馮振廣 鄭首學 常斌鴿 王嵩 王晨 盛志國 周寶生 萬晨光 李牧

·病例報告·

創(chuàng)傷性椎動脈斷裂介入栓塞治療一例并文獻復習

馮振廣 鄭首學 常斌鴿 王嵩 王晨 盛志國 周寶生 萬晨光 李牧

椎動脈斷裂；栓塞治療

創(chuàng)傷性開放性椎動脈損傷處理比較棘手，尤其是椎間孔開放性損傷后，出血極為洶涌，嚴重危及患者生命，需要快速有效的外科治療。而目前對于創(chuàng)傷性椎動脈損傷的救治尚無統(tǒng)一規(guī)范。椎間孔開放性骨折、椎動脈斷裂后出血的壓力差和失血量非常大，單純采用傳統(tǒng)外科手術(shù)探查止血的治療方法有很多局限性，如椎動脈回縮到椎間孔，很難結(jié)扎出血斷端血管，可能需要磨除部分椎骨，可能導致新的血管神經(jīng)損傷。而伴隨介入設(shè)備不斷更新進步，及醫(yī)師對選擇性介入栓塞治療技術(shù)日益熟練的掌握，介入栓塞治療往往能夠起到事半功倍的效果，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單純的血管探查結(jié)扎術(shù)，若兩者有機結(jié)合，可以取得更好效果。本例患者由刀砍傷所致，是一典型病例，筆者先嘗試傳統(tǒng)血管探查結(jié)扎無果，最后采用介入的辦法對斷裂回縮的椎動脈斷端進行致密栓塞，再探查確認栓塞滿意，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

病例資料男性，24歲，主因 “頸部刀砍傷8 h余”于2012年5月22日來天津市第一中心醫(yī)院急診就診，查頭CT未見明顯顱骨骨折及顱內(nèi)挫裂傷、出血、梗死等，查體見T 36.2℃、P 74次/分、R 16次/分、BP 86/58 mmHg，一般查體見“左側(cè)頸部斜行刀砍傷，深達椎骨，伴明顯活動性出血，皮膚粘膜蒼白、皮膚溫度低”，神經(jīng)系統(tǒng)查體見“嗜睡，偶有煩躁，刺痛睜眼，不語，查體不合作，其余未見明顯陽性體征”。急診見頸部活動性出血，出血部位較深、尋找出血點困難，臨時予以傷口縫合并加壓包扎，經(jīng)綠色通道至手術(shù)室全麻下行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中剪除臨時縫線，完全取出傷口內(nèi)填塞紗布，予以雙氧水、安爾碘消毒液、生理鹽水等輪流沖洗傷口，探查傷口見傷口內(nèi)側(cè)胸鎖乳突肌不全斷裂，左側(cè)頸闊肌斷裂，左側(cè)中斜角肌斷裂，左側(cè)后斜角肌斷裂，左側(cè)肩胛提肌斷裂，左側(cè)頸外靜脈斷裂，予以電凝止血，同時見深部傷口處持續(xù)存在活動性出血，多次嘗試尋找活動性出血點未果，同時血氣提示RBC、Hb進行性急劇下降，考慮出血較快較多，患者病情危急，同時不除外頸部大血管的破裂出血，遂決定再次暫行頸部傷口無菌紗布加壓止血+臨時間斷絲線縫合，同時予以輸血、補液擴容抗休克等治療，患者生命體征暫時平穩(wěn)完善術(shù)前準備后經(jīng)右側(cè)股動脈行DSA檢查，雙側(cè)頸總動脈、鎖骨下動脈造影未見明顯異常，經(jīng)左側(cè)椎動脈開口處造影，見左側(cè)椎動脈自C4椎體水平斷裂，C5水平的近心端斷端不斷有造影劑外溢，經(jīng)右側(cè)椎動脈行右椎動脈及左椎動脈遠心端造影，發(fā)現(xiàn)殘端位于C3水平，也存在造影劑外溢，其余血管造影未見明顯異常。全身肝素化后，以Echelon-14微導管在Silver Speed-10微導絲導引下超選擇性導入左椎動脈，以Axium彈簧圈6 mm×20 cm(3D)、5mm×20 cm填塞左椎動脈近端，造影未見造影劑外溢；再將導引導管選入右側(cè)椎動脈內(nèi)，將微導管自右椎動脈導入左側(cè)椎動脈遠端，以Axium彈簧圈6 mm×20 cm(3D)、4 mm×12 cm填塞左椎動脈遠端，再次造影未見造影劑外溢，栓塞滿意(圖1)。轉(zhuǎn)至手術(shù)室再次行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見活動性出血停止，傷口深處可見部分造影劑（圖2）；再次清創(chuàng)縫合包扎，留置皮下引流管，術(shù)畢安返ICU。術(shù)后繼續(xù)給予靜脈輸注懸浮紅細胞、冰凍血漿、人血白蛋白等糾正失血性休克、出凝血異常、低蛋白血癥，同時予以抑酸抗應(yīng)激性潰瘍、抗炎、化痰祛痰、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及對癥等治療，頸部持續(xù)頸托外固定。經(jīng)治療，患者恢復良好，神清語利，反應(yīng)靈敏迅速，肢體活動基本正常，無特殊不適主訴，住院15 d后于2012年6月6日好轉(zhuǎn)出院。

討論椎動脈按其解剖走形可分為4段。(1)頸段：自鎖骨下動脈起始處至進入頸椎橫突孔前。(2)椎骨段：穿過C1～C6橫突孔部分。(3)枕段：寰枕橫突孔至寰枕后膜。(4)顱內(nèi)段：穿寰枕后膜經(jīng)枕骨大孔入顱合并為基底動脈處。椎動脈全程均可發(fā)生損傷，但最易損部位包括“進入C6橫突孔處，椎動脈第2節(jié)段，C1橫突孔至入顱前的一段”。一般認為，雙側(cè)椎動脈供應(yīng)全腦10%的血液，一側(cè)椎動脈損傷后由于對側(cè)椎動脈以及頸動脈的代償作用，不會出現(xiàn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙，例如本例患者，主要表現(xiàn)為失血性休克癥狀。但椎動脈發(fā)育在解剖學上存在個體差異，約15%的人單側(cè)椎動脈存在著發(fā)育不良，這對患者傷后臨床表現(xiàn)及救治策略方法有一定影響；如一側(cè)椎動脈損傷，對側(cè)椎動脈發(fā)育畸形，則可能出現(xiàn)腦缺血癥狀，引起部分神經(jīng)功能障礙，如意識障礙及惡心、嘔吐、眩暈、復視、眼球震顫、口吃、吞咽困難等。若累及小腦后下動脈致其缺血則可導致外側(cè)小腦梗塞從而出現(xiàn)Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為顱神經(jīng)(Ⅴ、Ⅸ 、Ⅹ、Ⅺ)功能障礙、Horner綜合征、共濟失調(diào)、辨距障礙、對側(cè)痛溫覺消失[1,2]。

椎動脈創(chuàng)傷按受傷原因可分為銳性損傷和鈍性損傷，也可分為開放性和閉合性，也可按受傷結(jié)果分為出血性和缺血性，可表現(xiàn)為血管破裂橫斷、假性動脈瘤、動靜脈瘺、夾層動脈瘤、皮下血腫、狹窄、閉塞等。銳性椎動脈損傷較鈍性更常見，出血甚至失血性休克是銳性椎動脈損傷最常見的表現(xiàn)，也是導致患者死亡的主要原因。若同時存在一側(cè)椎動脈損傷而對側(cè)椎動脈發(fā)育不良，則可造成椎-基底動脈缺血，造成更嚴重后果。同時，椎動脈損傷常常合并臂叢神經(jīng)損傷，部分復合外傷病人也可合并顱腦損傷、頸椎骨折、脫位等，需要接診醫(yī)師仔細診查，避免因其他合并傷癥狀體征而忽略椎動脈損傷表現(xiàn)，進而延誤了病情。

圖1 患者全腦血管造影影像學表現(xiàn)

圖2 栓塞后頸椎CT重建

早期及時發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)患者實際情況予以個體化綜合治療，這是減少致死殘率、提高患者預后的最有效途徑。如發(fā)現(xiàn)開放性頸部C1～C6水平的損傷，尤其合并頸椎骨折，大量鮮血自骨縫滲出，應(yīng)考慮椎動脈破裂可能，這時須盡快完善頭頸部CTA及頸椎重建，明確頸部血管及椎體損傷情況，條件允許情況下可行DSA檢查，不僅可以明確損傷位置及類型，還可以除外其他血管源性疾病，如血管畸形等，有利于指導進一步手術(shù)方案的制定，仍是診斷椎動脈損傷的黃金標準[3]；同時，若發(fā)現(xiàn)血管損傷或異常，還可以直接進行血管內(nèi)介入治療，大大縮短發(fā)病到治療時間，降低風險。

創(chuàng)傷性椎動脈損傷治療方法主要包括“斷端結(jié)扎、介入栓塞或支架植入、血管重建、抗凝溶栓、臨床觀察”等。除常規(guī)用骨蠟、明膠海綿對受損骨縫骨孔進行填塞止血外[4]，斷端結(jié)扎術(shù)是臨床上最常見治療方法，直接有效，結(jié)扎受損一側(cè)椎動脈近端和遠端后經(jīng)對側(cè)椎動脈及Willis環(huán)代償血供，一般并不引起神經(jīng)功能障礙，但合并健側(cè)血管發(fā)育異常者可能會出現(xiàn)明顯后循環(huán)缺血癥狀，對于這類型患者可考慮血管介入或血管重建治療，對于椎動脈斷端暴露結(jié)扎困難的，常須去除骨質(zhì)，出血量大，操作復雜，且易損傷頸神經(jīng)根，這類患者也建議行介入栓塞治療[5]。

血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用為椎動脈損傷的治療開辟了新的途徑。血管內(nèi)介入治療技術(shù)主要包括經(jīng)皮血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。

從理論上來講，適合血管結(jié)扎的患者均可行經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞治療[3]，但Blickenstaff等[6]認為血管栓塞不適于過大的假性動脈瘤及高流量的動靜脈瘺患者。Heymans等[7]推薦在椎動脈損傷后急診實施血管內(nèi)栓塞技術(shù)，有助于迅速止血，防止失血性休克，減少損傷性疾病的發(fā)生。Yee等[5]認為經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞必須遵循的下列原則：(1)除外基底動脈供血不足及椎動脈發(fā)育異常；(2)栓塞材料放置位置應(yīng)盡量靠近損傷部位的遠近端；(3)可選擇健側(cè)椎動脈反向進入患者椎動脈損傷遠心端方法對高位椎動脈損傷進行栓塞；(4)避免栓塞正常分支血管，尤其是小腦下后動脈。

常用的栓塞材料有球囊、絲線、組織塊、生物膠、明膠海綿、鉑片、微彈簧圈等。球囊栓塞現(xiàn)仍單獨或配合其他方法使用；栓塞前，放置球囊導管阻斷血流以評價對側(cè)椎動脈的代償能力。同期行近心端和遠心端栓塞治療，可脫性球囊可能是理想的栓塞材料。若遠心端栓塞困難，可在栓閉近心端的基礎(chǔ)上采用“跨越技術(shù)”閉塞遠心端，但應(yīng)保持小腦后下動脈以上重要血管的通暢[8]。微彈簧圈能更順利地置入走形彎曲、直徑較小的血管內(nèi)，放置位置也更精確，同時也不易脫落、再通。Simionato等[9]最早使用生物膠行血管內(nèi)介入栓塞治療。Reddy等[10]利用鉑片栓塞治療椎動脈損傷，取得了滿意效果。

血管內(nèi)支架成型是新的血管內(nèi)技術(shù)，所用支架為編織狀、表面多孔、可自行膨脹的金屬網(wǎng)管，置入時須大于受損血管直徑20%，將支架置于損傷部位打開即可。Waldman等[11]有采用涂層支架成功修復雙側(cè)椎動脈受損患者一側(cè)椎動脈1例的報道。Redekop等[12]也有關(guān)于椎動脈銳性損傷成功順利置入多孔支架取得良好效果而無置管并發(fā)癥、假性動脈瘤復發(fā)和再出血等的報道。

血管重建主要適用于健側(cè)椎動脈發(fā)育不良及雙側(cè)椎動脈受損者，包括椎動脈破口縫合、斷端吻合、椎動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、椎動脈移位術(shù)、頸總動脈與椎動脈搭橋、鄰近小血管重建椎動脈術(shù)及靜脈移植重建術(shù)等，單是椎動脈重建手術(shù)難度大，實施比較困難[13]。

抗凝溶栓治療主要針對鈍性椎動脈損傷，尤其適于血管內(nèi)血栓形成、存在腦缺血癥狀的患者可以減少血管內(nèi)栓子延長和復發(fā)，防止進行性腦干缺血，甚至梗死；常用藥物包括拜阿司匹林腸溶片、低分子肝素等；但對于體內(nèi)存在活動性內(nèi)出血或出凝血功能障礙者禁用。

臨床觀察適用于病情穩(wěn)定，無明顯癥狀體征的輕微椎動脈損傷者，如動脈狹窄及閉塞；但對臨床觀察治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測后循環(huán)血流血供情況，若發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈供血不足，應(yīng)予以及時有效治療。

椎動脈損傷的臨床表現(xiàn)復雜多樣，尚無普遍認可的治療指南或者規(guī)范，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況制定個體化治療方案。對于開放性椎動脈損傷，首先應(yīng)進行止血、抗休克，盡早盡快完善頭頸部CTA+頸椎重建等，條件允許者行DSA檢查，明確損傷情況，治療可采取手術(shù)結(jié)扎、介入栓塞等多種方法。對于閉合性損傷，力爭早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少減輕神經(jīng)功能障礙，降低病損致死致殘率，改善患者預后。

對于完全離斷的遠端椎動脈出血，介入導絲導管難以通過斷裂處直接進入遠端血管腔，但可以通過對側(cè)椎動脈反向進入到斷端遠心端進行致密栓塞，也可以在栓閉近心端的基礎(chǔ)上采用“跨越技術(shù)”閉塞遠心端，達到良好的止血效果，避免了被迫去除部分椎骨所帶來的新的血管、神經(jīng)根損傷等風險，值得推薦。

近年來介入治療技術(shù)不斷進步，介入人才隊伍不斷壯大，介入醫(yī)師技術(shù)水平大大提高，介入設(shè)備不斷更新?lián)Q代，新型微導管、栓塞材料、支架材料不斷涌現(xiàn)，這些均促進了血管內(nèi)介入治療在椎動脈損傷中廣泛應(yīng)用，也較以往大大提高了救治的成功率；但是，傳統(tǒng)技術(shù)也有一定的優(yōu)勢，在某些情況下，兩者相結(jié)合可以得到很好的臨床效果。介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)可能是今后的一個重要發(fā)展方向。

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2015-12-15)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.014

300192天津，天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科

常斌鴿，Email：changcheng1968@sina.com

馮振廣,鄭首學,常斌鴿,等.創(chuàng)傷性椎動脈斷裂介入栓塞治療一例并文獻復習[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2 (1)∶54-56.