急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施效果分析

姚麟連曉鵬秦冰

【摘要】目的探討急性缺血性腦卒中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的實(shí)施對(duì)急性缺血性腦卒中患者診治過(guò)程及療效的影響。方法將84例急性缺血性腦卒中患者納入研究，其中rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施前8例被設(shè)為實(shí)施前組，實(shí)施后76例被設(shè)為實(shí)施后組。比較2組的恢復(fù)率以及計(jì)算實(shí)施后組的溶栓率；比較2組患者到達(dá)急診至開始CT/MR掃描、到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間等。結(jié)果實(shí)施前組與實(shí)施后組的恢復(fù)率分別為(14.9±21.4)%、(44.2±38.0)%，實(shí)施后組的恢復(fù)率明顯高于實(shí)施前組(t =-2.120，P<0.05)。實(shí)施后組76例到達(dá)急診時(shí)有溶栓指征的患者有55例最終實(shí)施了溶栓，溶栓率達(dá)72.4%(55/76)。實(shí)施后組患者到達(dá)急診至開始CT/MRI掃描的時(shí)間為(38.1±19.5)min，略低于實(shí)施前組的(30.5±15.8)min，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施后組患者到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間為(191.9±193.4)min，明顯低于實(shí)施前組的(86.9±29.3)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.900， P<0.001)。另外，實(shí)施后組患者到達(dá)急診至電話啟動(dòng)流程的時(shí)間為(13.1±21.5)min，患者到達(dá)急診至神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)師接診患者的時(shí)間為(16.16±22.6)min，患者到達(dá)急診至開始知情同意的時(shí)間為(66.8±27.6)min。結(jié)論rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的實(shí)施有助于縮短急性缺血性腦卒中患者到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間、增加其溶栓機(jī)會(huì)以及提高其治療效果。

【關(guān)鍵詞】急性缺血性腦卒中；重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；標(biāo)準(zhǔn)化診療流程

收稿日期：(2015-07-03)

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.015

通訊作者，田明杰，E-mail:2530135881@qq.com

Effect of implementing standard diagnosis and treatment workflow of rt-PA venous thrombolysis in treating acute ischemic strokeYaoLin,LianXiaopeng,QinBing.TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of implementation of standard diagnosis and treatment workflow of recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) venous thrombolysis upon the diagnosis, treatment and clinical efficacy in patients with acute ischemic stroke. MethodsEighty four acute ischemic stroke patients were enrolled in this study. Eight cases were assigned into the before-implementation group and 76 into the after-implementation group. Recovery rates of two groups were statistically compared. The thrombolysis rate after implementation was calculated. The time interval between arrival at emergent outpatient and starting CT/MR scan and between arrival at emergent outpatient and beginning thrombolysis therapy was statistically compared between two groups. ResultsRecovery rates in before-implementation group and after-implementation group were (14.9±21.4)% and(44.2±38.0)% with statistical significance (t=-2.120，P<0.05). In the after-implementation group, 76 patients presented with thrombolysis indication upon emergent outpatient, eventually 55 (72.4%) of whom undergoing thrombolysis therapy. In the after-implementation group, the time interval between arrival at emergent outpatient and beginning CT/MRI scan was (38.1±19.5) min, slightly shorter compared with (30.5±15.8) min in the before-implementation group without statistical significance (P>0.05). The time interval between arrival at emergent outpatient and beginning thrombolysis therapy was (191.9±193.4) min in the after-implementation group, significantly longer than (86.9±29.3) min in the before-implementation group (t=3.900, P<0.001). In the after-implementation group, the time interval between arrival at emergent outpatient and starting workflow by telephone was (13.1±21.5)min, (16.16±22.6)min between arrival at emergent outpatient and consulting chief resident physician and (66.8±27.6)min between arriving at emergent outpatient and signing the informed consents. ConclusionImplementing standard diagnosis and treatment workflow of rt-PA venous thrombolysis contributes to shorten the time interval between arrival at emergent outpatient and receiving thrombolysis therapy，enhance thrombolysis opportunity and improve the therapy effects.

【Key words】Acute ischemic stroke; Recombinant tissue-type plasminogen activator;

Venous thrombolysis; Standard diagnosis and treatment workflow

急性缺血性腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，是腦部疾病患者死亡和殘疾的重要原因之一。我國(guó)是腦卒中高發(fā)國(guó)家，其高發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率給國(guó)家和患者家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓治療是目前各國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南推薦的有效治療方法[1]。然而，有研究顯示，在臨床實(shí)踐中僅少數(shù)患者接受了靜脈溶栓治療，且治療實(shí)施受治療時(shí)間窗短等多種因素限制[2]。因此，能否在有限的治療時(shí)間窗內(nèi)，得到患者(家屬)的知情同意，并為患者提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓治療，直接關(guān)系到治療的效果與預(yù)后。為了降低出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率、致殘率和病死率，進(jìn)一步提高急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的實(shí)施效率和治療效果，運(yùn)用基于標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的腦卒中管理模式進(jìn)行管理顯得非常必要。在本研究中，筆者主要探討了急性缺血性腦卒中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的實(shí)施對(duì)缺血性腦卒中患者診治效果的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2014年1月至2015年5月就診于我院的84例急性缺血性腦卒中患者被納入研究。其中2014年1月至6月rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施前有8例(因?yàn)楫?dāng)時(shí)無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)表明有多少患者來(lái)到急診時(shí)仍在溶栓窗內(nèi)，故8例患者均為溶栓患者)，被設(shè)為實(shí)施前組；2014年7月至2015年5月為rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施后，該時(shí)期患者到達(dá)急診時(shí)符合溶栓條件患者共76例，被設(shè)為實(shí)施后組。所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施前組與實(shí)施后組在接受溶栓治療前的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分的中位數(shù)(四分位數(shù)間距)分別為12(7)分與10(8)分，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、 方法

1.rt-PA靜脈溶栓治療

rt-PA靜脈溶栓治療方法如下，用量0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，先靜脈推注給藥總劑量的10%，剩余劑量加入生理鹽水100 ml用輸液泵控速于1 h內(nèi)靜脈滴注完成。在rt-PA靜脈溶栓過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，若其出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐、血壓升高則停藥，并急查頭顱CT。在rt-PA靜脈溶栓結(jié)束后每小時(shí)測(cè)量患者血壓1次，直至24 h后。rt-PA靜脈溶栓后24 h復(fù)查患者頭顱CT及凝血功能。

2.制定并實(shí)施rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程

于2014年7月組織我院神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科等相關(guān)學(xué)科的專家，參照《2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》、《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》等，結(jié)合我院實(shí)際情況，并經(jīng)院外專家同行評(píng)議后，制定《中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院缺血性腦卒中多學(xué)科協(xié)作rt-PA靜脈溶栓規(guī)程》(《規(guī)程》)。確?！兑?guī)程》的規(guī)范化、科學(xué)化及本土化，使之具備可行性?！兑?guī)程》重點(diǎn)明確了急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓流程(圖1)，對(duì)疑似急性缺血性腦卒中患者的標(biāo)準(zhǔn)化急診接診流程及醫(yī)囑，急診影像團(tuán)隊(duì)、檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)、藥房等相關(guān)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，院內(nèi)卒中綠色通道的建設(shè)及各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)。同時(shí)，依據(jù)《規(guī)程》明確了溶栓工具箱的配備標(biāo)準(zhǔn)，其中包括了溶栓綠色通道印章、rt-PA、鹽酸烏拉地爾注射液(亞寧定)等備藥、NIHSS、知情同意書、溶栓標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、溶栓健康宣教畫等，為《規(guī)程》的執(zhí)行提供標(biāo)準(zhǔn)的硬件支持。

三、觀察和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

比較實(shí)施前、后2組的恢復(fù)率[恢復(fù)率=(治療前NISSH評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%]以及計(jì)算實(shí)施后組的溶栓率；比較實(shí)施前組和實(shí)施后組患者到達(dá)急診至開始CT/MRI掃描、到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間。并設(shè)置相關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)，記錄患者到達(dá)急診至電話啟動(dòng)流程時(shí)間、患者到達(dá)急診至神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)師接診患者時(shí)間、患者到達(dá)急診至開始CT/MRI掃描時(shí)間、患者到達(dá)急診至開始知情同意時(shí)間、患者到達(dá)急診至溶栓治療時(shí)間。從這些時(shí)間段發(fā)現(xiàn)可能延長(zhǎng)時(shí)間的流程，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

圖1　急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程圖

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施前、后的恢復(fù)率及溶栓率

實(shí)施前組與實(shí)施后組的恢復(fù)率分別為(14.9±21.4)%、(44.2±38.0)%，實(shí)施后組的恢復(fù)率明顯高于實(shí)施前組(t=-2.120，P<0.05)。因?yàn)槊黠@縮短了院內(nèi)流程和等候時(shí)間，實(shí)施后組76例到達(dá)急診時(shí)有溶栓指征的患者有55例最終實(shí)施了溶栓，溶栓率達(dá)72.4%(55/76)；而實(shí)施前的6個(gè)月時(shí)間僅有8例患者接受了溶栓治療。

二、rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施前后各環(huán)節(jié)耗時(shí)的比較

實(shí)施后組患者到達(dá)急診至開始CT/MRI掃描的時(shí)間為(38.1±19.5)min，略低于實(shí)施前組的(30.5±15.8)min，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施后組患者到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間為(191.9±193.4)min，明顯低于實(shí)施前組的(86.9±29.3)min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.900，P<0.001)。另外，實(shí)施后組患者到達(dá)急診至電話啟動(dòng)流程的時(shí)間為(13.1±21.5)min，患者到達(dá)急診至神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)師接診患者的時(shí)間為(16.16±22.6)min，患者到達(dá)急診至開始知情同意的時(shí)間為(66.8±27.6)min。

討論

針對(duì)急性缺血性腦卒中，溶栓治療是其中有效的方法之一，特別是靜脈溶栓治療，而且越早溶栓效果越好、死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。一項(xiàng)關(guān)于2 775例ATLANTIS，ECASS和NINDS研究中rt-PA試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在發(fā)病3 h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療能明顯獲益，在4.5 h內(nèi)也可獲益，即療效與時(shí)間存在依賴關(guān)系[3]。

然而，在臨床實(shí)踐中僅少數(shù)患者接受溶栓治療，且治療實(shí)施受治療時(shí)間窗短等多種因素限制[2]。由北京天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)導(dǎo)的“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃研究團(tuán)隊(duì)于2009年第34屆國(guó)際卒中大會(huì)上首次報(bào)告了中國(guó)急性卒中溶栓治療現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，我國(guó)缺血性卒中的rt-PA靜脈溶栓率僅1.3%，遠(yuǎn)低于北美的溶栓率(10%)。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)7個(gè)城市31家醫(yī)院卒中患者急診溶栓情況的研究表明，754例急性缺血性卒中患者中，僅有20例(2.7%)接受了溶栓，溶栓率顯著低于國(guó)外登記及以社區(qū)為基礎(chǔ)的調(diào)查比例；在2.7%溶栓病例中，93.3%(14例)的rt-PA靜脈溶栓患者(15例)存在違背方案情況，超過(guò)時(shí)間窗用藥是違背方案的主要原因之一，其中院內(nèi)延遲情況最為嚴(yán)重；此外，未進(jìn)行溶栓的主要原因除年齡、病情等客觀因素外，患者(家屬)主觀拒絕因素占了18.2%，遠(yuǎn)高于國(guó)外所占比例[4]。因此，如何在有限的治療時(shí)間窗內(nèi)，得到患者(家屬)的知情同意，并為患者提供規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的rt-PA靜脈溶栓治療，直接關(guān)系到治療的效果與預(yù)后。

當(dāng)前，多學(xué)科協(xié)作治療是臨床工作的新趨勢(shì)，即在疾病診療過(guò)程中實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的交叉協(xié)作，使傳統(tǒng)的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的團(tuán)隊(duì)協(xié)作規(guī)范化模式[5-6]。開展缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療管理，不僅僅是神經(jīng)內(nèi)科的工作，而是神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科的共同任務(wù)；也不僅僅是臨床、醫(yī)技科室的工作，而是醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、輸送等行政后勤部門的共同職責(zé)。這就要求所有相關(guān)科室、部門都必須參與到該項(xiàng)工作中，圍繞共同的目標(biāo)——以患者為中心，遵從《規(guī)程》的流程運(yùn)作，打破部門間障礙，使流程得以高效順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。

從我院對(duì)缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化診療管理前后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)可以看出，該項(xiàng)工作取得了非常明顯的效果。通過(guò)監(jiān)測(cè)從患者到達(dá)急診到啟動(dòng)流程、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診患者、開始CT/MRI掃描、完成知情同意、進(jìn)行溶栓治療各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的消耗時(shí)間，使得環(huán)節(jié)清晰，責(zé)任明確，從而顯著縮短了患者到達(dá)急診至溶栓治療的時(shí)間，使得患者接受溶栓的比率明顯提高，溶栓后恢復(fù)比率亦顯著提升，明顯提高了醫(yī)療質(zhì)量。

標(biāo)準(zhǔn)化診療管理有賴于標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的制訂與實(shí)施。如何制訂規(guī)范科學(xué)的診療流程，直接關(guān)系著這一管理模式的可行性與有效性，影響的不是某位患者，而是一群患者。因此，在大量參考國(guó)內(nèi)外診療規(guī)范、指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院所在地區(qū)人群的體質(zhì)、健康情況甚至觀念、知識(shí)，以及院內(nèi)實(shí)際情況，對(duì)診療規(guī)范進(jìn)行“本土化”，并且接受同行評(píng)議，及時(shí)跟蹤醫(yī)學(xué)發(fā)展最新成果進(jìn)行修訂更新，都將有助于保障標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的規(guī)范性、科學(xué)性與有效性。同時(shí)，流程的實(shí)施同樣是一大難點(diǎn)。特別是在引入“多學(xué)科協(xié)作”模式后，各團(tuán)隊(duì)之間的分工與協(xié)作直接關(guān)系著流程的順暢運(yùn)轉(zhuǎn)?？偨Y(jié)分析我院急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施的成功之處，其中最重要的便是各團(tuán)隊(duì)間高效合作[7]。這其中，培訓(xùn)與演練是重要一環(huán)。通過(guò)培訓(xùn)和演練，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題，并加以改進(jìn)。

但是，對(duì)于rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程實(shí)施效果的保障而言，關(guān)鍵措施并不在于對(duì)既有診療流程進(jìn)行多大程度的修改，而在于對(duì)各個(gè)流程的監(jiān)管，即“下達(dá)指標(biāo)”，即根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，將rt-PA靜脈溶栓治療的時(shí)限要求，盡量合理地分配到各個(gè)流程，作為各流程的工作目標(biāo)。通過(guò)分段監(jiān)控，可以更具體地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，從而采取更有針對(duì)性的措施。

當(dāng)然，有必要指出的是，過(guò)程監(jiān)管需要有客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)予以支撐。在信息化時(shí)代，信息系統(tǒng)顯然是實(shí)時(shí)記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的最好工具。但是，在尚未實(shí)現(xiàn)信息化管理的時(shí)候，則需要醫(yī)務(wù)人員及時(shí)明確地記錄好各環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)，以便事后統(tǒng)計(jì)分析，持續(xù)改進(jìn)，這對(duì)于rt-PA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化診療流程質(zhì)量的保障與改進(jìn)非常必要。

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綜合病例報(bào)告

作者單位：071000 保定，保定市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(王哲，張昕，孫立娜)；067000 承德，承德醫(yī)學(xué)院(徐倩,付建珠,趙亞玲)；071000 保定，河北大學(xué)附屬醫(yī)院(田明杰)