張 帆綜述，李高峰審校

（1.湖南師范大學第一附屬醫(yī)院整形激光美容外科 湖南 長沙 410005；2.湖南省人民醫(yī)院整形激光美容外科湖南 長沙 410005）

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耳廓再造術的發(fā)展歷程

張 帆1綜述，李高峰2審校

（1.湖南師范大學第一附屬醫(yī)院整形激光美容外科 湖南 長沙 410005；2.湖南省人民醫(yī)院整形激光美容外科湖南 長沙 410005）

［摘要］耳廓再造術可以分為耳廓支架和支架覆蓋物兩個方面，目前應用最多的耳廓支架是自體肋軟骨支架和Medpor，隨著組織工程技術、3D打印技術的出現(xiàn)，如何將這兩種技術應用于制作耳廓支架將會是未來發(fā)展的重點。另一方面，如何使支架覆蓋物回縮更少、組織更薄同時保證血運將是耳廓再造成功的關鍵。

［關鍵詞］耳廓再造術；支架；皮瓣；自體肋軟骨；Medpor

先天性小耳畸形的發(fā)病率約為5.18/10 000［1］，對于小耳畸形患者而言，擁有一個完整的耳廓，不僅能幫助佩戴眼鏡，更能保證其外貌的完整性，減輕內心的自卑感。外耳對于人類追求美更具意義，隨著生活水平的提高，小耳畸形患者及其家屬對耳廓的要求也在不斷升高。小耳畸形的主要治療方法是耳廓再造手術，由于外耳呈現(xiàn)復雜的三維立體結構，細微結構較多，使得耳廓再造術成為整形外科中最復雜、難度最大的手術之一 ?，F(xiàn)代耳廓再造不斷發(fā)展，手術方法不斷演變，但都可以歸結為耳廓支架及支架覆蓋物這兩方面的發(fā)展。下面本文就以上兩方面對耳廓再造手術做一綜述。

1　耳廓支架的發(fā)展

合格的耳廓支架需要良好的三維立體結構，能夠承載耳廓的各個微小結構，并且具有一定的彈性及良好的組織相容性。1870年，Szymanowski首次使用皮瓣翻卷的方法進行耳廓再造，但這種無支架的方法必定無法形成耳廓復雜的形態(tài)。1920年，Gillies將簡單雕刻后的肋軟骨埋入乳突區(qū)皮下進行耳廓再造，這使耳廓再造成為真正意義的整形手術，開創(chuàng)了耳廓支架時代。20世紀50年代，Tanzer［2］開始運用自體肋軟骨進行塊狀雕刻制備耳支架，并通過自己不斷改進最終發(fā)展為穩(wěn)定的四期法，他一般將對側胸廓第6、7肋軟骨及其聯(lián)合部整塊取出經(jīng)過雕刻后制成支架的基座，基座中間高邊緣低，凸起的部分恰好與耳廓的對耳輪重合，再將第8肋軟骨削薄制成耳輪固定于基座，這時耳支架已具備了耳廓的基本結構，再經(jīng)過第四期耳屏與耳甲腔再造，一個三維立體的外耳廓就成形了。Brent［3］在Tanzer的基礎之上，采用自體肋軟骨條狀組合法制成耳廓支架，他也取對側胸廓第6、7、8肋軟骨制成支架的主體，同時用軟骨條加強對耳輪及其上下腳，并且強調在植入耳支架的同時在頭皮內放置一個半月形軟骨塊，以便于第三期顱耳角再造［4］。第四期手術中Brent取對側耳甲腔軟骨及耳后皮膚行耳屏再造，他認為這種方法既縮小了健側顱耳角的高度，同時也使耳屏看起來更加真實。Nagata［5-6］利用第6、7、8、9肋軟骨雕刻拼接耳支架，他的方法已不再強調使用對側肋軟骨，但是要求患者年齡稍大時手術以便獲得足量的肋軟骨。他通常將第7、8肋軟骨及其聯(lián)合部制成基座，第9肋軟骨雕刻成耳輪腳及耳輪復合結構，并根據(jù)耳輪腳與對耳輪之間的生理角度將其固定于基座。第6肋軟骨則用于二期顱耳角再造。他認為這樣成角的結構有利于不同方向軟骨應力的平衡，使結構更穩(wěn)固，形態(tài)更逼真。20世紀80年代，我國學者莊洪興［7］開始嘗試用一次成形的方法制作耳廓支架，他在一期手術中便將一塊新月型的軟骨塊填充在基座下方，這不僅簡化了手術步驟，而且使做出來的支架更為立體。自體肋軟骨因其良好的組織相容性、可雕塑性、經(jīng)濟性，成為現(xiàn)階段最可靠、運用最廣泛的耳廓支架材料。但是，切取自體肋軟骨并發(fā)癥較多，雕刻軟骨支架對術者的手術技巧要求較高，這就極大的限制了自體材料的發(fā)展。人們開始嘗試和探索異體材料，如異體軟骨［8］、硅橡膠［9］等，但最終因為較高的吸收及外露率，目前已基本不再使用。高密度多孔聚乙烯（ Medpor）是一種多孔的假體材料，它的孔狀結構有利于新生血管和纖維結締組織長入，抗感染能力較強， Wellisz［10］和Romo［11］等報道應用Medpor作為耳支架材料進行人耳廓再造取得非常滿意的效果，這種材料由于其良好的組織相容性及可塑性一直沿用至今。由于Medpor是根據(jù)西方人的耳廓特點制成，并不完全符合東方人耳廓的要求，主要表現(xiàn)為三角窩偏大、舟狀窩及耳甲腔后壁高度偏小，國內學者將它進行了改良。吳建明等［12］依據(jù)健側耳廓對Medpor耳基架進行適當調整，使三角窩變小、舟狀窩易于顯現(xiàn)，然后將第9肋軟骨固定于耳基架外側，組成復合支架結構，進行耳再造提高了患者的滿意度。另外，在耳屏再造方面，F(xiàn)irmin［13］改進了Brent的雕刻方法，他將耳屏的形狀的軟骨塊固定于支架底部，后期手術時再將軟骨塊轉移至正常位置再造耳屏。在顱耳角成形中，國內汪誠、張如鴻等［14］應用醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復合人工骨材料進行改良顱耳角成形，人工骨材料不僅增加了顱耳角的穩(wěn)定性，而且減少了肋軟骨的用量，降低了手術風險。由于切取自體肋軟骨增加了患者的痛苦及損傷，術中術后有并發(fā)氣胸及胸廓畸形的風險，所以科學家們一直在尋找一種人工材料部分或全部替代自體肋軟骨。組織工程技術［15-16］的出現(xiàn)為人工制備軟骨支架提供了理論依據(jù)，組織工程技術是一種從少量自體組織中提取種子細胞，經(jīng)過體外擴增后種植到支架材料上，經(jīng)過體外培養(yǎng)形成工程化組織后再植入體內，最終實現(xiàn)修復相關組織缺損并恢復原有功能的技術。康寧等［17］應用小耳畸形患者的殘耳軟骨細胞，綜合藻酸鹽凝膠、生長因子及旋轉培養(yǎng)條件進行再分化誘導，在體外成功構建了正常人大小耳廓形態(tài)的類軟骨組織，下一步還需進行體內實驗證明其穩(wěn)定性。另一方面，隨著3D打印技術［18］逐步應用于耳廓再造術中，耳廓支架將更仿真。3D打印技術未來將與細胞生物學、計算機輔助設計和生物材料學等多個領域相結合，逐步發(fā)展成為一種新型的組織工程技術［19］。Kajsa Markstedt等［20］利用藻酸鹽水凝膠和軟骨細胞為材料成功打印出人耳模型，該模型經(jīng)過一段時間的體外培養(yǎng)，可有較高的存活率，但最終能否植入人體并存活還需進一步研究。

2　支架覆蓋物的發(fā)展

耳廓支架覆蓋的質量是耳廓再造術成功的重要部分。同一種支架用不同的方法覆蓋，會形成截然不同的效果。覆蓋支架的軟組織需滿足兩個基本要求：一是組織薄，二是血運好。目前應用最多的支架覆蓋物主要有：乳突區(qū)皮瓣及其下方的筋膜瓣，或經(jīng)擴張的乳突區(qū)皮瓣，以及顳淺筋膜瓣。被整形外科引為經(jīng)典的耳廓再造術，Tanzer和Brent的分期全耳再造術以及我國宋儒耀［21］等報道的“一期法”全耳再造，均采用蒂在耳前部的耳后皮瓣覆蓋耳支架，而支架后方通常使用耳后筋膜瓣結合皮膚移植覆蓋。1957年，Neumann首先報道運用充氣式皮膚擴張器進行全耳廓再造，但成功率較低，直至1980年，Brent［22］再次應用擴張法進行耳廓再造，擴張器才得以普遍應用。擴張法使得乳突區(qū)無毛發(fā)的皮膚更加充裕，但皮膚擴張后形成的纖維包膜使再造耳廓顯得臃腫。為了避免這一問題， Park［23］提出了筋膜下雙層組織瓣擴張法，他將擴張器置入乳突區(qū)SMAS筋膜下，充分擴張軟組織及皮膚，然后將擴張的筋膜瓣和皮瓣剝離，再在其中植入支架。國內莊洪興等［24］將皮瓣擴張時形成的纖維包膜切除后再植入支架，也獲得了滿意效果。Medpor作為一種人工材料對其上的覆蓋物要求更高。楊松林等［25］運用顳頂筋膜瓣包裹 Medpor行外耳一期成形術，他認為，只要制備的顳頂筋膜瓣寬度達到8～10cm，筋膜瓣蒂部均可同時包含顳淺動脈和耳后動脈，且兩組血管束之間存在較多的小血管吻合，即使在筋膜瓣的遠端，也不會發(fā)生筋膜組織缺血壞死的情況。吳建明等［26］報道了應用顳蒂耳后乳突區(qū)皮瓣包裹Medpor支架行二期全耳再造。張本壽等［27］將預制的顳頂筋膜瓣置于耳后乳突區(qū)筋膜瓣下進行同步擴張，二期手術時使用擴張的筋膜皮瓣覆蓋耳支架，有效避免了支架外露。2010年開始，李高峰等［28］開始嘗試耳后延遲皮瓣自體肋軟骨支架法外耳再造術，取得良好效果，皮瓣延遲術的原理是通過手術將皮瓣作部分剝離，促使皮瓣調整血管方向，增加血供，從而保證皮瓣轉移后更易成活。2011-2013年，Park BY［29］在已行一期耳支架植入的患者耳后埋入擴張器進行乳突區(qū)皮膚擴張，然后利用擴張的皮膚再建顱耳角，從而避免了顱耳角植皮后皮膚顏色不一、瘢痕攣縮等問題。

當然，耳廓支架與支架覆蓋物的發(fā)展是不可分割，相輔相成的。無論哪一方面的突破都能推動耳廓再造術向前發(fā)展。對于自體材料而言，如何用最少的自體組織或異體組織同時結合最新的組織工程技術、3D打印技術制作更加逼真的耳廓支架將會是以后研究的重點；而對于異體材料而言，則需提高其組織相容性及抗感染能力。支架覆蓋物在保證其血運的基礎上，盡量減少瘢痕攣縮及皮膚收縮保持支架良好的形態(tài)仍是耳廓再造術成功的關鍵。

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編輯/張惠娟

The development of microtia reconstruction

ZHANG Fan1，LI Gao-feng2
（1.Department of Plastic and Laser Aesthetic Surgery， The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University， Changsha 410005，Hunan，China； 2. Department of Plastic and Laser Aesthetic Surgery，People's Hospital of Hunan Province，Changsha 410005，Hunan，China）

Abstract:Microtia reconstruction can be divided into two aspects of stents and stent covering material. Currently the most widely used stents are autologous costal cartilage framework and Medpor. With the emergence of tissue engineering technology and 3D printing technology， how to use these two technologies in production of the ear stent will be the focus of future. On the other hand， how to keep the stent covering less retraction and thinner while ensuring tissue blood will be the key to success.

Key words:microtia reconstruction； stent； stent covering material； autologous costal； Medpor

［中圖分類號］R764.9

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0102-03

基金項目：湖南省科技廳科技計劃項目（2012SK3238）］

［收稿日期］2016-02-20 ［修回日期］2016-04-24