鄭月宏，廖鵬志

下肢動脈硬化閉塞癥治療現(xiàn)狀及展望

鄭月宏*，廖鵬志

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

血管重建、恢復遠端肢體灌注是下肢動脈硬化閉塞癥治療的關鍵點。血管重建的方法包括開放重建和腔內(nèi)重建。腔內(nèi)治療作為高新技術的代表，已逐漸成為下肢動脈硬化閉塞癥治療的主力軍，甚至復雜主髂動脈、股腘動脈、膝下動脈硬化閉塞癥也越來越多地采用創(chuàng)傷相對小的腔內(nèi)治療，并取得了較好的臨床療效。本文就下肢動脈硬化閉塞癥治療的現(xiàn)狀和展望進行闡述。

動脈硬化閉塞癥；腔內(nèi)治療；球囊；支架

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、慢性腎病等是其常見的危險因素[1]。下肢ASO的發(fā)病率隨年齡增長而上升，＞70歲人群的發(fā)病率在15%～20%[2]。男性發(fā)病率略高于女性。

1 現(xiàn) 狀

泛大西洋協(xié)作組織共識（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）2007年發(fā)布的指南TASCⅡ中，首先強調(diào)了控制危險因素、增加運動康復以及口服抗血小板藥物等保守治療下肢ASO的重要性。保守治療如效果不佳，則可考慮在保守治療同時重建下肢血運，其中TASC A型病變推薦腔內(nèi)重建，TASC D型病變推薦手術重建，TASC B、C型病變則需根據(jù)患者的健康狀況、意愿、當?shù)匮芡饪茍F隊的技術特點靈活選擇[1]。隨著腔內(nèi)技術持續(xù)不斷的革新，腔內(nèi)治療的技術成功率和臨床效果均有提高[3?5]。即使TASC D型病變，首先考慮腔內(nèi)治療的比例亦在升高[6?8]。

1.1 主髂動脈ASO的治療

對于主髂動脈ASO，近期發(fā)表的開放手術與腔內(nèi)治療的比較薈萃分析提示開放手術遠期通暢率優(yōu)于腔內(nèi)治療，但開放手術的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、圍術期死亡率更高[9]。從現(xiàn)有的觀察性研究看，動脈重建方法的選擇取決于各個血管外科中心的技術特長與經(jīng)驗，同時應結合患者的健康狀況與預期生存時間。對于復雜的主髂病變，如患者一般情況較好，預期生存時間較長，建議首選開放手術或雜交手術，遠期效果或許優(yōu)于腔內(nèi)治療[10]。

1.2 股腘動脈ASO治療

對于股腘動脈病變，下肢嚴重缺血癥旁路手術對比血管成形術隨機臨床試驗（BypassAngioplasty in Severe Ischaemia of the Leg，BASIL），比較了腹股溝下大隱靜脈旁路手術與腔內(nèi)球囊擴張術，發(fā)現(xiàn)兩組患者術后6個月的帶肢生存率無差異，腔內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率和總體花費更低[11]。隨訪3～5年時，旁路手術組的總生存率和帶肢生存率明顯優(yōu)于腔內(nèi)組；對于生存期＞2年的患者，進行亞組分析，旁路手術組總生存時間延長7個月，帶肢生存時間無明顯差異[12]。但BASIL臨床試驗發(fā)布時間較早，腔內(nèi)治療組只包括了單純球囊擴張治療，因此，它已不能反映當前腔內(nèi)治療的實際臨床效果[10]。

在目前的臨床實踐中，腔內(nèi)治療已成為多數(shù)股腘動脈ASO患者的首選，預期生存時間有限的患者尤甚[13]。對于預期生存時間＞2年，復雜、廣泛的股腘動脈病變患者，旁路手術可首先考慮。在行旁路手術時，合理、靈活地運用雜交技術，也能有效減少手術創(chuàng)傷[10]。

本專欄中多篇文章介紹了股腘動脈ASO的治療經(jīng)驗[14?16] ]。報道病例平均年齡均＞65歲，病變程度重，均為TASC C、D型病例。治療方法以全腔內(nèi)治療為主，部分為腔內(nèi)治療占主導的雜交手術。三組病例的臨床資料均提示腔內(nèi)治療對于TASC C、D型病變安全有效。

專欄文章對腔內(nèi)治療的技術、策略亦進行了臨床回顧與探討。其中，石波等[17]介紹的Viabahn覆膜支架結合內(nèi)膜下血管成形術的操作經(jīng)驗和初期隨訪數(shù)據(jù)，結果顯示這一技術是安全有效的，但遠期效果還需進一步觀察。田軒等[15]探討了對于股腘動脈復雜病變的處理策略，認為對于TASC D型動脈硬化下肢缺血患者，無論腔內(nèi)開通股淺動脈還是股深動脈成形均可改善患者癥狀，增加肢體血供；兩種治療方法對3年后肢體的保留和癥狀改善的影響無明顯差異。對于TASC D型動脈硬化下肢缺血，術前在評估股淺動脈病變時，還應充分對股深動脈進行評估，重視已形成的側支循環(huán)，合理地選擇血運重建策略，減少手術時間與創(chuàng)傷，改善預后。

1.3 膝下動脈ASO治療

膝下動脈ASO與嚴重下肢缺血及患者心腦血管的病變程度呈正相關，是下肢動脈ASO治療的難點，也易發(fā)生圍術期不良事件。膝下動脈的腔內(nèi)治療早在上世紀90年代就有報道[18]。近年來，針對膝下動脈特殊條件研制了小口徑長球囊，使得經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）可廣泛應用于治療膝下動脈狹窄閉塞病變。關于膝下動脈ASO的隨機臨床試驗BASIL-2正在進行中，結果令人期待。近期薈萃分析的數(shù)據(jù)提示，雖然腔內(nèi)治療的一期通暢率和二期通暢率低于旁路手術，但3年保肢率并無明顯差異[11,19]。目前，對于嚴重下肢缺血的膝下動脈ASO患者，首選腔內(nèi)治療暫時緩解缺血癥狀的方法已被普遍采用[20]，腔內(nèi)治療的方法以球囊擴張成形術為主，為避免支架置入影響后續(xù)的介入治療，首次治療不推薦支架置入。本專欄中曹廣信等[21]回顧了40例膝下動脈ASO患者，全部采用腔內(nèi)治療行球囊擴張成形術，隨訪1年，保肢率為95%。球囊擴張成形術重建血運具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病死率低、住院天數(shù)短等優(yōu)點，救肢率理想。對于面臨截肢的患者先行球囊擴張也有望降低截肢平面。但由于內(nèi)膜增生與再狹窄，膝下動脈球囊擴張的遠期通暢率不如膝上動脈，多次的單純球囊擴張成形術是常用的維持遠期通暢的方法。李佳樂等[22]介紹了切割球囊在維持膝下動脈遠期通暢中的臨床應用經(jīng)驗，初步探索了應用切割球囊于膝下動脈腔內(nèi)血管重建術的安全性及有效性，但其臨床應用價值還需大樣本的隨機臨床試驗證實。

2 展 望

隨著科學技術的發(fā)展，腔內(nèi)治療的新設備層出不窮，如：激光輔助血管成形、冰凍輔助血管成形、藥物涂層球囊支架、專門設計的低側壓支架、生物可吸收支架、腔內(nèi)斑塊旋切設備、腔內(nèi)內(nèi)膜剝脫設備等。由于新設備的引入，腔內(nèi)治療的適用范圍越來越廣，為下肢ASO治療的遠期通暢率提高帶來了希望。但從現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)看，較之已相對成熟、廉價的腔內(nèi)技術，這些新技術新產(chǎn)品還沒有展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

對于長段病變的腔內(nèi)治療，Supera支架也許是一種可行的解決方案。Supera支架是鎳鈦合金編織支架，具有較好的支撐力和順應性。目前關于Supera支架的中期報告提示其對于長段病變的治療通暢率較高[23]。斑塊旋切也是近年從冠狀動脈發(fā)展到下肢動脈的新技術，不管是激光、定向或是軌道旋切設備，遠端動脈栓塞和再狹窄的問題仍亟需更好的解決方案[24,25]。藥物涂層球囊和支架理論上應該比裸球囊和支架具有更好的臨床效果。據(jù)報道紫杉醇（paclitaxel）涂層球囊的臨床效果則明顯優(yōu)于裸球囊[26]。大型國際性前瞻性多中心隨機臨床試驗發(fā)布的結果顯示，藥物涂層球囊的通暢率和保肢率明顯優(yōu)于裸球囊[27]。相應的關于藥物涂層球囊治療股腘動脈ASO的Lutonix紫杉醇涂層球囊預防股腘動脈再狹窄（Lutonix Paclitaxel-coated Balloon for the Prevention of Femoropopliteal Restenosis，LEVANT）2研究也將要發(fā)布，結果值得期待。藥物洗脫支架在冠脈的成功應用促使了膝下動脈藥物洗脫支架的出現(xiàn)。隨機臨床試驗的結果顯示藥物洗脫支架在通暢率、再干預率、保肢率等方面明顯優(yōu)于裸支架和裸球囊，為藥物洗脫支架在膝下動脈的應用提供了高質量的循證醫(yī)學證據(jù)[28?31]。目前關于藥物洗脫球囊在膝下動脈應用的臨床數(shù)據(jù)十分有限，藥物洗脫球囊或許對于膝下的長段病變有優(yōu)勢，有待高質量的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

下肢動脈ASO僅為全身動脈硬化的外周血管表現(xiàn)，心腦血管不良事件在很大程度上影響著下肢動脈ASO患者的預后。因此，充分評估患者健康狀況和預期生存時間，制定個性化治療方案，盡可能地減輕治療對心腦血管的影響，在不影響總體生存率的同時提高保肢率和通暢率，是血管外科醫(yī)師應遵循的原則。隨著腔內(nèi)治療技術的革新和高質量隨機臨床試驗結果的發(fā)布，相信首選腔內(nèi)治療是大勢所趨。但是，對于相對健康、年輕的患者，開放手術目前仍占有優(yōu)勢，尤其是在主髂動脈病變的治療上。腔內(nèi)技術的不斷發(fā)展固然值得高興，但這不應是ASO治療的終點，對于ASO的基礎研究還應受到充分重視。隨著人類基因組測序技術的革新、生物醫(yī)學分析技術的進步、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，精準醫(yī)療時代已經(jīng)到來，下肢動脈ASO患者群體的基因組序列大數(shù)據(jù)的獲取、以及數(shù)據(jù)庫的建立已有可能實現(xiàn)?；蛑委熞巡贿b遠，這或許是從根本上突破ASO的途徑。

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（編輯: 王雪萍）

Arteriosclerosis obliterans of lower extremities: current status and treatment prospect

ZHENG Yue-Hong*, LIAO Peng-Zhi

(Department of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

Angioplasty and perfusion of the distal limb is the key points of the treatment of arteriosclerosis obliterans of lower extremities. The way of angioplasty includes open vascular operations and endovascular treatment. Endovascular treatment represents the high and new technology, which has gradually become the first choice of its treatment, even under some complex conditions. The endovascular treatment can achieve better clinical outcome and make less trauma. In this article, we reviewed the current situation and prospect of endovascular treatment for arteriosclerosis obliterans of lower extremity.

arteriosclerosis obliterans; endovascular treatment; balloon; stent

R543.5

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.03.038

2016?02?18

鄭月宏, E-mail: yuehongzheng@yahoo.com