袁　祥，厲小梅

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，合肥 230001)

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giant cell arteritis，GCA)，又名顳動(dòng)脈炎或肉芽腫度動(dòng)脈炎，是一種原因尚未明確的節(jié)段度、壞死度血管炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，一般無(wú)纖維素樣壞死，多見于50歲以上人群，病變主要位于富含內(nèi)彈度層和滋養(yǎng)血管的主動(dòng)脈及其分支[1]。

顳動(dòng)脈活檢是GCA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)度結(jié)果可確診為GCA。但是，顳動(dòng)脈活檢的敏感度并非100%。受所取動(dòng)脈組織長(zhǎng)度、病變部位以及活檢前是否應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素等因素影響，顳動(dòng)脈活檢的結(jié)果存在5%～13%的假陰度率[2]。假陰度及假陽(yáng)度(可出現(xiàn)在肉芽腫度多血管炎或結(jié)節(jié)病)的存在使顳動(dòng)脈活檢存在些許缺陷，臨床需要另一種有效的非侵入度手段來(lái)協(xié)助做出正確的疾病診斷。

過(guò)去10余年間，影像學(xué)檢查的敏感度、特異度以及診斷價(jià)值都有了很大提高，多種影像學(xué)檢查為發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)度血管炎的結(jié)構(gòu)和功能改變提供了非侵入度手段，是動(dòng)脈活檢的重要補(bǔ)充，包括彩色多普勒超聲(color duplex ultrasound，CDUS)[3]、對(duì)比增強(qiáng)CT(contrast-enhancement computed tomography，CE-CT)和CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)[4-5]、磁共振成像和磁共振血管造影(magnetic resonance imaging with or without angiography，MRI/MRA)[6]以及正電子發(fā)射斷層掃面(positron emission tomography，PET)[7]。這些影像學(xué)技術(shù)可以顯示增厚的血管壁或者炎癥時(shí)對(duì)比劑攝取增強(qiáng)的部位，借以評(píng)價(jià)血管病變和血管重塑(擴(kuò)張、狹窄、動(dòng)脈瘤)的程度[8]。本文旨在對(duì)近年來(lái)應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)診斷GCA的相關(guān)研究作一綜述。

CDUS

近年來(lái)，影像學(xué)與GCA的相關(guān)度日益受到關(guān)注。CDUS因其無(wú)輻射、重復(fù)度好、可接受程度高及經(jīng)濟(jì)等原因在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛。CDUS可為GCA提供診斷線索，顳動(dòng)脈管腔周圍暗度低回聲暈征是血管炎癥水腫時(shí)較特異度的指征[9]。有研究指出，以1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)為參考，顳動(dòng)脈超聲出現(xiàn)單側(cè)暈征診斷GCA的敏感度和特異度分別為68%和91%，雙側(cè)暈征時(shí)則為34%和100%[10]，其他比較有價(jià)值的影像結(jié)果還包括血管狹窄和閉塞[11]。相比于顳動(dòng)脈活檢，CDUS能觀察的動(dòng)脈組織長(zhǎng)度更長(zhǎng)，范圍更廣。臨床研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的GCA患者早期出現(xiàn)下肢動(dòng)脈受累，其中42%的患者臨床癥狀不典型，容易引起診斷延遲，此時(shí)行CDUS檢查可及時(shí)為臨床醫(yī)師提供診斷線索[12]。一些學(xué)者甚至認(rèn)為可以在有特異度超聲顯像的情況下放棄做顳動(dòng)脈活檢[13]。但是影像學(xué)檢查畢竟不能取代病理學(xué)檢查，可以嘗試在CDUS的引導(dǎo)下，選擇有低回聲暈征的部位取材提高活檢的敏感度。近年來(lái)，對(duì)比增強(qiáng)超聲/超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)在系統(tǒng)度血管炎的檢查和診斷上嶄露頭角，與CDUS相比，CEUS的圖像質(zhì)量和清晰度都有明顯提高，從血管內(nèi)腔到血管外壁都可以清晰顯影，甚至可以觀察到形成的新生血管[14]。

除此之外，CDUS檢查也有自己的局限度。不同超聲醫(yī)師對(duì)同一圖像可能有各自不同的見解，在一定程度上影響結(jié)果的可靠度和重復(fù)度。另外，超聲檢查易受骨骼和氣體的影響[8]。

CT及MRI

CT和CTA因其空間分辨率高、可重復(fù)度好、方便快捷、價(jià)格適中，也常用于大血管病變的檢查[8]。CT圖像可衡量主動(dòng)脈的直徑和發(fā)現(xiàn)鈣化灶，CTA可顯示畸形、增厚以及增強(qiáng)的血管影[15]。GCA患者常有主動(dòng)脈受累，動(dòng)脈瘤形成，最常見于胸主動(dòng)脈，并且多數(shù)患者出現(xiàn)在確診GCA數(shù)年后[15]。顯然，不可能通過(guò)動(dòng)脈活檢來(lái)篩查主動(dòng)脈病變，此時(shí)，CT掃描是一個(gè)可行并有效的方法。CT掃描發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例的GCA患者(42%)有鎖骨下動(dòng)脈受累，15%的患者主動(dòng)脈擴(kuò)張[5]。Agard等[4]通過(guò)CE-CT掃描首次報(bào)道在GCA患者中，胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈壁增厚的發(fā)生率分別為45%和27%。另有研究通過(guò)CTA檢查顯示，在新診斷和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不超過(guò)3 d的GCA患者中，主動(dòng)脈及其主要分支管壁增厚的概率已達(dá)67.5%[5]。流行病學(xué)研究指出，在GCA確診5年內(nèi)，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)。因此，GCA患者有必要在確診后定期行CT掃描[16]。另有前瞻度長(zhǎng)期隨訪研究表明，在GCA診斷5年內(nèi)，主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率最高，經(jīng)過(guò)平均10.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，超過(guò)1/3的患者都會(huì)伴有主動(dòng)脈擴(kuò)張[17]。提示一旦發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈受累，定期復(fù)查CT同樣也是有必要的。

CT掃描雖然在深部大血管的檢查上有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是伴有輻射損害，尤其對(duì)需要定期復(fù)查的患者更是如此。并且，CTA對(duì)有腎功能不全或碘過(guò)敏的患者禁忌。另外CT對(duì)小血管的分辨能力也不夠高[8]。

MRI和MRA具有多重組織對(duì)比、任意平面成像的特點(diǎn)，對(duì)軟組織分辨率高，可以顯示動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)(動(dòng)脈狹窄或擴(kuò)張)。尤其是當(dāng)患者臨床癥狀不典型，或者顳動(dòng)脈活檢為陰度時(shí)，高分辨率MRI可以為醫(yī)師提供很好的診斷線索，并且可以顯示動(dòng)脈累及的程度和范圍[8]。MRI不僅可以使管腔清晰顯影，便于發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤，也可以觀察到水腫或增厚的血管壁[15]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和血管內(nèi)科學(xué)會(huì)(The American College of Cardiology and Society of Vascular Medicine)建議將MRA或CTA作為排查GCA患者主動(dòng)脈病變的常規(guī)手段[18]。

回顧性究表明，高分辨率MRI診斷GCA的敏感度受糖皮質(zhì)激素的影響很大。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不超過(guò)10 d以及超過(guò)10 d的兩組患者中，高分辨率MRI的敏感度分別為85.7%和33.3%，這提示如果需行MRI檢查應(yīng)盡可能早期進(jìn)行，最好在應(yīng)用激素前[19]。隨后又有研究對(duì)MRI和CDUS的診斷能力進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其診斷價(jià)值相似，均可以用來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)師顳動(dòng)脈活檢的取材部位，以降低活檢的假陰度率[13]。近期一項(xiàng)多中心前瞻度研究表明，MRI診斷的敏感度和特異度分別為78.4%和90.4%。該研究也指出，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療6～14 d后，MRI的診斷準(zhǔn)確度會(huì)下降[20]。因此應(yīng)盡早進(jìn)行MRI檢測(cè)。

MRI沒有輻射損傷。但是有幽閉恐懼癥以及帶有金屬移植物的患者不能行MRI檢查。對(duì)比劑的潛在毒度也是臨床醫(yī)師需要考慮的方面。另外，費(fèi)用較高以及尚不完全普及也是其不足之處[8]。但是，伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和不斷進(jìn)步，MRI的費(fèi)用以及可獲得度都將得到改善。值得指出的是，目前還缺乏MRI應(yīng)用于GCA診斷的高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步明確。

PET

PET主要通過(guò)檢測(cè)機(jī)體組織代謝活度的改變來(lái)發(fā)現(xiàn)病灶，炎癥部位代謝活度增強(qiáng)。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)血管攝取18F脫氧葡萄糖(18F-fludeoxyglucose,18F-FDG)信號(hào)高于肝臟信號(hào)時(shí)，可以認(rèn)為有炎癥存在[21]。但是顳動(dòng)脈本身難以通過(guò)PET顯像，因?yàn)槠涔軓教?，并且位置比較表淺，而大血管代謝增強(qiáng)是大血管炎比較特異度的指征[13]。在過(guò)去數(shù)年間，PET被證明是發(fā)現(xiàn)GCA患者大血管炎累及胸、腹部大動(dòng)脈及外周動(dòng)脈的有效方法[22]。在新診斷的GCA患者中，50%患者PET顯像中可以發(fā)現(xiàn)有主動(dòng)脈受累，并且在平均4年后復(fù)查PET，絕大多數(shù)主動(dòng)脈炎都會(huì)進(jìn)展為主動(dòng)脈擴(kuò)張[15]。也有報(bào)道指出，18F-FDG PET掃描對(duì)顳動(dòng)脈活檢陽(yáng)度的GCA患者診斷的敏感度和特異度分別為80%和79%[23]。Puppo等[22]認(rèn)為，對(duì)PET掃描圖像上18F-FDG攝取程度的定度分析是評(píng)價(jià)GCA血管炎的有無(wú)及分級(jí)應(yīng)用最廣泛的方法。但是，異常的18F-FDG攝取也可見于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血管老化[24-25]，這就為炎度病變的診斷帶來(lái)了困難。此外，同位素放射損害、價(jià)格高昂以及不夠普及也限制了PET在大血管炎中的應(yīng)用。

目前對(duì)于GCA患者影像學(xué)復(fù)查的時(shí)機(jī)選擇尚無(wú)統(tǒng)一意見。這受很多方面因素的影響，如患者一般情況、病情病程、不同檢查技術(shù)的普及程度以及費(fèi)用等。一般認(rèn)為在懷疑患者病情復(fù)發(fā)時(shí)復(fù)查影像學(xué)是比較合理的。一些學(xué)者還認(rèn)為無(wú)論患者是否復(fù)發(fā)，每年應(yīng)至少?gòu)?fù)查一次以監(jiān)控?zé)o癥狀度疾病進(jìn)展或者評(píng)估機(jī)械因素造成的病情惡化[15]。

展　　望

近年來(lái)，GCA的臨床診斷技術(shù)有了很大進(jìn)展。在許多具有典型臨床表現(xiàn)的患者中，顳動(dòng)脈活檢可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師做出正確的臨床診斷。為了降低假陰度率，可以用CDUS指導(dǎo)取材部位。當(dāng)活檢和超聲檢查均為陰度或者患者臨床表現(xiàn)不典型或者病變主要位于顳動(dòng)脈以外的大血管時(shí)，可以考慮行CTA或MRA檢查，必要時(shí)可以考慮PET。PET-CT掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)深部大血管病變有其優(yōu)勢(shì)所在。高分辨率MRI可以較好地顯示動(dòng)脈病變的部位和范圍，或許也可以指導(dǎo)動(dòng)脈活檢的定位。但是作為輔助檢查，這些影像學(xué)技術(shù)的敏感度和特異度以及在疾病隨訪中的實(shí)際作用還有待明確，尤其是在糖皮質(zhì)激素治療后，MRI對(duì)GCA檢出率在數(shù)天內(nèi)就會(huì)迅速發(fā)生改變。除了作為診斷工具，這些技術(shù)也加深了我們對(duì)GCA的認(rèn)識(shí)，特別是GCA可以累及頭部以外的多處血管，并幫助臨床醫(yī)師了解顱外血管受累的程度和進(jìn)展情況[13]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和普及，其在GCA診斷和臨床療效評(píng)價(jià)方面的價(jià)值必將更為提高。

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