其缺點(diǎn)是可能致神經(jīng)阻滯不全，使患者在術(shù)中會(huì)感覺(jué)到疼痛而影響手術(shù)進(jìn)行［5］。臨床研究表明羅哌卡因局部浸潤(rùn)可用于義眼臺(tái)植入快通道麻醉值得臨床推廣應(yīng)用。成人一般該手術(shù)目前主要采用局部浸潤(rùn)麻醉，如果選用局部麻醉既能達(dá)到很好的麻醉效果，毒副反應(yīng)又相對(duì)較少，則會(huì)更方便于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，同時(shí)還可減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［6］。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，它可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生可逆性的阻滯，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。由于其起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)小，尤其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管等系統(tǒng)的毒性低，和對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特殊性，目前已廣泛應(yīng)用于眼部局部麻醉［7］。羅哌卡因的麻醉效果及作用時(shí)間是常規(guī)利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，對(duì)組織上皮無(wú)毒性［8-9］，同時(shí)還可以減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的需求量，鎮(zhèn)痛效果好，從而減少了術(shù)后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生。由于羅哌卡因在體內(nèi)的半衰期短，清除率高，因而不易在體內(nèi)蓄積，大大降低了全身中毒的危險(xiǎn)性［10］。另外羅哌卡因具有輕度的血管收縮作用，既減少局部出血，還可起到較好的抗菌效果，減少感染幾率，促進(jìn)切口愈合［11］。血管收縮作用還可減少局部麻醉藥進(jìn)入血內(nèi)的量，大大降低了藥物的毒性［12-13］。

羥基磷灰石吸水性強(qiáng)，植入眼窩后使局部組織呈脫水狀態(tài)，從而引起明顯疼痛、結(jié)膜水腫，造成惡心、嘔吐，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間［14］，嚴(yán)重者一般止痛藥物都難以奏效［15］。筆者采用0.75%的羅哌卡因注射液10ml及地塞米松注射液5mg（1ml）的混合液浸泡羥基磷灰石義眼臺(tái)30min后再行眶內(nèi)植入，能有效解決因義眼臺(tái)的吸水性而引起的術(shù)后疼痛。另外羥基磷灰石義眼臺(tái)還可作為羅哌卡因和地塞米松的藥物載體，通過(guò)局部藥物的緩慢釋放達(dá)到術(shù)后一定期間的止痛效果。雖然目前還無(wú)法檢測(cè)到藥物的釋放速度，但就筆者觀察，術(shù)后1周內(nèi)患者術(shù)眼的疼痛及眼部水腫均較單用地塞米松浸泡義眼臺(tái)后植入者明顯減輕，且對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐的控制也有明顯的效果。此外，羥基磷灰石也可作為地塞米松的藥物載體，減輕術(shù)后水腫及疼痛，并可避免全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的副作用。但地塞米松能抑制毛細(xì)血管及纖維細(xì)胞等的增生［16］，從而可延長(zhǎng)血管長(zhǎng)入羥基磷灰石微孔的時(shí)間，增加義眼臺(tái)暴露的危險(xiǎn)。因此最理想的藥物是既能減少炎癥反應(yīng)，又不影響義眼臺(tái)的血管化，該藥物還有待筆者進(jìn)一步研究。

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編輯/張惠娟

The application of ropivacaine in hydroxyapatite prosthesis implantation

LEI Ji-cheng1，YANG Qian-qian2，LIU De-cheng2
（1.Department of Ophthalmology，Shangcai Country People's Hospital，Shangcai 463800， Henan，China； 2.Department of Ophthalmology， The Seventh People's Hospital， Zhengzhou 450006， Henan，China）

ObjectiveTo investigate the efficiency of ropivacaine in hydroxyapatite prosthesis implantation.Methods64 cases（64 eyes） were divided into two groups.The hydroxyapatite prosthesis was implanted after soaked in the mixed liquor of 0.75%（10ml） ropivacaine for 30 minutes. Postoperative pain， chemosis and nausea and vomiting were observed in the two groups 7 days after the implantation.ResultsCompared with the control group， the patients in the experimental groups with postoperative pain， chemosis and nausea and vomiting were signifcantly slighter than those in the control group， the difference was statistically significant.ConclusionThe application of ropivacaine in hydroxyapatite prosthesis implantation may effectively control the postoperative pain and chemosis.

Ropivacaine； Hydroxyapatite； prosthesis

R779.64

A

1008-6455（2016）07-0026-02

2016-03-27

2016-06-06