唐成坤　潘　浩?　王　棟　賈高永　陶其杰

兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)的外科治療研究進(jìn)展

唐成坤潘浩?王棟賈高永陶其杰

兒童先天性脛骨假關(guān)節(jié)（CPT）是由于發(fā)育異常引起脛骨中、下1/3骨干畸形，臨床表現(xiàn)為脛骨病理性骨折、脛骨成角畸形，常伴有髓腔狹窄、肢體短縮或囊腫等，最終形成不愈合的假關(guān)節(jié)，是一種罕見的兒童先天性發(fā)育畸形，其發(fā)生率占新生兒的1/15萬［1］。臨床治療方式較多，以外科手術(shù)治療為主，生物工程技術(shù)進(jìn)行輔助。外科干預(yù)的目的是促進(jìn)假關(guān)節(jié)的骨性愈合，同時(shí)恢復(fù)肢體力線，防止頻發(fā)骨折，實(shí)現(xiàn)患肢功能和長度的保留。而生物工程技術(shù)主要是將病變區(qū)域細(xì)胞進(jìn)行移植替代，促進(jìn)和恢復(fù)病變區(qū)域的生物活性。

1　病因及病理

目前CPT病因、病理及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤（NF1），存在密切關(guān)系。NF1是來源于神經(jīng)鞘的良性腫瘤，由數(shù)量不等的施萬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和神經(jīng)周圍細(xì)胞組成，由于其發(fā)病常累及多重器官和系統(tǒng)，影響四肢皮膚時(shí)會(huì)出現(xiàn)牛奶咖啡斑［2］。由于牛奶咖啡斑多次在CPT患者身上被發(fā)現(xiàn)。因此，有學(xué)者提出CPT是NF1在骨組織的表現(xiàn)。但CPT患者人群中罕見NF1組織，且缺乏有力的證據(jù)進(jìn)行證實(shí)。對(duì)于CPT患者病變部位的活檢，其結(jié)果也顯示在光鏡下和電鏡下均未發(fā)現(xiàn)NF1組織及其細(xì)胞成分［3］。因此，NF1可能只是CPT的一個(gè)危險(xiǎn)因素，并不是CPT的發(fā)病原因。目前最新研究顯示手術(shù)治療預(yù)后取決于NF1中人類皰疹病毒-6/7（HHV-6/HHV-7）兩個(gè)病毒激活情況［4］。然而，對(duì)于小腿部存在異常的兒童，仍須進(jìn)行完善的體格檢查，尤其應(yīng)注重神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚檢查，且詳細(xì)詢問家族史，盡可能地對(duì)NF1進(jìn)行篩查。

2　臨床與影像學(xué)表現(xiàn)

多數(shù)患兒進(jìn)行出生檢查時(shí)，并不能發(fā)現(xiàn)明顯的畸形，只有在脛骨中、下1/3處出現(xiàn)向前外側(cè)輕微凸出，或伴隨神經(jīng)纖維瘤病體征，如軟組織痙攣、局部腫脹以及四肢及軀干常有牛奶咖啡斑等被注意。CPT在男女、左右肢體中發(fā)病率相當(dāng)，通常以單側(cè)多見，多半累及腓骨，雙側(cè)同時(shí)患有十分罕見，或可表現(xiàn)為一側(cè)先天性脛骨假關(guān)節(jié)，另一側(cè)為先天性脛骨彎曲。并且隨著患兒年齡增大，向前成角畸形逐漸加深，輕微外傷后即可引發(fā)病理性骨折，繼而出現(xiàn)骨不連，最終導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成。

X線片表現(xiàn)為脛骨中、下1/3向前或前外側(cè)成角變異，繼發(fā)骨量的嚴(yán)重丟失，并有骨小梁破壞，骨皮質(zhì)逐漸變薄、變脆，形成假關(guān)節(jié)。在脛骨發(fā)生變異后6周～1年，或伴隨出現(xiàn)囊性病變、髓腔狹窄或完全閉塞，腓骨常遭受不同程度的累及，出現(xiàn)彎曲、變細(xì)［5］。X線片不同時(shí)期的特異性表現(xiàn)，為CPT的臨床分型提供影像學(xué)參考。核磁共振（MRI）能為診療CPT提供更有價(jià)值的信息，通過對(duì)假關(guān)節(jié)周圍軟組織、骨膜以及血管缺損度的詳細(xì)分析，能夠幫助術(shù)者準(zhǔn)確地限定切除范圍，此外MRI還可以通過評(píng)價(jià)假關(guān)節(jié)術(shù)前的整體狀況，對(duì)術(shù)后患肢的愈合、功能及長度作出預(yù)測［6］。

3　外科治療

惡化-畸形-短縮是CPT的自然演變過程，手術(shù)是治療的首選方式。但保守治療也可以提供相對(duì)有限的價(jià)值，通過使用膝-踝-足矯正器進(jìn)行固定和治療，可以有效的延緩骨折和假關(guān)節(jié)的形成，為手術(shù)治療和提高移植術(shù)后療效，提供良好的術(shù)前機(jī)體環(huán)境［7］。手術(shù)的目的并不只局限于促進(jìn)CPT的骨性愈合，還可以糾正患肢力線，防止骨折的反復(fù)發(fā)作，恢復(fù)肢體長度和功能。髓內(nèi)釘加自體骨移植、游離腓骨帶血管蒂移植術(shù)以及Llizarov技術(shù)是目前臨床愈合率最高的三種手術(shù)方式。

3.1髓內(nèi)釘加自體骨移植 該方法由Charnley于1956年首次提出，該原理是基于徹底剔除假關(guān)節(jié)區(qū)域病變組織后進(jìn)行髓內(nèi)釘固定，最后采用腓骨截骨移植進(jìn)行表面覆蓋［8］。但近些年臨床采用的髓內(nèi)釘固定技術(shù)較原先有所不同，起初在髓內(nèi)釘固定位置不包括踝關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié)，目前，該技術(shù)通過延長力臂，加強(qiáng)了膝-踝-足的整體穩(wěn)定性，給CPT愈合創(chuàng)造良好的生物力學(xué)環(huán)境［9］。此外，該髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)包含可伸縮釘腳裝置，可以有效保護(hù)重建區(qū)域及機(jī)體骨骼的持續(xù)成長，也避免由于更換內(nèi)固定造成的二次損傷。對(duì)截骨區(qū)域進(jìn)行自體腓骨移植，可以有效進(jìn)行骨誘導(dǎo)，能有效降低肢體短縮幾率和增加穩(wěn)定強(qiáng)度［10］。由于髓內(nèi)釘和腓骨移植技術(shù)的改進(jìn)，治愈率從28%［11］，增加至目前的80%［12］。

3.2游離腓骨帶血管移植術(shù) 由Judet于1978年首次進(jìn)行描述和臨床應(yīng)用［13］。該方法是基于剔除全部壞死骨組織，并代之強(qiáng)度較大的帶血管腓骨。腓骨的移植為同側(cè)移植和對(duì)側(cè)移植。大部分學(xué)者建議采用同側(cè)腓骨移植，可用較小的創(chuàng)傷代價(jià)，消除患肢壓力分流和阻擋現(xiàn)象，可使患者的垂直壓力轉(zhuǎn)移至全部經(jīng)脛骨傳導(dǎo)，從而促進(jìn)CPT的骨性愈合，短時(shí)間完成腓骨脛骨化［14］。此外，還可以降低操作難度和提高治愈率。研究顯示，該方法的總治愈率可達(dá)94%，且成功率隨患者年齡增加而上升，同時(shí)還建議徹底切除病變部位，移植較長的帶血管腓骨，術(shù)中力求對(duì)位對(duì)線，從而提高CPT治愈率［15］。同時(shí)，為避免早期出現(xiàn)再骨折，降低外翻畸形發(fā)生率以及糾正短縮現(xiàn)象，通常需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊浦补潭?。目前，有較多移植物固定方法在臨床上應(yīng)用，最新文獻(xiàn)顯示腓骨帶血管移植術(shù)聯(lián)合脛腓融合術(shù)可以取得良好的術(shù)后效果［16］。另外一種可行性較高的方式是單邊或環(huán)形外固定支架，研究［17］顯示，游離腓骨帶血管移植術(shù)聯(lián)合環(huán)形外固定支架治療10例CPT兒童，平均隨訪2.1年，9例患兒CPT完全愈合，隨訪期間無再骨折發(fā)生，患肢長度恢復(fù)良好。

3.3Llizarov外固定術(shù) 該環(huán)形外固定裝置可以進(jìn)行多樣式組合，采用克氏針在不剔除病變組織的情況下，對(duì)影響區(qū)域進(jìn)行多方向直接壓力固定，再配合環(huán)形支架的組合效應(yīng)，可以對(duì)不同類型的假關(guān)節(jié)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。此種方法可以有效固定斷端游離小骨片，同時(shí)進(jìn)行近端脛骨牽引延長，能充分完成殘余畸形的糾正和肢體長度的恢復(fù)，總愈合率在50%～90%［18］。此外，采用其他手術(shù)方法治療CPT預(yù)后存在肢體短縮的患者，也可以采用Llizarov技術(shù)行脛骨近端延長術(shù)，研究報(bào)道對(duì)11例平均短縮5.6cm CPT患者，采用該技術(shù)后平均隨訪2.3年，平均延長長度為5.3cm，平均愈合指數(shù)為63.1d/cm［19］。

4　小結(jié)

目前，對(duì)于定義CPT的最優(yōu)治療方式存在較大爭議。EPOS在2000年進(jìn)行多中心研究，認(rèn)為Llizarov技術(shù)是最好的治療方式，不僅可以通過骨移植重建長度，還能應(yīng)用組合式外固定器和肢體動(dòng)態(tài)彈性同步延長器進(jìn)行固定［20］。此外，2005年有日本學(xué)者進(jìn)行多中心研究也認(rèn)為Llizarov技術(shù)聯(lián)合腓骨帶血管移植術(shù)具有較好臨床預(yù)后［21］。而該技術(shù)聯(lián)合髓內(nèi)釘，在手術(shù)方式有較大的變化，主要體現(xiàn)在對(duì)于踝關(guān)節(jié)的固定和不再進(jìn)行骨移植，而Llizarov技術(shù)相對(duì)于其他兩組手術(shù)方式在操作上更為容易，但手術(shù)成功率取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

無論哪種技術(shù)，對(duì)于脛骨的處理和充分穩(wěn)定均不可缺少。髓內(nèi)釘技術(shù)是維持脛骨力線和預(yù)防再骨折發(fā)生率最理想的內(nèi)固定物，而Llizarov技術(shù)可以提供長期的穩(wěn)定和脛骨延長，因此，臨床上將兩者聯(lián)合應(yīng)用的情況也逐漸普遍，兩種技術(shù)同時(shí)應(yīng)用可以減少50%再骨折發(fā)生率［22］。但有報(bào)道顯示兩者結(jié)合會(huì)使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，且由于外固定裝置容易出現(xiàn)軸向畸形，會(huì)不可避免的引起再骨折［23］。而髓內(nèi)釘聯(lián)合帶血管腓骨移植因操作時(shí)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，逐漸失去臨床優(yōu)勢。

此外，以往骨科醫(yī)師在治療CPT時(shí)，對(duì)于腓骨的矯正常不夠重視，而事實(shí)上，持續(xù)的腓骨假關(guān)節(jié)會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外翻且再骨折的發(fā)生率也會(huì)上升。因此，有較多學(xué)者建議對(duì)于腓骨也應(yīng)采取系統(tǒng)治療。對(duì)于不同類型、不同年齡段及持續(xù)性的腓骨假關(guān)節(jié)，如何選擇合適的治療方式目前也存在較大爭議。有些學(xué)者建議在脛骨完全愈合前對(duì)病變腓骨采取姑息的方法，在脛骨愈合后采用短縮融合，而另外有學(xué)者認(rèn)為，必須對(duì)腓骨截骨，此外髓內(nèi)釘可以通過分散旋轉(zhuǎn)負(fù)荷及加大腓骨強(qiáng)度，對(duì)于腓骨假關(guān)節(jié)的治療具有一定療效［24］。

盡管切除病變區(qū)域可能會(huì)增加骨折端的不穩(wěn)定性，但仍需進(jìn)行操作。目前臨床上很難判斷不一樣的切除程度是否會(huì)對(duì)術(shù)后結(jié)果造成不同影響。對(duì)于切除程度，主要依據(jù)外科醫(yī)師術(shù)中的主觀判斷和病變骨髓腔范圍大小。臨床醫(yī)師可以通過MRI對(duì)術(shù)前纖維錯(cuò)構(gòu)瘤的大小進(jìn)行評(píng)估，以便確定切除范圍。此外，MRI還可以對(duì)切除區(qū)域的術(shù)后結(jié)果進(jìn)行觀察，確定骨與骨膜的改善情況［25］。CPT的手術(shù)適應(yīng)證包括：患兒家庭情況、假關(guān)節(jié)類型和部位以及手術(shù)史，但首要考慮還是患兒年齡。由于患兒年齡過小會(huì)影響術(shù)中小骨片固定，一般建議對(duì)＞3歲的患兒采取手術(shù)治療。大部分文獻(xiàn)支持3種外科干預(yù)方式介入的年齡段對(duì)預(yù)后結(jié)果有不同影響。Llizarov技術(shù)在治療CPT時(shí)取得最好的預(yù)后年齡在4～5歲，而后是6～9歲的年齡段［26］；而游離腓骨帶血管移植術(shù)取得最好預(yù)后的年齡在3.5～7.5歲［27］。對(duì)于髓內(nèi)釘加自體骨移植，有學(xué)者建議在＜3歲進(jìn)行可以取得較好的融合率，及對(duì)生長較小的影響。也有報(bào)道認(rèn)為，年齡不會(huì)影響骨折愈合［28］。但值得肯定的是在CPT兒童生長早期的手術(shù)介入治療可以降低腿部和足部的畸形、肌肉攣縮以及肢體長度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。CPT的并發(fā)癥目前探討較少，在已有的文獻(xiàn)中顯示：發(fā)生率最高的并發(fā)癥為踝關(guān)節(jié)外翻，其發(fā)生率接近45%，由于脛跗關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定會(huì)增加脛骨外側(cè)骨骺端壓力，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不對(duì)稱生長，因此需加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的強(qiáng)度，但一旦出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵直，勢必導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位疼痛和足部的畸形［29］；患肢的長度短縮的發(fā)生率也較高，但有文獻(xiàn)認(rèn)為＜5cm的短縮可以通過矯正恢復(fù)，目前臨床上較多選擇Llizarov技術(shù)進(jìn)行肢體延長。此外，再骨折的發(fā)生率也較為頻繁，由于髓腔狹窄和閉塞術(shù)中未徹底解決引起。因CPT患者常伴有Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤（NF1），故需要對(duì)CPT患者進(jìn)行跟蹤隨訪明確該并發(fā)癥的診斷［30］。

5　展望

CPT的生理病理及發(fā)病因素，尚未完全明確，與此同時(shí)，對(duì)于CPT的治療方法、手術(shù)介入時(shí)間和病變區(qū)域的切除范圍也存在較大爭論。但可以明確的是對(duì)于患兒早期骨折的充分穩(wěn)定對(duì)于假關(guān)節(jié)的愈合起決定性作用，內(nèi)外聯(lián)合固定作為一種新型的治療方式，可以為假關(guān)節(jié)的愈合提供最佳的生物和機(jī)械組合，且對(duì)于腓骨假關(guān)節(jié)的處理是必需的步驟，此外，對(duì)于病變區(qū)域進(jìn)行術(shù)前MRI分析可以幫助確定切除范圍。CPT的治療成功率受較多因素影響，其預(yù)后和并發(fā)癥具有不確定性。目前，尚無一種技術(shù)可以保證永久性的骨性愈合、不出現(xiàn)長度差異及踝關(guān)節(jié)外翻。但隨著生物觀念、傳統(tǒng)技術(shù)以及病因病理的研究深入，為CPT的治療提供一種較為合適方式將成為可能。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（唐成坤 王棟 賈高永 陶其杰）

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