史中華，徐明，陳光強(qiáng)，羅旭穎，楊燕琳，2，何璇，周建新

團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL），是起源于商學(xué)院校的教學(xué)模式，近年來越來越多地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中來[1]。TBL以學(xué)習(xí)小組為基礎(chǔ)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極能動(dòng)性，主要分成3個(gè)學(xué)習(xí)階段：第一階段：課外準(zhǔn)備時(shí)間，該階段由帶教老師分配給學(xué)生預(yù)習(xí)內(nèi)容，如閱讀教學(xué)課本、查閱文獻(xiàn)等；第二階段：小組共同學(xué)習(xí)階段，該階段結(jié)束后學(xué)生需要進(jìn)行測(cè)試評(píng)價(jià)知識(shí)掌握程度（readiness assurance tests，RATs），首先是個(gè)人考試（individually，IRAT），之后是小組測(cè)試（small groups，GRAT）；第三階段：同一小組成員共同解決復(fù)雜的臨床問題階段[2]。研究顯示，在第三個(gè)階段，學(xué)生通常表現(xiàn)出積極主動(dòng)的參與熱情[3]。TBL教學(xué)模式能夠最大限度地增加學(xué)生的課程準(zhǔn)備能力，提高團(tuán)隊(duì)工作效率，增加學(xué)生交流技巧，提升問題解決能力，有利于掌握和鞏固學(xué)習(xí)到的臨床知識(shí)[3-5]。

腦血管危重癥具有病情復(fù)雜、涉及多種學(xué)科疾病，病情變化迅速。當(dāng)患者并發(fā)急性肺損傷綜合征時(shí)更增加了病情的復(fù)雜性。從病因的多樣到臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，以及治療過程中需要兼顧中樞和肺部等器官的相互關(guān)系，都進(jìn)一步為臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來挑戰(zhàn)。

因此，本研究將TBL教學(xué)模式引入腦血管危重癥患者的臨床教學(xué)，探討其在該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教學(xué)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

研究時(shí)間為2015年1月1日-6月30日。參與者為首都醫(yī)科大學(xué)七年制醫(yī)學(xué)生，所有學(xué)生均為第5年臨床實(shí)習(xí)階段。學(xué)生為自愿參與。研究病例選擇為該試驗(yàn)期間入住北京天壇醫(yī)院危重癥醫(yī)學(xué)病房（Intensive Care Unit，ICU），且并發(fā)急性肺損傷綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的腦血管危重癥病例。研究期間相關(guān)考試不影響學(xué)校各項(xiàng)考試和評(píng)優(yōu)。該研究經(jīng)北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

共招募學(xué)生60人，隨機(jī)分為TBL教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組30人。分組之后，所有學(xué)生均接受預(yù)測(cè)試，考題由臨床帶教老師擬定，考題涵蓋內(nèi)容：①呼吸生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；②呼吸病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；③ARDS的病理生理學(xué)知識(shí)；④ARDS的臨床診療相關(guān)內(nèi)外科學(xué)知識(shí)；⑤ARDS的新進(jìn)展相關(guān)內(nèi)容。測(cè)試之后，學(xué)生隨機(jī)分入TBL教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)組。3個(gè)月的分組學(xué)習(xí)之后，所有學(xué)生再次接受考試，內(nèi)容與第一次考試相同。同時(shí)填寫滿意度調(diào)查。2組學(xué)生的考試和滿意度調(diào)查同時(shí)間同地點(diǎn)進(jìn)行。2組學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容包括指定教科書，ARDS 10年相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀內(nèi)容由ICU中、高級(jí)職稱醫(yī)師共同協(xié)商擬定。

1.1 TBL教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)習(xí)內(nèi)容和方式

1.1.1 TBL教學(xué)模式組學(xué)習(xí)內(nèi)容和方式 TBL教學(xué)模式組共分為3個(gè)學(xué)習(xí)階段，每個(gè)階段時(shí)間為1個(gè)月。第一階段：學(xué)生自行閱讀資料，閱讀資料與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)組相同；第二階段：學(xué)生被分為5個(gè)小組，每組6人，小組成員共同學(xué)習(xí)，討論現(xiàn)有資料，并進(jìn)行延伸閱讀和討論。學(xué)習(xí)結(jié)束首先進(jìn)行IRAT測(cè)試，內(nèi)容包括10道病例分析題。然后分小組成員共同進(jìn)行GRAT測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容相同。小組成員之間相互探討共同完成試題，同時(shí)對(duì)于質(zhì)疑標(biāo)準(zhǔn)答案，并能夠用理論知識(shí)進(jìn)行論證的小組進(jìn)行加分鼓勵(lì)。

TBL教學(xué)模式組第三階段是團(tuán)隊(duì)實(shí)際合作階段。包括3部分：①模擬試驗(yàn)部分：各小組經(jīng)過集體討論，選擇呼吸病理生理學(xué)中的某個(gè)經(jīng)典原理，并共同協(xié)助制作合理的模擬模型。②模擬病例分析部分：由ICU中、高級(jí)職稱醫(yī)師共同選擇經(jīng)典病例，各小組依據(jù)相關(guān)資料，進(jìn)行討論。需要提交診療思路，治療建議和相關(guān)的新近進(jìn)展，以計(jì)劃書形式呈現(xiàn)。③實(shí)際病例分析：由各小組對(duì)研究期間的ICU患者進(jìn)行篩檢、分析，選擇認(rèn)為符合ARDS診斷的患者，進(jìn)行診斷論證，患者目前病理生理狀態(tài)的評(píng)估，既往治療的評(píng)價(jià)和下一步治療的規(guī)劃。以幻燈片形式展示，并接受ICU中、高級(jí)職稱醫(yī)師答辯。

1.1.2 傳統(tǒng)教學(xué)組 納入傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生，由2名帶教老師帶領(lǐng)。在實(shí)習(xí)期間任何時(shí)間可以就任何學(xué)習(xí)問題向帶教老師咨詢。按學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求參與臨床實(shí)踐。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是學(xué)生滿意度調(diào)查。每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)研究后進(jìn)行問卷調(diào)查，共3個(gè)問題，每個(gè)問題采用10分制評(píng)價(jià)。調(diào)查內(nèi)容包括：①你認(rèn)為你所接受的學(xué)習(xí)方式是否有價(jià)值；②你認(rèn)為你所接受的學(xué)習(xí)方式是否有助于你的學(xué)習(xí)；③你認(rèn)為你所接受的學(xué)習(xí)方式是否能夠幫助你解決復(fù)雜的臨床問題。

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)學(xué)習(xí)后對(duì)于所學(xué)知識(shí)的掌握程度。評(píng)估方式是學(xué)習(xí)前后測(cè)試成績(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P值＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

共有60名學(xué)生參與研究。表1是2組學(xué)生一般情況比較。2組之間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無顯著性。

和傳統(tǒng)學(xué)習(xí)組相比，TBL教學(xué)模式組中學(xué)生的滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（表2）。TBL教學(xué)模式組學(xué)生的各項(xiàng)評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.001）。

比較2組學(xué)生研究前后測(cè)試成績(jī)發(fā)現(xiàn)，2組學(xué)生在學(xué)習(xí)前測(cè)試成績(jī)差異無顯著性。學(xué)習(xí)后成績(jī)均顯著提高，而在TBL教學(xué)模式組的研究后測(cè)試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.001）。

3 討論

腦血管危重癥病理生理過程不僅涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，更跨越多學(xué)科的醫(yī)學(xué)分支。尤其當(dāng)患者并發(fā)ARDS時(shí)，更增加了臨床診斷和治療的困難性。腦血管危重癥并發(fā)ARDS涉及復(fù)雜的病理生理學(xué)知識(shí)和不斷更新的臨床診治進(jìn)展，其教學(xué)具有特殊的復(fù)雜性。目前已有許多教學(xué)方式嘗試應(yīng)用于神經(jīng)危重癥的臨床教學(xué)[6-8]，并取得了良好的效果。但對(duì)于ARDS的臨床教學(xué)鮮有提及。TBL以學(xué)習(xí)小組為基礎(chǔ)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極能動(dòng)性，更能夠適合復(fù)雜病例的學(xué)習(xí)，并能夠激發(fā)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神[1-5]。本研究是第一次將TBL教學(xué)模式應(yīng)用于腦血管危重癥的教學(xué)實(shí)踐。

本研究發(fā)現(xiàn)TBL教學(xué)法可以提高腦血管危重癥患者合并急性肺損傷綜合征學(xué)習(xí)過程的積極性和滿意度，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和知識(shí)掌握程度。

TBL教學(xué)法能夠有效地提高學(xué)生的興趣和能力，我們認(rèn)為和以下幾個(gè)方面有關(guān)：①ARDS疾病和生理學(xué)、病理學(xué)知識(shí)連接緊密，能夠很好地采用實(shí)驗(yàn)室模型進(jìn)行部分模擬，這一點(diǎn)很容易激起學(xué)生的動(dòng)腦和動(dòng)手的欲望，而且更能顯現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)越性；②教學(xué)工程中所有臨床教師對(duì)于教材的設(shè)計(jì)、近5年文獻(xiàn)的收集、整理和臨床病理的選擇，使得教學(xué)內(nèi)容形成一個(gè)獨(dú)特的“理論-實(shí)驗(yàn)室-床旁臨床實(shí)踐”有機(jī)體；③小組討論、辯論和病例匯報(bào)的形式，增強(qiáng)了學(xué)生的參與性、使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，也是這種教學(xué)方法成功的重要因素。

表1 TBL教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)組一般情況對(duì)比

表2 TBL教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)組滿意度評(píng)分對(duì)比

表3 TBL教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)組研究前后測(cè)試成績(jī)對(duì)比

綜上所述，TBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)方法更具優(yōu)勢(shì)，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)中的積極主動(dòng)性，增加臨床知識(shí)的掌握程度，為醫(yī)學(xué)生從學(xué)校的單純理論學(xué)習(xí)過渡到之后的臨床實(shí)踐，以及在臨床實(shí)踐中不斷的知識(shí)更新之間，提供了有效的學(xué)習(xí)方法。

1 Michaelsen L，Richards B. Drawing conclusions from the team-learning literature in health-sciences education：a commentary[J]. Teach Learn Med，2005，17：85-88.

2 Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Factors influencing implementation of team-based learning in health sciences education[J]. Acad Med，2007，82：S53-S56.

3 Searle NS，Haidet P，Kelly PA，et al. Team learning in medical education：initial experiences at ten institutions[J]. Acad Med，2003，78：S55-58.

4 Haidet P，Morgan RO，O'Malley K，et al. A controlled trial of active versus passive learning strategies in a large group setting[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2004，9：15-27.

5 Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，et al. Teambased learning at ten medical schools：two years later[J]. Med Educ，2007，41：250-257.

6 陸菁菁，趙性泉. “以問題為中心學(xué)習(xí)”在血管神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 中國卒中雜志，2009，4：79-80.

7 陳菊祥，盧亦成，陳超，等. CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18：207-209.

8 徐明，史中華，周建新. 網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)在腦血管危重癥臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國卒中雜志，2014，9：455-456.