李佳樂(lè)，宋阜鴻，劉 麗，徐福軍

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切割球囊處理膝下動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)中殘余狹窄的臨床應(yīng)用

李佳樂(lè)，宋阜鴻，劉 麗，徐福軍*

（黑龍江省醫(yī)院血管外科，哈爾濱 150001）

切割球囊；膝下動(dòng)脈；血管成形術(shù)；殘余狹窄

近年來(lái)，針對(duì)膝下動(dòng)脈的特殊條件，小口徑長(zhǎng)球囊被研制出來(lái)，這使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療膝下動(dòng)脈狹窄閉塞病變得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。如今，PTA已被公認(rèn)為治療膝下動(dòng)脈病變的具有確切療效的手段[1]，但是，PTA術(shù)中會(huì)頻繁出現(xiàn)擴(kuò)張后殘余狹窄，對(duì)其的處理方法相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)。因此我們嘗試引入小口徑切割球囊血管成形術(shù)（cutting balloon angioplasty，CBA）治療此類殘余狹窄，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年6月至2015年3月期間在黑龍江省醫(yī)院血管外科行PTA并在術(shù)中出現(xiàn)膝下動(dòng)脈殘余狹窄的患者12例，其中男性10例，女性2例，年齡53～84歲。高血壓9例，血脂異常6例，糖尿病8例，吸煙史10例。均有間歇性跛行，跛行距離50～500（150±35）m。靜息痛7例，足趾潰瘍1例，踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）0.32±0.28。術(shù)前血管造影顯示12例患者均存在不同程度的脛前、脛后、腓動(dòng)脈的狹窄或閉塞，共15處。術(shù)中造影血管殘余狹窄部位示：腘動(dòng)脈1處，脛腓干2處，脛前動(dòng)脈5處，脛后動(dòng)脈4處，腓動(dòng)脈3處。

入組患者均采用同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，局麻11例，硬膜外麻醉1例。在導(dǎo)管輔助下采用軟導(dǎo)絲緩慢通過(guò)膝下狹窄或閉塞血管段，造影證實(shí)導(dǎo)絲到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔，導(dǎo)入相應(yīng)球囊進(jìn)行擴(kuò)張完成PTA。術(shù)中即刻造影顯示有膝下動(dòng)脈不同部位、不同程度的殘余狹窄（直徑狹窄＞30%）共15處，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入切割球囊（球囊/血管直徑≈1～1.1）至狹窄部位進(jìn)行1～2次擴(kuò)張，壓力維持3～8atm，持續(xù)10～30s，多處狹窄采用由遠(yuǎn)及近順序擴(kuò)張。所有病例手術(shù)結(jié)束前均經(jīng)鞘管給予尿激酶3×105U。術(shù)后持續(xù)抗凝：使用低分子量肝素1周，阿司匹林（aspirin）和氯吡格雷（clopidogrel）6個(gè)月。

12例患者中15處病變均成功完成切割擴(kuò)張操作。1處狹窄在切割后造影出現(xiàn)夾層，但未影響血流，4處狹窄經(jīng)過(guò)2次切割球囊擴(kuò)張狹窄消失，共3例患者留置動(dòng)脈導(dǎo)管[在抗凝同時(shí)應(yīng)用尿激酶（3×105U/d）防治血栓1周]。未發(fā)生血管穿孔、下肢血腫等并發(fā)癥。

6個(gè)月后的隨訪結(jié)果顯示，無(wú)死亡患者，ABI 0.68±0.26。其中10例（83.33%）患者缺血癥狀（間歇性跛行、靜息性下肢痛）明顯改善，8例（66.67%）達(dá)到美國(guó)心血管及介入放射學(xué)會(huì)病變分級(jí)3級(jí)[2]，1例足趾潰瘍縮小、結(jié)痂。復(fù)查雙下肢動(dòng)脈CT與術(shù)中造影結(jié)果對(duì)比示：切割球囊擴(kuò)張部位14處無(wú)變化，1處出現(xiàn)再狹窄（6.67%）。

2 討 論

與傳統(tǒng)血管外科手術(shù)相比，PTA具有療效顯著、安全和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療外周血管狹窄或閉塞病變的主要方式之一[3]。小口徑長(zhǎng)球囊的出現(xiàn)也使得PTA成為治療膝下動(dòng)脈病變的有效手段。但是，仍然無(wú)法避免殘余狹窄這樣的棘手問(wèn)題，原因如下。（1）球囊擴(kuò)張是通過(guò)加壓的氣囊壓迫管壁斑塊，使其受壓破裂而擴(kuò)張管腔。（2）動(dòng)脈中層的彈力纖維、膠原纖維及平滑肌細(xì)胞等被過(guò)度伸展而使管腔擴(kuò)大，導(dǎo)致狹窄閉塞嚴(yán)重程度不一，從而使擴(kuò)張后管腔仍不規(guī)則。

近年來(lái)，有研究嘗試了一些解決膝下動(dòng)脈殘余狹窄的方法。Peregrin等[4]報(bào)道了70例膝下動(dòng)脈狹窄行PTA的病例，其中16例因術(shù)中殘余狹窄＞30%而行支架置入術(shù)，術(shù)后1年通暢率：PTA組為82%，支架組為78%，結(jié)果表明支架并未取得預(yù)期效果。而Bachoo等[5]研究表明，藥物洗脫支架在膝下動(dòng)脈病變中具有應(yīng)用價(jià)值，且各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果較單純PTA有輕微的優(yōu)勢(shì)，但支架置入并發(fā)癥遠(yuǎn)較PTA高。

上述文獻(xiàn)表明支架并不是解決此類問(wèn)題的優(yōu)選方案，而且學(xué)術(shù)界目前對(duì)于膝下動(dòng)脈放置支架也存在很大爭(zhēng)議，因此我們?cè)噲D在支架之外尋找其他替代方法，以解決PTA中殘余狹窄的治療問(wèn)題。鑒于CBA在冠狀動(dòng)脈領(lǐng)域取得的成功[6,7]，我們提出在與冠狀動(dòng)脈相似管徑的膝下動(dòng)脈中，可應(yīng)用CBA處理PTA中殘余狹窄的構(gòu)想。

本組病例均使用在冠狀動(dòng)脈中應(yīng)用的直徑為2.5～3.5mm（球囊/血管直徑≈1～1.1）的切割球囊，擴(kuò)張殘余狹窄均取得成功。6個(gè)月后復(fù)查CT血管造影，僅1處出現(xiàn)再狹窄（6.67%）。考慮該技術(shù)成功的主要原因?yàn)檫x用的切割球囊表面有3條縱向微切割刀片，擴(kuò)張時(shí)刀片先于球囊的擠壓而對(duì)斑塊和內(nèi)膜表面產(chǎn)生切痕，在較低的壓力下就能使切割刀片進(jìn)一步有效地切入增厚的內(nèi)膜及較硬的斑塊，隨著球囊的充盈切痕縱向有序地撕裂從而擴(kuò)張血管，而非普通的球囊高壓擴(kuò)張氣囊產(chǎn)生環(huán)向彌散應(yīng)力、壓迫管壁斑塊使其受壓破裂而擴(kuò)張管腔。因此對(duì)于PTA不能擴(kuò)張的殘余狹窄，應(yīng)用切割球囊的切割效應(yīng)可將其充分?jǐn)U張，技術(shù)成功率100%。同時(shí)減少了反復(fù)高壓擴(kuò)張對(duì)管壁的壓力創(chuàng)傷和斑塊脫落的可能，血管的炎癥反應(yīng)減輕。而且1個(gè)球囊可切割同管徑的多個(gè)狹窄，無(wú)需多種介入手段和材料。

實(shí)際操作中切割球囊充壓時(shí)應(yīng)均勻、緩慢，這樣可實(shí)時(shí)觀察球囊充盈的形態(tài)，一旦狹窄打開即刻停止加壓，防止過(guò)高壓力導(dǎo)致血管裂傷的可能。本組17處狹窄擴(kuò)張壓僅為3～8atm，約為普通球囊的1/2，大大減輕了壓力對(duì)血管的損傷。我們掌握維持有效擴(kuò)張的時(shí)間為10～30s，以保證相對(duì)安全，有1處狹窄出現(xiàn)輕微夾層但不影響血流。對(duì)于多處狹窄則由遠(yuǎn)及近逐一擴(kuò)張，同一部位1次擴(kuò)張不理想時(shí)，可將球囊轉(zhuǎn)動(dòng)一定角度，調(diào)整切割刀片有效位于斑塊表面，再次擴(kuò)張可解決狹窄。

PTA是目前膝下動(dòng)脈血管重建的重要手段，術(shù)后可以快速恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端組織血供，供血的時(shí)間雖然有限，但可為肢體的側(cè)支循環(huán)逐漸代償建立贏得時(shí)間。同時(shí)，球囊擴(kuò)張具有可重復(fù)性，對(duì)于再狹窄的病變以再次擴(kuò)張，達(dá)到救肢、保肢的目的。

成功實(shí)施PTA對(duì)于保肢至關(guān)重要。CBA治療殘余狹窄提高了PTA的成功率，提升了患者受益程度。本組病例初步探索了將切割球囊應(yīng)用于膝下動(dòng)脈腔內(nèi)血管重建術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，由于樣本小、時(shí)間短尚不能完全闡明該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，需要今后進(jìn)一步更全面的研究加以證實(shí)。

[1] Ferraresi R, Centola M, Ferini M,. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischaemia[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(3): 336?342.

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

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10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.053

2015?12?21;

2016?01?07

徐福軍, E-mail: uuu30988@163.com