張昊駒 楊藝 夏小雨 謝秋幼 李廣罡 吳月奎 黨圓圓尹霄霄 何江弘 焦輝 虞容豪 黃勇華 徐如祥

臨床常用昏迷量表的應(yīng)用

張昊駒1楊藝1夏小雨1謝秋幼2李廣罡1吳月奎1黨圓圓1尹霄霄1何江弘1焦輝1虞容豪2黃勇華1徐如祥1

近年來隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，尤其是重癥醫(yī)學(xué)水平的提升，使一些諸如顱腦外傷及嚴(yán)重腦血管事件的患者得以生存下來。他們中有很多在腦部受損后到意識(shí)恢復(fù)這段時(shí)期里會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙(DOC)。近幾年臨床上開發(fā)了許多量表以有效評(píng)估意識(shí)水平，幫助確立正確的診斷和評(píng)估患者意識(shí)恢復(fù)情況。常用的有格拉斯哥量表(GCS)、FOUR量表、CRS-R量表、WHIM量表、SMART量表等。那么這些量表分別有哪些優(yōu)勢(shì)和不足，在臨床工作中又該如何選擇，本文就這一問題作簡(jiǎn)要闡述。

意識(shí)障礙；植物狀態(tài)；最小意識(shí)狀態(tài)；昏迷量表

意識(shí)障礙(disorders of consciousness，DOC)包括植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征 (vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS)和微意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)，多因嚴(yán)重腦部損傷所致[1]。重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展使以前生存無望的患者存活下來。大多數(shù)嚴(yán)重腦損傷患者在受傷后1 d內(nèi)逐漸恢復(fù)意識(shí)；有些則進(jìn)入腦死亡狀態(tài)[2-3]；另一些雖然恢復(fù)睜眼，出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，但卻對(duì)自身和周圍環(huán)境毫無覺知，即進(jìn)入植物狀態(tài)(vegetative state，VS)[4,5]；有一部分腦損傷患者經(jīng)歷昏迷和植物狀態(tài)后意識(shí)水平有所提高，能夠覺知自身及周圍環(huán)境，雖然有波動(dòng)，但卻是明確的和可重復(fù)的，這種狀態(tài)被定義為最小意識(shí)狀態(tài) (minimally conscious state，MCS)[6]。除此之外還有一類患者，他們意識(shí)完整但卻不能言語和活動(dòng)，或僅僅能通過眨眼和眼球的垂直運(yùn)動(dòng)來與外界交流，這種被稱為閉鎖綜合征[7-8]。

那么如何對(duì)這類患者的意識(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷并開發(fā)出后續(xù)有效的治療方案呢？意識(shí)是主觀的，至今沒有辦法通過任何一種儀器客觀地去測(cè)量，所以目前判斷意識(shí)只能通過與患者交流并對(duì)其行為反應(yīng)做出推斷和解釋。就目前來說行為量表仍是當(dāng)今意識(shí)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]?，F(xiàn)在應(yīng)用比較廣泛的昏迷量表主要有以下六種：

一、格拉斯哥量表(glasgow coma scale，GCS)

GCS量表是外傷和急救中心使用最廣泛的意識(shí)評(píng)估工具[10-11]，它包括三個(gè)分量表，分別為睜眼功能、運(yùn)動(dòng)功能和語言能力，分量表的得分范圍是3～15分。GCS的內(nèi)容對(duì)于鑒別 MCS患者并不敏感。GCS不能有效地評(píng)估眼外傷患者、氣管插管患者、機(jī)械通氣患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者的意識(shí)水平[12]。

二、FOUR(full outline of unresponsiveness)量表

FOUR量表可以替代GCS來評(píng)估監(jiān)護(hù)病房里嚴(yán)重腦損傷患者的意識(shí)水平[13-15]。此量表由四項(xiàng)分量表組成，分別為眼睛、運(yùn)動(dòng)、腦干反射和呼吸類型，分量表的得分范圍是3～15分。分?jǐn)?shù)越低，表明死亡和殘疾的可能性越大。FOUR量表彌補(bǔ)了機(jī)械通氣致使GCS量表中的語言功能無法測(cè)試。該量表可以監(jiān)測(cè)視覺追蹤，檢測(cè)閉鎖綜合征患者遵從指令的眼球運(yùn)動(dòng)。

三、CRS-R(coma recovery scale-revised)量表

CRS是 1991年由肯尼迪約翰遜康復(fù)協(xié)會(huì)研究開發(fā)的，并在2004年進(jìn)行了修訂和出版，命名為昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)[16]。CRS-R的目的是協(xié)助意識(shí)水平的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估、制定治療及護(hù)理計(jì)劃。這個(gè)量表有六個(gè)分量表，分別是聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語、交流和覺醒水平，得分范圍0～23分，有23個(gè)條目，此量表包括腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)進(jìn)程相關(guān)的分級(jí)安排的項(xiàng)目。每個(gè)分量表的最低項(xiàng)目代表反射功能，最高項(xiàng)目代表認(rèn)知功能。評(píng)分是基于是否存在對(duì)特定的感覺刺激特有行為反應(yīng)，并且每項(xiàng)條目是標(biāo)準(zhǔn)化和可操作的。據(jù)研究表明，CRS-R的設(shè)計(jì)符合用于跨學(xué)科醫(yī)療康復(fù)測(cè)量和評(píng)價(jià)工具的最低標(biāo)準(zhǔn)。尤其適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)的患者[17-20]。

張瑛等[21]結(jié)合我國(guó)實(shí)際，在取得原作者同意后，將CRS-R表譯成中文版，并驗(yàn)證其在植物狀態(tài)及最小意識(shí)狀態(tài)患者評(píng)估中的效度。結(jié)果顯示，中文版CRS-R量表內(nèi)部一致性較好，評(píng)定者間的一致性中等，對(duì)患者同時(shí)使用中文版CRS-R和格拉斯哥評(píng)分量表的結(jié)果顯著相關(guān)，在診斷的敏感性上表現(xiàn)較好。

四、WHIM(wessex head injurymatrix)量表

Shiel等[22]在先前的研究基礎(chǔ)上通過觀察97個(gè)嚴(yán)重腦外傷患者從昏迷到意識(shí)恢復(fù)過程中行為的先后變化開發(fā)了WHIM量表。制定了58條項(xiàng)目，分別評(píng)定者覺醒和覺知、視覺(比如視覺追蹤)、交流、認(rèn)知(記憶和空間定位)和社會(huì)行為。WHIM的設(shè)計(jì)用于探測(cè)各階段的意識(shí)恢復(fù)變化，從昏迷恢復(fù)到脫離外傷后記憶缺失，以探測(cè)處于最小意識(shí)狀態(tài)患者的細(xì)微變化。

五、SMART(sensory modality assessment and rehabilitation technique)量表

SMART量表是根據(jù)五種感覺通道(視覺，聽覺，觸覺，嗅覺以及味覺)，運(yùn)動(dòng)功能和交流反應(yīng)水平來鑒定患者是否存在意識(shí)的。是通過多個(gè)感覺通道對(duì)刺激反應(yīng)的情況來提高對(duì)患者陽性體征引出可能性的評(píng)估量表[23-25]。SMART量表由29條標(biāo)準(zhǔn)化的條目組成，分正式和非正式兩部分評(píng)估內(nèi)容。正式評(píng)估包括檢測(cè)者對(duì)患者行為觀察和感覺的評(píng)估。非正式是來自親屬和照顧者所觀察到的患者的行為反應(yīng)，以及有關(guān)患者發(fā)病前的興趣愛好。

六、NCS-R(nociception coma scale-revised)量表

NCS-R量表是用于評(píng)估那些剛從昏迷中恢復(fù)但不能與外界交流患者的意識(shí)量表。以往的疼痛量表一般用于評(píng)估老年癡呆癥患者和新生兒等，沒有一個(gè)疼痛量表是適合檢測(cè)嚴(yán)重腦損傷患者的疼痛。為此在2010年由Schnakers等[26]開發(fā)了NCS量表，這個(gè)量表包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)、視覺反應(yīng)和由疼痛引起的面部表情四個(gè)分量表，得分范圍是0～12分。NCS是一個(gè)評(píng)估不能交流的嚴(yán)重腦損傷患者疼痛感覺的敏感量表。NCS特別適用于從昏迷中恢復(fù)的患者。

以上列出了六種常用的昏迷量表，對(duì)于不同的患者以及同一患者的不同階段該用何種量表，需要臨床醫(yī)生在熟知上述量表特點(diǎn)的基礎(chǔ)上具體分析。對(duì)急性期腦損傷患者，GCS量表在國(guó)內(nèi)外都仍是意識(shí)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”?；颊呋杳?周后往往會(huì)進(jìn)入植物狀態(tài)，為了區(qū)分植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)，CRS-R量表可能是最好的選擇，因?yàn)镚CS中沒有包括視覺追蹤和視覺定位，F(xiàn)OUR和WHIM不能檢測(cè)視覺定位。近來有報(bào)道，視覺定位和視覺追蹤的誤診率在FOUR為24%，在WHIM為38%[27]。WHIM量表對(duì)于最小意識(shí)狀態(tài)患者表現(xiàn)出緩慢恢復(fù)時(shí)細(xì)微行為變化敏感，更適合在日?；A(chǔ)實(shí)踐中進(jìn)行評(píng)估。SMART更適合長(zhǎng)時(shí)間地追蹤并且記錄意識(shí)康復(fù)過程中的細(xì)微變化。另外，SMART也評(píng)估患者對(duì)感覺刺激的反應(yīng)，它的嗅覺功能子量表可以幫助尋找意識(shí)反應(yīng)的細(xì)微征象，對(duì)于處于近乎植物狀態(tài)的患者尤為適用。

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Common used coma scales in clinical

Zhang Haoju1,Yang Yi1,Xia Xiaoyu1,Xie Qiuyou2,Li Guanggang1,Wu Yuekui1,Dang Yuanyuan1,Yin Xiaoxiao1,He Jianghong1,Jiao Hui1,Yu Ronghao2, Huang Yonghua1,Xu Ruxiang1.1The Affiliated Bayi Brain Hospital,The Military General Hospital of Beijing PLA,Beijing 100700,China;2Departmen of Neurosurgery,The Military General Hospital of Guangzhou PLA,Guangzhou 510010,China

Xu Ruxiang,Email:xuruxiang@163.com

Patients once died from craniocerebral trauma and cerebrovascular event nowadays are probably survive thanks to the development ofmedicine,especially the Intensive care unit.Many of them suffer from disorder of consciousness in varying degrees during the recovery period of the injury. Some scales have been formulated to diagnose and to help assess the recovery of consciousness.The most commom Scales are GCS,FOUR,CRS-R,WHIM,SMART,etc.What advantages and disadvantages do these scales have and how to chose in clinicalwork?Here are some advices.

Disorders of consciousness; Vegetative state; Minimally conscious state; Coma scale

2015-12-04)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.013

全軍青年培育基金孵化項(xiàng)目(15QNP006)；國(guó)自然青年項(xiàng)目(81200959)

100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院1；510010廣州，廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科2

徐如祥，Email∶xuruxiang@163.com

張昊駒,楊藝,夏小雨,等.臨床常用昏迷量表的應(yīng)用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶51-53.